Suprarrenais (adrenais) Flashcards
Suprarrenais são formadas por cortex e medula. Quais são os hormonios produzidos nas respectivas regiões?
- CortexMineralocorticoide (aldosterona)Glicocorticoide (cortisol)Hormonios sexuais ou esteroides androgenicos
- Medula
Catecolaminas (adrenalina, noradrenalina, dopamina)
O cortex é divido em 3 regiões, diferentemente da medula, que é apenas uma. No cortex nos temos a zona glomerulosa a zona fasciculada e a zona reticular.
* Zona glomerulosa - mineralocorticoide
* Zona fasciculada - glicocorticoide
* Zona reticular - hormonios sexuais ou esteroides androgenicos
Quais as principais doenças que vemos acometendo as suprarrenais ?
- insuficiencia adrenal
- Sindrome de cushing
- incidentaloma de adrenal
- hipertensão endócrina
Qual precursor da aldosterona, crtisol e dos esteroides androgenicos ?
Colesterol
Quais as funções do cortisol ?
- Aumenta a glicemia
- Reduz inflamação (anti-inflamatório)
- Regula pressão
- Reduz a formação óssea
- Controla o ciclo sono vigília (níveis mais altos de manhã e mais baixos a noite);
Na redução da formação ossea o excesso de
cortisol entra como causa secundaria de osteopenia e osteoporose.
O cortisol aumenta a glicmia devido a sua ação no aumento da gliconeogenese (glicose hepatica), glicogenolise, proteolise e lipolise.
O cortisol é liberado em quatidades maiores em emergencias.
Qual a função da aldosterona ?
- Controle da pressão
- Controle dos eletrolitos
O controle da pressão manejado pela aldosterona se da pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona.
O controle exercido dos eletrolitos se da mais em sodio e potassio.
Qual a função dos androgenios?
- Precursores para produção de testosterona e estradiol.
50% dos androgenios circulantes nas mulheres (no homem menos - testosterona pe o principal), são precursores com a finalização da produção nas gonadas.
Quais as funções das catecolaminas
Adrenalina e noradrenalina
- Aumento da FC
- Aumento de força de contração
- Aumento no fluxo sanguineo muscular e cerebral
- vasoconstrição
Como se segue a regulação do cortisol ?
- Estressor
- CRH produzido no hipotalamo –> ACTH produzido na hipofise –> cortisol produzido nas adrenais
- Ação do cortisol
- Cortisol inibe os atores que fizeram ele aumentar (feedback negativo)
Estressores neste caso podem ser hipoglicemia, hipotensão, febre, trauma e cirurgia
Ação do cortisol esta relacinada neste caso com aumento de glicemia e regulação da pressão.
O cortisol tem função de aumento a contração do miocardio, aumento do DC e efeito permissivo na ação das catecolaminas (ajuda na ação da adrenalina)
Como se da a regulação da aldosterona (sistema renina-angiotensina-aldosterona)
- estressor
- Produção de renina pelos rins –> conversão do angiotensinogenio no figado em angiotensina I –> conversão em angiotensina II nos pulmões –> liberação de aldosterona pelas adrenais –> ação nos rins
- ação
- Ocorre o feedback negativo na aldosterona
Os estressores seriam a Redução de pressão na arteria renal, aumento da ação beta-adrenergica ou aumento de prostaglandina
A ação neste caso podemos indicar como Aumento do volume extracelular, aumento da pressão da arteria renal, retenção de Na e água e excreção de K
Como classificamos as insuficiencia suprarrenais ?
- Primaria
- Secundaria
- Terciaria
Primaria - doença adrenocortical (a doença esta na glandula)
Secundaria - Ausencia de secreção de ACTH pela hipofise
Terciaria - ausencia de secreção de CRH pelo hipotalamo
Qua a principal causa de insuficiencia suprarrenal primaria ?
Adrenalite autoimune (doença de addison)
- Causas infecciosas - tuberculose, histoplasmose, criptococose e HIV;
- Medicações - cetoconazol, fluconazol, fenitoína;
Quando temos manifestações clinicas ?
As manifestações aparecem se há destruição de aproximadamente 90% das 2 glandulas
Se uma das glandulas é retirada - a outra da conta do trabalho.
Nesta doença temos comprometimentos das 3 camadas do cortex suprarrenal
Qual é um sintomas que so aparece n insuficiencia suprarrenal primaria ?
hiperpigmentação da pele
aumenta estimulação de melanina = ACTH alto.
Qual a principal causa de insuficiencia suprarrenal secundaria e terciaria ?
suspensão abrupta do uso prolongado de CTC
Se uso de doses de prednisona >5mg/dia por mais de 3 semnas - devemos retirar medicamento progressivamente (desmame), e não de uma só vez.
Outras causas também seriam tumores hipofisarioa e apoplexia hipofisaria.
Na apoplexia hipofisaria a hipofise para de funcionar, causando deficiencai não so de cortisol, mas de todos os outros hormonios produzidos pela hipofise. Cefaleia, nausea e vomtios, alterações visuais/nivels de consciencia. Somente sintomas da deficiencai de glicocorticoies.
Quais os principais sinais e sintomas da insuficiencia adrenal cronica ?
- Hiperpigmentação nas cicatrizes, dobras e mucosas (primaria)
- Deficiencia de glicocorticoides
- Deficiencia de mineralocorticoides
- Deficiencia de androgenios adrenais
- Deficiência de glicocorticoides: astenia (cansaço), mal-estar, anorexia, perda de peso, distúrbios GI, hipotensão
postural, hipoglicemia; - Deficiência de mineralocorticoides: avidez por sal (vontade de comer coisas mais salgados), hipovolemia,
hipotensão, hiponatremia, hipercalemia, acidose metabólica leve; - Deficiência de androgênios adrenais: redução da libido e da pilificação axilar e pubiana (só em mulheres).
Principais sinais e sintomas da insuficiencia adrenal aguda ?
- Sinais: hipotensão/ choque (> 90%), desidratação, cianose/palidez, febre (66%), confusão mental/ torpor, coma.
- Sintomas: dor abdominal, de flanco ou torácica (86%), náuseas, vômitos, anorexia (47%), dor abdominal,
simulando abdome agudo (22%), fraqueza, apatia, confusão e desorientação (42%).
Alterações laboratoriais: hiponatremia, hipercalemia, hipoglicemia (rara em adultos, comum em crianças), uremia, linfocitose, eosinofilia.
Como é feito o diagnostico de insuficiencia suprarrenal?
- Coletar exames e incluir dosagens hormonais (cortisol e ACTH) – diferenciar entre 1aria e 2aria;
- Volume, correção de distúrbios eletrolíticos e hipoglicemia;
- Tratar a infecção ou outros fatores precipitantes;
- Hidrocortisona (melhora muito rápido):
o 100mg de ataque e 50mg a cada 4-6 horas por 24 horas e redução gradual nas próximas 72 horas;
o Quando dieta VO trocar para prednisona VO e associar fludrocortisona 0,1mg se necessário.
Como é feito tratamenot de insuficiencia suprarrenal cronica ?
Doença cronica:
* Hidrocortisona
* Prednisona
* FLudrocortisona
- Hidrocortisona 15-25 mg/dia 3x/dia VO (manipulada, melhor cenário);
- Prednisona 5-7,5 mg/dia 1-2x/dia VO (mais usado na prática e mais fácil);
- Fludrocortisona 0,05-0,2mg/dia VO (mineralocorticoide).
Objetivo
* Manter o paciente assintomatico, com peso, pressão arterial e eletrolitos normais
* Cartão ou bracelete de identificação –> crise adrenal em caso de emergencia: administrar hidrocortisona
* Duplicação da dose de glicocorticoide durante periodo de estresse
O que causa a sindrome de cushing?
Exposição cronica a excesso de glicocorticoides (ao contario da insuficiencia adrenal)
(ao contario da insuficiencia adrenal)
Pode ser exogena (ex. uso de CTC continuo; mais comum) ou endogena (ex; hiperprodução)
Ampla variação na forma de apresentação, cubclinica, clinica, apresentação rapica, (tumores hipersecretores mais agressivos) ou gradual).
100 anos após a descoberta em muitos casos de diagnosticos e tto ainda é um desafio.
Quai seriam as etiologias de sindrome de cushing endogenas ?
- ACTH dependente (70-80%) - hipofise (mais comum)
- ACTH independente (20-0%) - adrenal
- ACTH dependente (70-80%) – hipófise (mais comum):
− Doença de Cushing (65-70%) = Sd de Cushing causado por um adenoma na hipófise;
− Sd do ACTH ectópico: 5-10%;
− Sd do CRH ectópico: < 1%;
− Carcinoma corticotrófico: < 1%; - ACTH independente (20-30%) - adrenal:
− Adenoma adrenal - 15-20%;
− Carcinoma adrenal - 5-6% (sintomas rápidos).
Qual é o quadro clinico de um paciente com sindrome de cushing?
- Estrias violaceas (2 cm em abdome)
- fascies de lua cheia
- glaucoma
- fraqueza muscular
- aumento de gordura visceral
- redução da massa muscular
- hiperglicemia
- em criança ganho de peso com redução do crescimento
- pele mais fina (equimose mais facil)
- HAS
- Atrofia muscular (fraqueza muscular = perguntar se consegue pentear cabelo e subir escada);
- Amenorreia e hipogonadismo - reduz LH e FSH, reduz TSH e GH;
- > 70% manifestam sintomas psiquiátricos, de ansiedade a psicose franca, podendo ser a manifestação inicial;
- Equimoses, miopatia proximal e estrias são úteis para diferenciar os estados de SC e pseudo-Cushing (excesso
de cortisol como resultado da obesidade); - Hipercoagulabilidade e risco aumentado de tromboembolismo por aumento nos níveis de fator de von
Willebrand e fator VIII; - Quando secundário a neoplasias podem predominar os sintomas da malignidade associados a hipertensão,
fraqueza muscular, hipocalemia e hiperpigmentação.
Avaliação do hipercortisolismo (sindrome de cushing)
- Screening é recomendado se sinal clinico sugestivo
- Excluir uso exogeno (principalmente VO)
- Excluir uso exógeno (principalmente VO)– Dexametasona, Hidrocortisona, progestágeno em altas doses e uso
de antirretrovirais.
Quais os sinais clinicos sugestivos de sindrome de cushing (hipercortisolismo) ?
- HAS em adultos jovens ou hipertensão resistente - Sd de Cushing é uma das causas de HAS secundária;
- Redução da velocidade de crescimento e aumento de peso em crianças;
- Incidentaloma de adrenal;
- Fraqueza muscular proximal;
- Estrias violáceas;
Quais são os exames complementares feitos para hipercortisolismo ?
2/3 alterados fecham o diagnostico
- Triagem com supressão com dexametasona
- Cortisol salivar da meia noite
- Cortisol livre urinario de 24 horas
- Triagem com supressão com dexametasona 1mg (melhor exame para triagem):
− Administrar 1mg de dexametasona a noite e coletar o cortisol basal de manhã (OBS: cortisol basal não serve
para diagnostico de Cushing, mas sim o cortisol pós dexametasona);
− Cortisol pós dexametasona < 1,8 mcg/dL não é Cushing / > 5 mcg/dL seguir investigação;
− Falsos positivos situações de hipercortisolemia sem Cushing. Ex: obesidade, uso de ACHO, DRC (CICr <60);
− Para diferenciar de obesidade teste com 2 mg de dexametasona (tentar diminuir o falso positivo). - Cortisol salivar da meia noite: cortisol acima de 2x LSN – perda do ciclo circadiano (Cushing);
- Cortisol livre urinário de 24 horas: > 3-4x LSN, não influenciado pelos níveis de CBG;
Como é feita avaliação de etiologia na sindrome de cushing ?
Dosagem de ACTH:
* Pelo menos duas dosagens;
* Degradação rápida em temperatura ambiente;
* < 5pg/mL-ACTH independente = TC de suprarrenais (busca de nódulo na adrenal);
* > 15 pg/mL - ACTH dependente = RM de sela túrcica (busca de nódulo na hipófise) e excluir estado de
pseudo-Cushing: Liddle 2 (cortisol pós-dexametasona de 2mg) + CRH ou DDAVP (testes de estímulo).
Qual o tto para sindrome de cushing ? Por causas adrenais (ACTH independente)
- Adrenalectomia unilateral minimamente invasiva
- cirurgia aberta se suspeita de carcinoma
- adrenalectomia bilateral (causas raras)
Qual o tto para doença de cushing (ACTH dependente-hipofise) ?
- Ressecção transesfenoidal seletiva (TSS), por acesso nasal: taxa de recorrencia até 34%
- Indicações de terapia medicamentosa: complicações agudas, pré-cirurgia ou cirurgia sem cura, pós-radioterapia, tumor inoperavel, tumor oculto. Medicações: pasireotide, cabergolina, cetoconazol.
Qual a definição de um incidentaloma adrenal ?
Massa adrenal detectadaem imagem não realizada por suspeita de doença adrenal
Avaliações dx adicionais so devem ser consideradas em lesões > 1 cm ou se sinais e sintomas presentes
Prevalencia em torno de 2-3% e aumenta com a idade
Paciente pode ter sindrome de cushing cubclinica ou secreção autonoma de cortisol
Diante de um incidentalomma adrenal, avaliar (clinica + laboratorial): potencial maligno ? Funcionante?
Como avaliamos o risco de malignidade em um incidentaloma adrenal ?
Tc sem constrante e avaliação da imagem, se consistente com benignidade e menor de 4 cm
Se se enquadrar nestes parametros não tem indicação de outros exames de imagem.
Imagem indeterminada e rastreamento hormonal negativo:
* avaliação de equipe multidisciplinar
* exame de imagem complementar imediato (contraste ou RM) ou após 6-12 meses ou cirurgia
* Biopsia apenas em casos de neoplasia extra-adrenal (pode ser metastase)
Quais são as caracteristicas de benignidade em um incidentaloma ?
TC sem contraste - densidade baixa (densidade < ou = 10 unidades hounsfield)
TC com contraste - washout absoluto (>60%) ou washout relativo (>40%)
PET-CT = ausencia de captação
- Washout = velocidade que o tumor lava o constraste
Em um incidentaloma fazemos avaliação hormonal.. Como se segue essa avaliação ?
- teste de dexametasona (excesso de cortisol)
- Feocromocitoma
- Aldosteronismo primario (se HAS ou hipocalemia)
- Suspeita de carcinoma adrenal
- Excesso de cortisol: teste de dexametasona 1 mg overnight: < 1,8 mcg/dL - exclusão de secreção autônoma de
cortisl/ > 5 mcg/dL - secreção autônoma de cortisol; - Feocromocitoma (se atenuação >10UH – densidade > 10): metanefrinas livres plasmáticas ou metanefrinas
urinárias fracionadas; - Aldosteronismo Primário (se HAS ou hipocalemia): razão aldosterona/ renina;
- Suspeita de carcinoma adrenal: dosar hormônios sexuais e precursores hormonais (DHEA-S, androstenediona,
17OHP, testosterona, estradiol) -> carcinoma produz androgênio, sendo DHEA-S o principal marcador.
Quais são as indicações cirurgicas em um inidentaloma adrenal ?
- funcionante
- maligno
- se excesso hormonal clinicamente signifitcativo ou imagem sugestiva de malignidade
- Preparo pré-operatorio com glicocorticoides de todos os pacientes com cortisol alterado no teste de supressão (evitar insuficiencia adrenal)
4 pontos que resumem a conduta quanto a um incidentaloma adrenal
- Lesão benigna e funcionante: sem investigação adicional + acompanhamento;
- Adenoma secretor de cortisol: avaliação adicional;
- Excesso hormonal ou tumor maligno: cirurgia;
- Massa indeterminada: investigação cirúrgica ou seguimento.
Como é feito o seguimento de um paciente não cirurgico no caso de incidentaloma adrenal ?
- Não é recomendado repetir o exame de imagem se massa < 4 cm e benigna
- Imagem indeterminadaRepetir TC sem contraste ou RNM em 6-12 meses para excluir crescimento;Crescimento não significativo repetir em 6-12 meses;Repetir avaliação hormonal apenas se novo achado clínico.
Quais as principais causas de hiperaldosteronismo primario ?
- Adenoma produtor de aldosterona
- Hiperplasia adrenal bilateral
O quadro clinico geralmente é caracterizado por HAS, hipocalemia (achado inconsistente) alcalose metabolica.
Como é feito o rastreamento de hiperaldosteronismo primario ?
- PA > 150/100 em 3 aferições em dias diferentes, resistente a 3 anti-hipertensivos, incluindo um diurético
(hipertensão resistente); - PA < 140/90 com 4 anti-hipertensivos;
- Hipertensão e hipocalemia (espontânea ou diurético-induzida);
- Hipertensão e incidentaloma;
- Hipertensão e SAHOS;
- Hipertensão e HMF para hipertensão de início precoce ou DCV < 40 anos;
- Parentes de primeiro grau de paciente com HP.
Qual o metodo mais confiavel de screenig inicial na triagem para hiperaldosteronismo primario ?
Relação aldosterona/renina (RAR)
- Cuidado com interpretação! Sofre interferencia de varios fatores (antidepressivos, PA, K+…)
- Coleta pela manhâ, pelo menos 2 horas após ter se levantado da cama e 5-15 minutos após ter se sentado.
- Cuidados para coleta; corrigir a hipocalemia, liberar ingesta de sodio (não restringir sal), suspender espironolactona e furosemida por 4 semanas
Como podemos direcionar o diagnostico de Hiperaldosteronismo primário
- HAS e hipocalemia ou HAS de dificil controle = dosar aldosterona e atividade plasmatica de renina:
APR (atividade plasmatica da renina) e CAP (concentração aldosterona plasmatica) altos, CAP/APR < ou = 10
–> avaliar hiperaldosteronismo secundario (hipertensão renovascular, diureticos, tumor secretor de renina e coarctação de aorta) - CAP > 12 e CAP/ARP > 27 –> provavel hiperaldosteronismo primario
- PR e CAP baixos –> avaliar HCSR (hiperplasia congenita da suprarrenal), mineralocorticoides de cushing.
TTO = Espironolactona.
Qual tratamento para Hiperaldosteronismo primário ?
Espironolactona
O que é um Feocromocitoma ?
Tumor produtor de catecolaminas nas adrenais.
Se estiver em outros ligar do sistema simpatico é chamado de paraganglioma.
Quadro clinico independente dos niveis plasmaticos de catecolaminas.
Sindrome hiperadrenergica (muita adrenalina na circulação)
Quais são os sintomas de um Feocromocitoma ?
- HAS mantida
- crises ou paroxismo (crises de palpitação, sudorese, cefaleia)
Outros sintomas podem ser emagrecimento, nauseas e vomitos, palidez, tremor e fadiga.
Quais são as indicações de rastreamento para Feocromocitoma ?
- História de paroxismos (palpitações, cefaleia e sudorese, com ou sem HAS);
- Hx de feocromocitoma ou Sd. genética relacionada;
- Incidentaloma adrenal com densidade alta (> 10);
- HAS grave sem controle com pelo menos 3 classes de medicação (hipertensão resistente);
- HAS em jovens (hipertensão secundária);
- Hipertensão com hipotensão postural;
- Graves elevações da PA durante cirurgia, indução anestésica e outros procedimentos invasivos.
Qual o exame ideal para rastreio de feocromocitoma ?
Metanefrinas plasmaticas livres (NMN+MN)
quais são todos os exame usados para diagnosticos do feocromocitoma
- Catecolaminas plasmaticas (NA + A) - muitos fatores interferem
- catecolaminas urinarias (NA + A)
- Metanefrinas plasmaticas livres (NMN+MN)
- MEtanefrinas urinarias totais ou fracionadas (MNM+MN): totais >1300ug/24h = sugestivo.
- Ácido vanilmandélico urinario (VMA): Não recomendado devido excesso de falso negativos
- Cromogranina serica (CGA) - elevada na presença de tumores neuroendocrinos (CICr>80ml/min)
- Utilizar pelo menos dois testes em duas ocasiões
- Valores acima de 3-4x o valor de referencia estão associados com 100% de probabilidade de tumor
- Metanefrinas plasmaticas - maior sensbilidade (maior chance de ser positiva): solicitr se alta suspeita clinica (triagem)
- Metanefrinas e catecolaminas urinarias - maior especificidade (confirmar o positivo das plasmaticas): menor numero de flsos positivos.
