Complicações agudas de diabetes mellitus Flashcards
Qual a definição de hipoglicemia ?
Todos os episodios que levam a uma diminuição da glicemia para niveis anormlente baixos (com ou sem sintomas) com exposição do paceinte a risco.
HIpoglicemia - GLicose plasmatia menor ou igual a 70 mg/dl
Como classificamos a hipoglicemia ?
- Nivel 1: sintomas + plasmatica menor ou igual a 70 mg/dl
- Nivel 2: glicose plasmatica menor ou igual a 54 mg/dl
- Nivel 3: Requer assistencia de terceiros (normalmente hospital), com alteração do nivel de consceincia
Quais as causas de hipoglicemia relacionadas ao DM ?
- Dieta low carb/ omitir refeições;
- Vômitos;
- Administração errada dos medicamentos e insulina - dose e horários;
- Associação sulfoniluréias e insulinas;
- Aumento de atividade física (não habitual) – consome mais glicose aplicando a mesma dose de insulina;
- Ingesta de álcool;
- Período de doença.
Não relacionadas ao DM: DRC, IC, insuficiencai hepatica, insuficiencia suprarrenal, insuficiencia hipofisaria.
Qual a frequencia de hipoglicemia em pacientes com DM2 e DM1 ?
- DM2:
− 62% têm hipoglicemia geral (algum tipo de hipoglicemia);
− 27% têm hipoglicemia noturna;
− 13% têm hipoglicemia grave – nível 3;
− 11% têm hipoglicemia assintomática.
* DM1:
− Hipoglicemias nível 2: 2x por semana;
− Hipoglicemia nível 3: 1x por ano.
Qual comportamento dos hormonios frente a queda da glicemia ?
- Nível 1 - Glicemia aproximadamente 90:
− Sem diabetes: nível de secreção de insulina cai;
− Com diabetes: já aplicou a insulina. - Nível 2 - Glicose aproximadamente 70:
− Sem diabetes: secreção de glucagon – aumento da produção hepática de glicose;
− Com diabetes: secreção do glucagon é atrasada, diminuída ou inexistente. Quando o paciente tem episódios
de hipoglicemia repetidamente, a resposta dos hormônios contrarreguladores é cada vez pior. - Nível 3 - Glicose aproximadamente 60:
− Sem diabetes: liberação de epinefrina (adrenalina) – sinais de alerta (sudorese, taquicardia, frio);
− Com diabetes: liberação de epinefrina é atrasada, diminuída ou inexistente – paciente não tem mais os
sinais de alerta; - Nível 4 - Glicose aproximadamente 50:
− Sem diabetes: liberação de cortisol;
− Com diabetes: liberação de cortisol é atrasada, diminuída ou inexistente.
O paciente com DM1 ou DM2 em uso de insulina tem esses sistemas contrarreguladores falhos - cai direto nos sintomas neurologicopenicos (estado de alteração do nivel de consciencia), sem apresentar os sinais de alerta.
Quais as consequencia da hipoglicemia ?
- Pode estar relacionada a resposta ao estresse ou resposta infamatória;
- Pode causar: confusão, coma, memória prejudicada, perda da consciência, impacto no coração, diminuição na
coagulação sanguínea, risco de morte; - Risco CV: alteração na coagulação sanguínea e alteração no ritmo cardíaco – arritmias cardíacas;
- Apresenta grande impacto psicológico, social e econômico;
- O paciente pode deixar de aplicar insulina corretamente por medo de hipoglicemia.
Mais especificamente no risco CV. Qual a diferença entre hipoglicemia diurna e noturna ?
- Hipoglicemia noturna : mais arritimias
- Hipoglicemia diurna: aumento do risco de batimentos ventriculares prematuros
Desfechos relacionados a hipoglicemia repetidas
- Mortalidade CV: 2x maior nos pacientes que apresentam hipoglicemia do que naqueles que não apresentam;
- Morte geral: 2x;
- Complicações macrovasculares: 1,8x;
- Quedas e fraturas: 1,78x;
- Complicações microvasculares: 1,77x;
- Demência: 1,5x.
Como fazemos a prevenção de hipoglicemia nos pacientes com DM ?
- Prevenção = educação;
- Educação do paciente = empoderamento;
- Monitorização é esssencial -> Glicemias capilares frequentes/Libre/ Bomba de insulina (DM1) /Sensores;
- Se possível tratamentos que causem pouca hipoglicemias;
- Insulinas são diferentes uma das outras Glargina 300 e Degludeca causam menos hipoglicemia;
- Individualizar o tratamento e as metas glicêmicas.
Como é feito o tto de hipoglicemia ?
- Hipoglicemias nível 1 e nível 2: consumo oral de carboidratos de absorção rápida
- HIpoglicemia nivels 3 (nivels de consciencia rebaixado)
- Hipoglicemias nível 1 e nível 2: consumo oral de carboidratos de absorção rápida → 15 gramas de carboidrato
(CHO) em 15 minutos:
− 1 copo de 150ml de refrigerante comum;
− 1 como de 150ml de suco de laranja natural;
− 1 colher de sopa de açúcar diluido em 1 copo de 150ml de agua;
− 1 colher de sopa de mel;
− 3-4 balas macias. - Hipoglicemias nível 3 (nivel de consciencia rebaixado):
− Glicose endovenosa ou glucagon (deve ser reconstituido, precisa ficar em geladeira, aplicado SC).
− Se impossibilidade de acesso venoso – colocar mel na gengiva (não dar liquidos – pode broncoaspirar).
Pontos importantes a se considerar na hipoglicemia .
- o controle glicemico intensivo inciado desde o inicio da doença diminui mortalidade
- individuaizar o tto dos paceintes que são tratados com insulina e secretagogos de insulina (sulfaniureias) –> essas duas medicações são as maiores causadoras de hipoglicemia e paciente com DM
Qual é a principal causa de morte em crianças e adultos jovens com DM 1 ?
Cetoacidose diabetica
Ocorre por deficiencia relativa (raro) ou absoluta de insulina
Pode também acontecer em DM 2 e gestantes (raro)
Qual a fisiopatologia da cetoacidose diabetica ?
Deficiencia de insulina aumenta a atividade da lipase hormonio sensivel –> quebra os TG, aumentando a concentração de ácidos graxos livres no nosso organismo (aumenta lipolise).
Os acidos graos livres vão até o figado e geram: aumento de gliogenolise, aumento de gliconeogense e formaçao de corpos cetonicos (acetonas e beta-hidroxibutirato) –> hiperglicemia e cetoacidose.
Além disso, ocorre ativação dos hormonios contrarreguladores, tendo como fatores precipitantes :
* redução excessiva de insulina (>50%)
* Omissão de aplicação + dietas low carb
* Excesso de consumo de alcool
* Eventos agudos
* Infecção
* Alguns relatos de pacientes com DM2 que depis foram diagnosticados com DM autoimune
Quais são fatores precipitantes da cetoacidose diabetica ?
- não aderencia ao tratamento (principal causa)
- Abrir o diagnostico de DM1
- infecção (pulmonar, urinario)
A mortalidade na cetoacidose esta relacionada a …
Edema cerebral
Quais os sinais e sintomas cetoacidose diabetica ?
- nauseas e vomitos
- dor abdominal difusa
- poliuria
- polidipsia
- perda de peso
- desidratação
- fraqueza
- fadiga
- taquicardia
- taquipneia
- respiração de kussmaul
- letargia e coma
A respiração de kussmaul é caracterizada por uma inspiração profunda seguida de uma pausa, e esta seguida de uma expiração subita seguida por outra pausa.
indicação do tratamento com bicarbonato quando pH <6,9 para diminuir edema cerebral (se usar com pH acima disso pode piorar o edema ainda mais).
Quais os pontos que compoem uma cetoacidose diabetica classica ?
- Hiperglicemia > 250 mg/dl
- Acidose metabolica (ph<7.3, bicarbonato sérico menor que 15 mEq/L e ânion gap > 10-12 mEq/L)
- Aumento da concentração de corpos cetônicos (cetoanemia > 3mmol/l ou cetonúria > 2++).
- Pode ser dividida em 3 niveis: leve, moderada e grave, cosiderando os valores supracitados (quanto mais grave –
pior os valores e pior o nivel de consciencia).
Qual a principal caracteristica da cetoacidose euglicemica ?
- Desafio diagnostico pela glicemia noraml ou moderadamente elevada.
- Relacionado ao ISGLT2
Ausencia de hiperglicemia severa pode adiar o diagnostico e o tratamenot resultando consequencias graves.
- Depois que os ISGLT2 começaram a ser comercializados em 2014, em 2015, o FDA soltou alertas que pacientes com DM2 estavam tendo cetoacidos euglicemica.
- Taxa de cetoacidose em 180 dias após o início do iSGLT2 é o dobro do que o início de um inibidor de DPP;
- Explicação: como o iSGLT2 causa glicosúria, faz com que a glicemia fique mais baixa. Além disso, tem efeito direto sob a célula alfa pancreática, fazendo liberação do glugacon. O glucagon ativa a lipase hormonio sensível – lipólise – cetogênese.
- O uso de iSGLT2 cursa com diminuição da glicemia, o que leva ao paciente diminuir os niveis de insulina aplicados. Essa redução também é responsável por aumentar a atividade da lipase hormonio sensível.
Quais os criterios diagnosticos para cetoacidose euglicemica ?
- Glicemia < 200mg/dl
- pH arterial <7,3
- Ânion GAP > 10-12 mEq/L
- Cetoanemia > 1,6 mmol/L (caso disponivel)
Como fazemos o manejo na reposição de potassio na cetoacidose ?
- Se K menor ou igual a 3,3mEq/L: não administrar insulina. Checar K a cada 1h
- Se k maior ou = a 5,3 mEq/L: não administrar K, iniciar insulina e monitorar K a cada 2h
- Se K entre 2,3-5,2 mEq/L: Fazer KCL a cada 1 L de NaCl. Checar K a cada 2h.
Avaliar função renal (DU > 50ml/h)
Insulina joga K para dentro da cpelula, ou seja, diminui o K, podendo levar a uma PCr. Não iniciamos insulina antes de dosar K.
- No primeiro caso fazemos 20-30mEq/h KCl 19,1% a cada 1L de NaCl 0,9%
(SF) durante 1h até K maior que 3,3 mEq/L → checar K a cada 1h;
No segundo caso temos uso de insulina e monitoramento.
- No terceiro caso fazemos 20-30mEq/h KCl 19,1% a cada 1L de NaCl 0,9% (SF) para mater K entre 4-
5mEq/L → → checar K a cada 2h;
Quais são estrategias para prevenção de cetoacidose ?
- Avaliar fatores de risco;
- Sempre alerta com sintomas inespecíficos;
- Cetoacidose diabetica pode ocorrer com glicemias normais ou moderadamente elevadas;
- Fitas para cetonas;
- O que fazer quando houver cetonemia;
- Educação do paciente.
Como ocorre o estado hiperosmolar hiperglicemico/não cetonico (coma hiperosmolar não cetotico ?
Ocorre quando a insulina endogena é insuficiente para prevenir a hiperglicemia porem ainda existem insulina suficiente para prevenir a cetoacidose.
Normalmente ocorre em DM2, idosos (acima de 65 anos), que apresentam uma certa reserva de insulina (não ocorre ativação da lipase hormonio sensivel - não ocorre a produção de corpos cetonicos). Nesse caso, a glicemia é muito mais elevada que na cetoacidose diabetica (niveis de 600 para cima).
Causas de estado hiperosmolar hiperglicemico/não cetotico ?
- Infecção (mais comum, normalmente pulmonares)
- Doenças agudas ou cronicas
- Excesso alimentar
- Stress
- Omissão de aplicação de insulina ou doses não ajustadas (muito baixas)
Quais são os sintomas do estado hiperosmolar hiperglicemico/não cetotico ?
- Alteração do nivel de consciencia (letargia a coma)
- Deficits neurologicos
- Desidratação grave - poliuria intensa
qual tratamento para estado hiperosmolar hiperglicemico/não cetotico ?
Hidratação + insulina
Pontos importantes para cetoacidose?
- Emergencia medica e necessita de tto hospitalar
- cetoacidose euglicemica é um desafio diagnostico e pode levar a serias complicações ate a morte
- Com inicio de SGLT-2 a incidencia de cetoacidose euglicemica aumntou mas ainda pe incomum
