Complicações agudas de diabetes mellitus

Question 1

Qual a definição de hipoglicemia ?

Answer 1

Todos os episodios que levam a uma diminuição da glicemia para niveis anormlente baixos (com ou sem sintomas) com exposição do paceinte a risco.

HIpoglicemia - GLicose plasmatia menor ou igual a 70 mg/dl

Question 2

Como classificamos a hipoglicemia ?

Answer 2

• Nivel 1: sintomas + plasmatica menor ou igual a 70 mg/dl
• Nivel 2: glicose plasmatica menor ou igual a 54 mg/dl
• Nivel 3: Requer assistencia de terceiros (normalmente hospital), com alteração do nivel de consceincia

Question 3

Quais as causas de hipoglicemia relacionadas ao DM ?

Answer 3

• Dieta low carb/ omitir refeições;
• Vômitos;
• Administração errada dos medicamentos e insulina - dose e horários;
• Associação sulfoniluréias e insulinas;
• Aumento de atividade física (não habitual) – consome mais glicose aplicando a mesma dose de insulina;
• Ingesta de álcool;
• Período de doença.

Não relacionadas ao DM: DRC, IC, insuficiencai hepatica, insuficiencia suprarrenal, insuficiencia hipofisaria.

Question 4

Qual a frequencia de hipoglicemia em pacientes com DM2 e DM1 ?

Answer 4

• DM2:
  − 62% têm hipoglicemia geral (algum tipo de hipoglicemia);
  − 27% têm hipoglicemia noturna;
  − 13% têm hipoglicemia grave – nível 3;
  − 11% têm hipoglicemia assintomática.

* DM1:
− Hipoglicemias nível 2: 2x por semana;
− Hipoglicemia nível 3: 1x por ano.

Question 5

Qual comportamento dos hormonios frente a queda da glicemia ?

Answer 5

• Nível 1 - Glicemia aproximadamente 90:
  − Sem diabetes: nível de secreção de insulina cai;
  − Com diabetes: já aplicou a insulina.
• Nível 2 - Glicose aproximadamente 70:
  − Sem diabetes: secreção de glucagon – aumento da produção hepática de glicose;
  − Com diabetes: secreção do glucagon é atrasada, diminuída ou inexistente. Quando o paciente tem episódios
  de hipoglicemia repetidamente, a resposta dos hormônios contrarreguladores é cada vez pior.
• Nível 3 - Glicose aproximadamente 60:
  − Sem diabetes: liberação de epinefrina (adrenalina) – sinais de alerta (sudorese, taquicardia, frio);
  − Com diabetes: liberação de epinefrina é atrasada, diminuída ou inexistente – paciente não tem mais os
  sinais de alerta;
• Nível 4 - Glicose aproximadamente 50:
  − Sem diabetes: liberação de cortisol;
  − Com diabetes: liberação de cortisol é atrasada, diminuída ou inexistente.

O paciente com DM1 ou DM2 em uso de insulina tem esses sistemas contrarreguladores falhos - cai direto nos sintomas neurologicopenicos (estado de alteração do nivel de consciencia), sem apresentar os sinais de alerta.

Question 6

Quais as consequencia da hipoglicemia ?

Answer 6

• Pode estar relacionada a resposta ao estresse ou resposta infamatória;
• Pode causar: confusão, coma, memória prejudicada, perda da consciência, impacto no coração, diminuição na
  coagulação sanguínea, risco de morte;
• Risco CV: alteração na coagulação sanguínea e alteração no ritmo cardíaco – arritmias cardíacas;
• Apresenta grande impacto psicológico, social e econômico;
• O paciente pode deixar de aplicar insulina corretamente por medo de hipoglicemia.

Question 7

Mais especificamente no risco CV. Qual a diferença entre hipoglicemia diurna e noturna ?

Answer 7

• Hipoglicemia noturna : mais arritimias
• Hipoglicemia diurna: aumento do risco de batimentos ventriculares prematuros

Question 8

Desfechos relacionados a hipoglicemia repetidas

Answer 8

• Mortalidade CV: 2x maior nos pacientes que apresentam hipoglicemia do que naqueles que não apresentam;
• Morte geral: 2x;
• Complicações macrovasculares: 1,8x;
• Quedas e fraturas: 1,78x;
• Complicações microvasculares: 1,77x;
• Demência: 1,5x.

Question 9

Como fazemos a prevenção de hipoglicemia nos pacientes com DM ?

Answer 9

• Prevenção = educação;
• Educação do paciente = empoderamento;
• Monitorização é esssencial -> Glicemias capilares frequentes/Libre/ Bomba de insulina (DM1) /Sensores;
• Se possível tratamentos que causem pouca hipoglicemias;
• Insulinas são diferentes uma das outras Glargina 300 e Degludeca causam menos hipoglicemia;
• Individualizar o tratamento e as metas glicêmicas.

Question 10

Como é feito o tto de hipoglicemia ?

Answer 10

• Hipoglicemias nível 1 e nível 2: consumo oral de carboidratos de absorção rápida
• HIpoglicemia nivels 3 (nivels de consciencia rebaixado)

• Hipoglicemias nível 1 e nível 2: consumo oral de carboidratos de absorção rápida → 15 gramas de carboidrato
  (CHO) em 15 minutos:
  − 1 copo de 150ml de refrigerante comum;
  − 1 como de 150ml de suco de laranja natural;
  − 1 colher de sopa de açúcar diluido em 1 copo de 150ml de agua;
  − 1 colher de sopa de mel;
  − 3-4 balas macias.
• Hipoglicemias nível 3 (nivel de consciencia rebaixado):
  − Glicose endovenosa ou glucagon (deve ser reconstituido, precisa ficar em geladeira, aplicado SC).
  − Se impossibilidade de acesso venoso – colocar mel na gengiva (não dar liquidos – pode broncoaspirar).

Question 11

Pontos importantes a se considerar na hipoglicemia .

Answer 11

• o controle glicemico intensivo inciado desde o inicio da doença diminui mortalidade
• individuaizar o tto dos paceintes que são tratados com insulina e secretagogos de insulina (sulfaniureias) –> essas duas medicações são as maiores causadoras de hipoglicemia e paciente com DM

Question 12

Qual é a principal causa de morte em crianças e adultos jovens com DM 1 ?

Answer 12

Cetoacidose diabetica

Ocorre por deficiencia relativa (raro) ou absoluta de insulina
Pode também acontecer em DM 2 e gestantes (raro)

Question 13

Qual a fisiopatologia da cetoacidose diabetica ?

Answer 13

Deficiencia de insulina aumenta a atividade da lipase hormonio sensivel –> quebra os TG, aumentando a concentração de ácidos graxos livres no nosso organismo (aumenta lipolise).

Os acidos graos livres vão até o figado e geram: aumento de gliogenolise, aumento de gliconeogense e formaçao de corpos cetonicos (acetonas e beta-hidroxibutirato) –> hiperglicemia e cetoacidose.

Além disso, ocorre ativação dos hormonios contrarreguladores, tendo como fatores precipitantes :
* redução excessiva de insulina (>50%)
* Omissão de aplicação + dietas low carb
* Excesso de consumo de alcool
* Eventos agudos
* Infecção
* Alguns relatos de pacientes com DM2 que depis foram diagnosticados com DM autoimune

Question 14

Quais são fatores precipitantes da cetoacidose diabetica ?

Answer 14

• não aderencia ao tratamento (principal causa)
• Abrir o diagnostico de DM1
• infecção (pulmonar, urinario)

Question 15

A mortalidade na cetoacidose esta relacionada a …

Answer 15

Edema cerebral

Question 16

Quais os sinais e sintomas cetoacidose diabetica ?

Answer 16

• nauseas e vomitos
• dor abdominal difusa
• poliuria
• polidipsia
• perda de peso
• desidratação
• fraqueza
• fadiga
• taquicardia
• taquipneia
• respiração de kussmaul
• letargia e coma

A respiração de kussmaul é caracterizada por uma inspiração profunda seguida de uma pausa, e esta seguida de uma expiração subita seguida por outra pausa.

indicação do tratamento com bicarbonato quando pH <6,9 para diminuir edema cerebral (se usar com pH acima disso pode piorar o edema ainda mais).

Question 17

Quais os pontos que compoem uma cetoacidose diabetica classica ?

Answer 17

• Hiperglicemia > 250 mg/dl
• Acidose metabolica (ph<7.3, bicarbonato sérico menor que 15 mEq/L e ânion gap > 10-12 mEq/L)
• • Aumento da concentração de corpos cetônicos (cetoanemia > 3mmol/l ou cetonúria > 2++).
• Pode ser dividida em 3 niveis: leve, moderada e grave, cosiderando os valores supracitados (quanto mais grave –
  pior os valores e pior o nivel de consciencia).

Question 18

Qual a principal caracteristica da cetoacidose euglicemica ?

Answer 18

• Desafio diagnostico pela glicemia noraml ou moderadamente elevada.
• Relacionado ao ISGLT2

Ausencia de hiperglicemia severa pode adiar o diagnostico e o tratamenot resultando consequencias graves.

• Depois que os ISGLT2 começaram a ser comercializados em 2014, em 2015, o FDA soltou alertas que pacientes com DM2 estavam tendo cetoacidos euglicemica.
• Taxa de cetoacidose em 180 dias após o início do iSGLT2 é o dobro do que o início de um inibidor de DPP;
• Explicação: como o iSGLT2 causa glicosúria, faz com que a glicemia fique mais baixa. Além disso, tem efeito direto sob a célula alfa pancreática, fazendo liberação do glugacon. O glucagon ativa a lipase hormonio sensível – lipólise – cetogênese.
• O uso de iSGLT2 cursa com diminuição da glicemia, o que leva ao paciente diminuir os niveis de insulina aplicados. Essa redução também é responsável por aumentar a atividade da lipase hormonio sensível.

Question 19

Quais os criterios diagnosticos para cetoacidose euglicemica ?

Answer 19

• Glicemia < 200mg/dl
• pH arterial <7,3
• Ânion GAP > 10-12 mEq/L
• Cetoanemia > 1,6 mmol/L (caso disponivel)

Question 20

Como fazemos o manejo na reposição de potassio na cetoacidose ?

Answer 20

• Se K menor ou igual a 3,3mEq/L: não administrar insulina. Checar K a cada 1h
• Se k maior ou = a 5,3 mEq/L: não administrar K, iniciar insulina e monitorar K a cada 2h
• Se K entre 2,3-5,2 mEq/L: Fazer KCL a cada 1 L de NaCl. Checar K a cada 2h.

Avaliar função renal (DU > 50ml/h)
Insulina joga K para dentro da cpelula, ou seja, diminui o K, podendo levar a uma PCr. Não iniciamos insulina antes de dosar K.

• No primeiro caso fazemos 20-30mEq/h KCl 19,1% a cada 1L de NaCl 0,9%
  (SF) durante 1h até K maior que 3,3 mEq/L → checar K a cada 1h;

No segundo caso temos uso de insulina e monitoramento.

• No terceiro caso fazemos 20-30mEq/h KCl 19,1% a cada 1L de NaCl 0,9% (SF) para mater K entre 4-
  5mEq/L → → checar K a cada 2h;

Question 21

Quais são estrategias para prevenção de cetoacidose ?

Answer 21

• Avaliar fatores de risco;
• Sempre alerta com sintomas inespecíficos;
• Cetoacidose diabetica pode ocorrer com glicemias normais ou moderadamente elevadas;
• Fitas para cetonas;
• O que fazer quando houver cetonemia;
• Educação do paciente.

Question 22

Como ocorre o estado hiperosmolar hiperglicemico/não cetonico (coma hiperosmolar não cetotico ?

Answer 22

Ocorre quando a insulina endogena é insuficiente para prevenir a hiperglicemia porem ainda existem insulina suficiente para prevenir a cetoacidose.

Normalmente ocorre em DM2, idosos (acima de 65 anos), que apresentam uma certa reserva de insulina (não ocorre ativação da lipase hormonio sensivel - não ocorre a produção de corpos cetonicos). Nesse caso, a glicemia é muito mais elevada que na cetoacidose diabetica (niveis de 600 para cima).

Question 23

Causas de estado hiperosmolar hiperglicemico/não cetotico ?

Answer 23

• Infecção (mais comum, normalmente pulmonares)
• Doenças agudas ou cronicas
• Excesso alimentar
• Stress
• Omissão de aplicação de insulina ou doses não ajustadas (muito baixas)

Question 24

Quais são os sintomas do estado hiperosmolar hiperglicemico/não cetotico ?

Answer 24

• Alteração do nivel de consciencia (letargia a coma)
• Deficits neurologicos
• Desidratação grave - poliuria intensa

Question 25

qual tratamento para estado hiperosmolar hiperglicemico/não cetotico ?

Answer 25

Hidratação + insulina

Question 26

Pontos importantes para cetoacidose?

Answer 26

• Emergencia medica e necessita de tto hospitalar
• cetoacidose euglicemica é um desafio diagnostico e pode levar a serias complicações ate a morte
• Com inicio de SGLT-2 a incidencia de cetoacidose euglicemica aumntou mas ainda pe incomum