Complicações crônicas de diabetes mellitus Flashcards
Como dividimos as complicações cronicas da DM ?
- Macrovasculares
- Microvasculares
Macrovasculares - DAC, AVC, doença arterial periferica
Microvasculares - retinopatia, neuropatia, nefropatia (hoje chamada de doença renal do diabetes)
Qual o fator que leva a maior risco de complicações microvasculares no DM?
Mal controle glicemico (Hb glicada >7%)
Hiperglicemia é um importante fator para o desenvolvimetno de doença microvascular em pacientes com DM 1 e DM 2.
A hiperglicemia gera alterações em 3 vias.. Quais são elas?
- Via dos poliois
- AGEs (produtos de glicação avançada
- Via do diacilglicerol PKC
- Vias dos poliois –> aumento de citocinas –> retinopatia
- AGEs (produtos de glicação avançada) –> gera fatores de crescimento –> nefropatia
- Via do diacilglicerol PKC –> aumento de mensageiros intracelulares –> neuropatia
Em estados hiperglicemicos a glicose é matabolizada dentro da célula pela enzima …
Aldose redutase
A via da aldose redutase é a via dos poliois.
- As células endoteliais dos capilares não conseguem captar glicose em estados hiperglicêmicos (glicose do meio
extracelular não consegue entrar na célula). Assim, em estados hiperglicêmicos a glicose é metabolizada dentro
da célula pela enzima aldose redutase em sorbitol e com menor frequencia em frutose – tenta gerar energia; - Isso faz com que a NADPH diminua. A NADPH (fosfato de dinucleotideo de nicotinamida e adenina) intracelular é um cofactor para gerar glutationa, um antioxidante que previne o stress oxidativo;
- A depleção de NADPH pela hiperglicemia leva a impossibilidade de gerar glutationa levando a reações de stress oxidativo e morte celular;
- O aumento do sorbitol diminuiu o óxido nítrico - levando a vasoconstrição no tecido neuronal (neuropatia) e até isquemia.
Como são formados os produtos de glicação avançada (AGEs) ?
- AGE’s são formados por reações não enzimáticas com altos níveis de glicose intracelular, devido a defeitos no
metabolismo da glicose, levando a produção de espécies reativas de oxigênio;
- Os efeitos das AGEs acontecem na matriz extracelular, causando alterações no colageno e laminina –> igação cruzada entre polipeptideos e matriz anormal, interrompendo ciclos ceulares normais.
*Ou seja, os AGEs formam uma rede de clágeno e laminina, fazendo com que as células não funcionem
adequadamente (principalmente as células do rim).
Qual a função dos AGEs na doença renal do diabetes ?
Há uma ligação entre as moléculas de colágeno na membrana basal do glomérulo -> diminui a adesão do
endotélio -> deixa o endotélio mais aberto -> entrada de substâncias inadequadas -> aumento da filtração
de fluidos -> doença renal do diabetes = hiperfiltração.
AGEs são metabolizados em pequenos peptideos: Varios peptideos pequenos dentro do glomerulo aumentados pelo aumento da glicemia –> rim fica cada vez mais comprometido e não consegue excretar esses peptideos.
Como funciona a via da proteina Kinase (PKC) ?
A hiperglicemia aumenta uma substância chamada diacilglicerol (DAG). O DAG promove aumento da proteína
quinase (PKC). O aumento da PKC pode causar aumento do stress oxidativo, aumento das espécies reativas de
oxigênio, aumento de fatores de crescimento (VGEF – angiogênese - retinopatia), aumento da permeabilidade
vascular…
Cerca de 1-2 anos de hiperglicemia ja é o suficiente para ativar essas vias.
Qual a causa mais comum de cegueira no brasil ?
Retinopatia diabetica
Diabetes é a causa mais comum de cegueira nos EUA e no BR
Alta correlação com a severidade (controle glicemico) e duração do DM - diabeticos que não controlam a glicemia, em 10 anos, desenvolvem algum tipo de retinopatia.
Qual a principal causa de retinopatia diabetica ?
Hiperglicemia
Porem ainda existem mecanismos fisiopatologicos (geneticos) que não são bem entendidos.
Qual via esta envolvida no desenvolvimento de retinopatia diabetica?
Via da PKC
Fatores de crescimento (induzidos pela via da PKC) estão envolvidos no desenvolvimento da retinopatia proliferativa. O principal fator é o VGEF - vascular endothelium Growth factor (anti VGEF)
Ja existem medicamentos que atuam no VGEF (anti-VGEF), que são injetados nos olhos.
Quais são sinais de retinopatia diabetia no mapeamento de retina ?
- Aneurisma
- exudato duro
- pontos em algodão
- neovascularização
- hemorragia
Como classificamos a retinopatia ?
- Pré-proliferativa (inicial)
- proliferativa
Ambas cursam com aumento da permeabilidade vascular, dilatação venosa, microaneurismas, hemorragia intraretiniana e isquemia de retina.
Qual a diferença entre retinopatia diabetica pré-proliferativa e proliferativa ?
Na proliferativa temos neovascularização, hemorragia de vitreo ou proliferação fibrosa.
A neovascularização pode ser tão intensa a ponto de causar um deslocamento de retina ou formar uma barreira na frente da macula, cursando com perda de visão.
Quais são os pincipais fatores de risco para retinopatia diabetica ?
- Duração do diabetes (acima de 10 anos)
- niveis altos de glicose
- HAS
Todos os pacientes com diabetes apresentam risco para retinopatia
Como é feito raastreamento de retinopatia diabetica ?
- Avaliação oftalmologica inicial logo apos o diagnostico
- Avaliações anuais subsequentes
- Maior frequencia de avaliações se retinopatia presente e progressiva
Não se sabe a quanto tempo o paciente ja tem a diabetes, por isso a avaliação inicial.
Quando deve ser feito encaminhamento com urgencia em retinopatia diabetica ?
- Edema macular
- Retinopatia não proliferativa severa
- Retinopatia proliferativa
Quais são os tratamentos para retinopatia diabetica?
- Fotocoagulação a laser para reduzir o risco de perda visual;
- Fator de crescimento endotelial vascular para edema macular;
- CTC intraocular para diminuir neovascularização na proliferativa;
- Controle rigoroso da glicemia e pressão arterial.
Qual o primeiro indicador de doença renal da diabetes ?
Albuminuria
Causa mais comum de falencia renal no mundo
Alterações microvasculares nos glomerulos
Como é feito rastreio por doença renal da diabetes ?
- DM 1 quadro começa 10 a 15 anos apos o diagnostico - se não controlado
- DM 2, rastreio desde o diagnostico (não se sabe ja quanto tempo apresenta doença)
QUem tem DM tem chance de desenvolver DRC 10x maior que a pessoa que não tem
Como é feito o diagnostico de Doença renal da diabetes ?
- Dosar creatinina
- Albuminuria
Dosar creatinina para calcular a taxa de filtração glomerular
Albuminuria para avaliação com uma amostra parcial de urina (primeira urina da manha)
- nâo há necessidade de solicitação de coleta urinaria de 24 horas.
Quais as categorias de taxa de filtração glomerular ?
Para avaliar risco de falencia usamos filtração glomerular e albumiuria
- G1 - Normal ou alta = > 90
- G2 - pouco diminuida = 60-89
- G3a - pouco/moderadamente diminuido = 45-59
- G3b - moderado/severamente diminuido = 30-44
- G4 - severamente diminuido = 15-29
- G5 - falencia renal = <15
Não podemos avaliar a creatinina isolada - muito influenciada pela quantidade de musculo. Ou seja, pacientes mais velhos, que tem menos massa muscular, tendem a ter creatinina mais baixa - mascarando o valor real
DRC ja existe com taxa de filtração glomerular abaixo de 60
Como caracterizamos a albuminuria ?
Para avaliar risco de falencia usamos filtração glomerular e albumiuria
3 niveis
- A1: normal - relação albumina/creatinina < 30
- A2: relação algumina/creatinina entre 30 e 300
- A3: relação albumina/creatinina > 300
A1 = normal ou pouco aumentada
A2 = moderadamente aumentada
A3 = severamente aumentada
Como é feito tratamento da doença renal da diabetes ?
- Controle adequado da glicemia
- inicio de IECA ou BRA
- Considerar medicamentos para diabetes que apresentam efeito na doença renal cronica
IECA ou BRA - bloqueio do sistema renina-angiotensina ( mesmo que o paciente não tenha HAS)
Medicamentos com efeito na doença renal cronica seriam inibidores do SGLT-2 na função renal e albuminuria e analogos GLP-1 na albuminuria
- Calculo da TFG é importante para ajuste dos medicamentos para diabetes.
Qual o fluxo de pensamento apra usarmos o bloqueio do sistema renina angiotensina e do ISGLT2 ?
- Diabetes: constrição da arteríola eferente e vasodilatação da aferente -> chega bastante sangue e o sangue não
consegue sair pela eferente -> aumento da pressão do glomérulo -> hiperfiltração glomerular (1o indício da
doença renal). Isso leva a perda de podócitos -> glomeruloesclerose -> excreção de proteína (verificada na
urina). - Inibição do sistema renina-angiotensina: constrição da arteríola eferente desaparece -> pressão do glomérulo
diminui. Ou seja, IECA e BRA agem na arteríola eferente; - iSGLT2 faz vasoconstrição da arteríola aferente -> chega menos sangue no glomérulo;
- Com esses dois medicamentos, a pressão no glomérulo diminui -> diminui a Albuminuria;
- Por isso, desde o diagnóstico da doença renal em paciente com DM (Albuminuria, diminuição da TFG), já
iniciamos IECA ou BRA. - Por isso, mesmo nos pacientes sem DM, usamos o iSGLT2.
Quando fazemos encaminhamento para nefrologista em doença renal da diabetes ?
- Dúvidas em relação a etiologia da DRC;
- Dificuldade no manejo;
- TFG < 30 ml/min;
Chegando em 15 a TFG pensa-se em hemodiálise (formação de FAV – devemos preparar o paciente) ou
transplante.
Como classificamos a nefropatia diabetica ?
- Mononeuropatias: acometem apenas 1 nervo. Normalmente acomete o 3o par craniano – ptose palpebral.
- Radiculopatias: lesionam as raízes nervosas na medula;
- Neuropatia autonômica: alteração hemodinâmica vascular;
- Polineuropatia sensitivo-motora: neuropatia mais comum em pacientes com DM.
Como podemos descrever a polineuropatia sensitivo-motora cronica?
- Simétrica
- ascendente
- progressiva: normalmente inicia em ambos os pés (acometimento em bota) e vai
- subindo, podendo chegar até a virilha.
- Dolorosa ou indolor
fibras grossas e finas
Dor em queimação, pontada, formigamento - intensa, normalmente a noite)
Quando indolor o maior perigo são as feridas nos pés e deformidades articulares.
Quais são sinais da polineuropatia sensitiva-motora cronica ?
- Parestesias, dormência, dor;
- Alodínea;
- Diminuição de sensibilidade térmica, dolorosa ou tátil;
- Hipotrofia muscular em pés e mãos;
- Hiporreflexia;
- Alteração do equilíbrio e da marcha;
- Deformidades;
- Depressão e perda de peso;
- Alteração motora mais tardia.
Forma mais comum de neutopatia diabetica
40% dos pacientes com DM ha > 10 anos apresentam esse tipo de neuropatia
Pés mais acometidos - oque leva a amputação
Predispoe a dor variavel, disfunção motora, paralisia de nervos, ulcera, queimadura, infecção, gangrena e doença de charcot
Como é feita a prevenção de neuropatia ?
- Avaliação dos pés no exame fisico
- Rastreamento deve ser feito 1x ao ano
- Teste do monofilamento
- teste do diapasão
- Teste do reflexo aquileu
- teste do indice tornozelo-braço (ITB)
- Teste do monofilamento: encostamos nas regiões em vermelho e pedimos para o paciente fechar os olhos e
dizer se sente ou não. - Teste do diapasão: testa sensibilidade proprioceptiva e vibratória. Pedimos para o paciente fechar os olhos e
encostamos em alguma superfície óssea, de preferência no halux; - Teste do reflexo aquileu;
- Teste do índice tornozelo-braço (ITB): avalia se o paciente tem alguma obstrução vascular dos MMII;
Como é feito o tratamento da dor neuropatica ?
- Antidepressivos
- Anticonvulsivantes
- opioides
- Antidepressivos: tricíclicos (Amitriptilina 25-100 mg – muitos EA, mas é barato), venlafaxina (75-225 mg) e
duloxetina (60-120 mg); - Anticonvulsivantes: pregabalina (300-600 mg), valproato (500-1200 mg), gabapentina (900-3600 mg);
− A Pregabalina é o anticonvulsivante mais usado; A gabapentina é fornecida pelo estado; - Opióides (último caso – dependência): oxicodona, tramadol.
Quais as vias para doença macrovascular ?
- Os caminhos para as complicações macrovasculares são os mesmos (AGES, poliois, PKC) das complicações
microvasculares, porem, os AGEs também levam a patologia vascular.
-
− AGEs: ligação das moléculas de colágeno em grandes vasos leva a lesão do endotélio e início de formação de
placa aterosclerótica.
* A expectativa de vida dos pacientes com diabetes é 7 a 10 vezes menor do que não diabéticos, devido as
complicações macrovasculares;
* Ao diagnóstico: 50% apresentam hipertensão e 30% apresentam dislipidemia;
* O diabetes dobra o risco de eventos vasculares: paciente com DM que nunca teve IAM, apresenta o mesmo risco
de IAM que uma pessoa sem DM que já teve IAM;
* Os pacientes com DM são considerados pacientes de alto risco CV – iniciamos estatinas precocemente;
Qual a maior causa de mortalidade em pacientes com DM2 ?
Doença cardiovascuar
- Aproximadamente 2/3 das pessoas com diabetes morrem de doença cardíaca ou AVC;
- Homens com diabetes apresentam risco de 2 a 3x maior que para DAC e mulheres com diabetes apresentam
risco de 3 a 4x maior; - Pacientes com DM apresentam maior risco de IC (principalmente com FE preservada) e com maior gravidade.
Qual a causa mais comum de amputação não traumatica ?
Gangrena por diabetes
- Desenvolvimento de oclusão arterial e gangrena. A gangrena por diabetes e a causa mais comum de amputação
de MMII não traumática.
Como e feita prevenção das doenças macrovasculares no paciente com DM2 ?
- A prevenção das doenças macrovasculares no paciente com DM2 depende do controle glicêmico intensivo e
precoce; - Tratamento dos outros fatores de risco é igualmente importante: dislipidemia, hipertensão, tabagismo,
obesidade e sedentarismo; - Optar por medicamentos para diabetes que apresentem redução comprovada do risco de doença macrovascular
(inibidores do SGLT-2 e análogos GLP-1).
