Hipotalamo e Hipofise Flashcards
A hipofise é dividida em ?
- Neuro-hipofise/ posterior
- Adeno-hipofise/ anterior
Qual a função da neurohipofise?
Armazena o ADH e a ociticina.
A neurohipofise não é glandula verdadeira, não produz, apenas armazena o ADH e a ocitorina, os quais são produzidos pelo hipotalamo.
Como é feita a comunicação entre adenohipofise e o hipotalamo ?
Via eferente do hipotalamo. Prolongamento axonal. Fazendo sinalização positiva e negativa.
Prolongamento axonal faz essa sinalização, quando temos algum defeito de comunicação entre eles, podeos ter disfunção hipofisaria. Lembrando que o hipotalamo faz sinalização positiva e negativa para hipofise anterior - aua estimulando e inibindo a produção de hormonios na hipofise.
No fim podemos resumir como o hipotalamo estimula/inibe a hipofise –> a hipofise produz/inibe a produção dos hormonios que agem nas gladulas do corpo (estimulando ou inibindo a produção dos hormonios)
O que significa dizer que o hipotalamo é um termostato ?
Percebe diferentes situações clinicas e fisiologicas, aumentando ou diminuindo a sinalização para hipofise produzir hormonios.
Centro de integração final de informações geradas em diferentes regioões do organismo
O hipotalamo é formado por ?
SNC - Diencefalo
- Nucleos hipotalamoicos (corpos neuronais agrupados)
- Axonios - prolognamentos axonais são resposaveis pela comunicação com a hipofise
- Regiões terminais
Qual origem embrionaria da hipofise?
- Neurohipofise - assoalho do diencefalo - SNC
- Adenohipofise - palato da cavidade bucal
O palato da cavidade bucal invagina para dentro do cerebro, por eio da bolsa de rathske, se juntando à neurohipofise.
As vezes podem ficar resquicios dessa bolsa, causando problemas futuros.
Hipofise tem intima relçaõ com estruturas da base de cranio (seio cavernoso, carotida e quiasma optico*) - em tumores hipofisarios podem invadir/comprimir essas estruturas
Quais são os hormonios produzidos e armazenados na hipofise ?
- Gonadotrofo: FSH-LH
- Somatotrofo: GH
- Tireotrofo: TSH
- Corticotrofo: ACTH
- Lactotrofo: PRL
Quais são os nucleos que produzem os hormonios armazenados na Neurohipofise ?
Paraventricular e supra-optico
sendo os hormonios o ADH e ocitocina.
Neurohipofise apenas armazena e secreta os hormonios. No entanto mais armazena do que secreta.
Em que age a Vasopressina (ADH) ?
- Equilibrio hidroeletrolitico
- Musculatura lisa das arteriolas
No equilibrio hidroeletrolitico temos o controle da volemia, age no rim e impede a excreção da água.
Na musculatura lisa das arteriolas age aumentando a resistencia vascular periferica e vasoconstrição.
Qual ação do ADH temos no rim ?
- Diminui o volume de urina excretado (antidiuretico)
- Retém agua no organismo
- Aumenta a permeabilidade dos ductos coletores
Liberado na hipovolemia (diminuiçãoda osmolaridade)
Em casos de hipovolemia, alem da produção de ADH pela neurohipofise, também ha produççao de aldosterona pelas supra-renais - retenção de Na e água no rim.
Quais os efeitos da ocitocina ?
- contração no parto e reduz sangramento pós-parto
- secreção lactea
- Aparentemente estimula comportamentos pró sociais, estabelecimento de vinculos (“molecula da moralidade”)
As estruturas em que temos esses efetios são respectivamente ..
* musculatura lisa do utero
* glandulas mamareas
* neurotrasmissor (SN)
Como é feita a relação entre secreção dos hormonios na adenohipofise?
Relação intima com hipotalamo - feedbacks positivos e negativos, com base nos niveis dos hormonios. Regulação hormonal.
Qual a principa alteração hipofisaria ? Qual das hipofises é mais afetada ?
Tumores hipofisarios e a mais afetada seria a adenohipofise.
Tumores raros, maioria esporadicos (não associado a neoplasia familiar), diagnsotico laboratorial - atenção a possibilidade de associação com sindromes neoplasicas familiares.
Quais ops tipos mais prevalentes de tumores hipofisarios?
- Adenomas
- monoclonais
- benignos
- Correspondem a 10-15% das neoplasias intracranianas
- Correspondem a 91% das massas selares - na sela turcica
Como classificamos os tumores hipofisarios ?
- Clinicamente não funcionantes
- Funcionantes
- Incidentalomas
- Clinicamente não funcionantes (30-40%): sintomas locais (efeito de massa/ compressão)
- Funcionantes (produtores de hormonios)
- Incidentalomas: detectados durante a investigação de sintomas aparentemente não-relacionados á lesão hipofisaria.
Quais os tipos de tumores funcionantes ?
- Prolactinoma >50%
- Acromegalia nos adultos e gigantismo nas crianças 20%
- Gonatropinoma 15%
- Doença de cushing 10-15%
- TSHoma 1-2%
- Prolactinoma - prolactina (normalmente secreta GH também)
- Acromegalia e gigantismo - GH
- Gonatropinoma - FSH/LH (na maioria das vezes assintomasticos, nem sempre altera a função reprodutiva)
- doença de cushing - ACTH
- TSHoma - TSH
Quais estruturas são mais afetadas pelo efeito massa dos tumores hipofisarios?
sela turcica - massa selares vem em grande parte pelos tumores hipofisarios. 91%
- Quiasma/nervo optico
- Carotida
- Compressão da haste hipofisaria Compressão do tecido hipofisario
Clinica —–
* Quiasma/nervo óptico -> déficit visual (inicialmente lateral), hemianopsia itemporal;
* Carótida -> obstrução por compreensão;
* Compressão da haste hipofisária -> Hiperprolactinemia – fica sem fator inibitório (nem toda a prolactina aumentada = tumor produtor de prolactina);
* Compressão do tecido hipofisário -> Hipopituitarismo – deficiência de qualquer hormônio (todos ou alguma linhagem específica). Triamos todas as linhagens hormonais.
Quais exame devemos pedir apos a descoberta do tumor ?
- Hormonal (hipo/hipersecreção)
- Campimetria (campos visuais)
- RM de sela turcica
Campimetria
* sempre que houver sintomas visuais
* Todos os casos em que a RM mostre tumor ao lado ou que comprima quiasma optico ou nervo óptico
RM de sela turcica
* sintomas neurologicos de compressão (deficit visual) ou de hiper/hipo produção
Como pesquisamos hipo/hipersecreção ?
Pedimos a linhagem hipofisaria + hormonio final
Pesquisar hiposecreção (hipopituitarusmo)
- TSH (baixo), T4Ç (baixo), cortisol basal (unico momento que justifica pedir cortisol), GH e IGF1, LH e FSH, estradiol na mulher/testosterona no homem
Pesquisar Hipersecreção:
* Prolactina (hipersecreção direta u defeito de haste
* GH IGF-1 (mais comuns, maior chance de cura com tratamento precoce)
* ACTH e cortisol (avaliar apenas se suspeita clinica)
Como seguimos com o tratamento ?
Depende da causa
- MIcroadenimas não funcionantes (<1cm) - seguimento com RM e avaliação clinica
- Hiperptolactinemia por defeito de haste - tratamento conservador (medicamentoso)
- TU funcionantes, Macroadenomas, crescimento ou invasão de estruturas adjacentes - ressecar com cirurgia transfenoidal, associado a radioterapia
- Reposição hormonal nas deficiencias
cirurgia transfenoidal
Quais as principais ações da prolactina sobre a glandula mamaria ?
Desenhar o eixo para prova
Sintetizada os lactotrofos
- mamogenese
- lactogenese
- galactorreia
- mamogenese (crescimento de desenvolvimento das mamas
- Lactogenese (sintese do leite)
- Galactorreia (manutenção da lactação)
Quais as funções da prolactina fora da glandula mamaria?
- Estimulos hipofisarios
- Inibição
- Modifica a pulsatibilidade/ciclo do eixo das gonadotrofinas (LH/FSH)
Estimulos hipofisarios: serotonina, TRH
Inibição: Dopamina
A hiperprolactinemia pode ter varias causas - as não tumorais (medicamentosa, hipotireoidismo descompensado) não aumentam tanto a PRL - tendo uma clinica mais branda comparado ao tumor.
Qual o quadro clinico do prolactinoma ?
Tumor produtor de prolactina
Hiperprolactinemia
- galactorreia
- hipogonadismo
- osteopenia ou osteoporose
- efeito massa
- galactorreia - principal quadro clinico, inclusive em homens
- Gonadas: redução da pulsatibiliadde do GnRH - bloqueio direto sobre os ovarios e testiculos –> pode induzir o hipogonadismo (amenorreia nas mulheres e disfunção eretil nos homens principalmente
- Metabolismo osseo: osteopenia ou osteoporose (devido ao hipogonadismo)
- No caso de tumores hipofisarios grandes –> sintomas neurologicos, devido a uma invasão ou compressão de estruturas vizinhas á sela. – Perda de campo visual (quiasma optico), epilepsia (lobo temporal) e paralisia de nervos cranianos (invasao do seio cavernoso)
Quais os sintomas de hipogonadismo ?
Mulheres:
* disturbios menstruais: amenorreia (primaria ou secundaria) oligoamenorreia
* galactorreia
* redução de libido
* menorragia ou redução da duração da fase lutea –> infertilidade
Homens:
* Redução de libido
* Disfunção eretil
* Olidospermia ou azoospermia
Cite causas de hiperprolactinemia
diagnosticos diferenciais
- farmacos
- fisiologica na gestação e lactação
- pseudoprolactinoma
- lesão hipotalamica
- estimulo da parede toracica ou estimula mamario (amamentação)
- Macroprolactina
- Cuidar com fármacos, principalmente em idosos;
- Fisiológica na gestação e lactação – não pedir prolactina (já é esperado que venha alto);
- Pseudoprolactinomas são causados por defeitos da haste (comunicação entre hipotálamo e hipófise) -> não é tumor funcionante. Nesse caso a clínica é mais branda e os níveis de prolactina menores -> teste terapêutico;
- Lesão hipotalâmica – bloqueio do efeito inibitório;
- Estímulo da parede torácica ou estímulo mamário (amamentação) – níveis mais baixos de prolactina;
- Macroprolactina: moléculas grandes, não ativas - prolactina fica alta e paciente assintomático –> não tratar.
Quando investigamos prolactinoma ?
- Na presença de galactorreia, disturbio menstruais nas mulheres, redução da libido
- Todos os portadores de macroadenoma hipofisaria
- Quadro sugestivo de NEM-1 (sindrome neoplasica familiar), mesmo sem sintomas
Hiperparatireoidismo + gastrinoma/ insulinoma
Familiares portadores de NEM -1 - Geralmente ha correlação entre tamanho do tumor e os niveis de PRL
Qual tratamento de escolha para prolactinoma ?
Agonistas dopaminergicos: Cabergolina, Bromocriptina (gestantes) - controla produção e volume do tumor
Unico tumor de hipersecreção que o tratamento medicamentoso é o de escolha (dopamina é o principal fator inibitorio da produção de prolactina)
Na menopausa paciente pode descontinuar o tratamento com agosnitas dopaminergicos.
Quais as indicações para cirurgia no prolactinoma ?
- Apoplexia hipofisaria
- Resistencia ou intolerancia aos agonistas dopaminergicos
- Quando ha outra secreção secundaria de outra linhagem
- Apoplexia hipofisaria - quando há necrose/sangramento importante da lesão tumoreal, na maioria das vezes devido ao efeito da medicação
- Resistencia ou intolerancia aos agosnitas dopaminergicos
- Quando ha outra secreção secundaria de outra linhagem - indicação cirurgica da outra linhagem
Radioterapia: casos que não respoderam ao tratamento clinico e cirurgico
Como se da o acompanhamento de prolactinoma ?
- RM sela turcica anual
- Capimetria
- Avaliar comorbidades
- Criterioa de cura/boa resposta
- Seguimento apos suspensão do AD
- RM sela turcica é anual, mas pode ser feito antes (3-3meses) se: macroprolactinoma, aumento dos niveis de PRL durante tratamento, novos sintoams (principalmente neurologicos)
- Campimetria: nos pacientes que tem queixa visual ou tumores que invadem o quiasma
- Avaliar comorbidades. Ex: perda de massa ossea - hipoestrogenismo
- Criterios de cura/boa resposta: negativar a prolactina ou reduzir o tumor em mais de 50% - suspensão do AD
- Seguimento após suspensão do AD: PRL (no 1° ano de 3/3m, depois anual) e RM de sela (se aumento da PRL)
Quais os hormonios envolvidos no eixo do hormonio do crescimento ?
Desenhar o eixo para prova
- GHRH
- Somatostatina
- Grelina
- GH
GHRH
* sintese: nucleos arqueado e ventromedial
* Secreção: pulsatil
* Sofre influencia de varios fatores - diminui com a idade, aumenta com esteroides seuais, diminui com acidos graxos
Somatostatina
* Sintese: nucleo periventricular
* Funções: inibe a liberação de GH (analogos da somatostatina diminuem a secreção do GH)
Grelina
* Peptideo liberado pelo estomago que libera GH
* Também encontrado no hipotalamo
* Funções: estimulo para secreção de GH
GH
* sintese: SOMATOTROFOS
* Secreção: pulsatil ultradiana (baixa na maior parte do dia com pulsos que ocorrem durante o sono)
* Varia com a idade, estado metabolico e estimulo externo
Quais são as funções do GH ?
- Aumenta sintese proteica, transporte aa, massa muscular
- Aumenta cartilagem de crescimento, crescimento osseo
- Promover crescimento linear
- Resistencia insulinica em tecidos, hiperinsulinismo
- Lioplise, cetogenese
- Hiperglicemia
- Retençã de sodio e potassio
Grande parte dos efeitos do GH são mediados pelas IGFs (insulin-like Growth Factor)
* Proteina produzida no figado em resposta ao GH
* São fatores decrescimento que vão para os tecidos alvos - musculos e ossos
* Fator de crescimento semelhatnte a insulina tipo 1
Qual o quadro clinico do somatotropinoma (tumor produtor de GH)
- Acromegalia nos adultos
- Gidantismo - nas crianças
- Pode ter apneia do sono, HAS, ICC, arritmias, hiperglicemia, disfunçao hipofisaria (por efeito de massa), deficit visual
este tumor atinge a maior parte dos sistemas. Tendo alterações cranio faciais, extremidades, sistema osteoarticular, pele e faneros, respiratorio, cardiovrascular, endocrinos, neurologicos, organomegalias, sistema constitucional e efeito massa
Quando investigamos somatotropinoma (tumor produtor de GH)
- estigmas e sintomatologia: sudorese, artralgias, HAS, DM e fascies tipica (tardio)
- Crescimento exagerado em relação à estatura-alvo, com ou sem estigmas de acromegalia
- Pacientes com diagnostico de macroadenoma hipofisario
- Acremegalia familiar, associada a NEM-1, associada ao complexo de carney ou forma familiar isolada (gene AIP)
Como é feito diagnostico de somatotropinoma ?
- GH (pulsatil) e IGF-1
- Teste oral de tolerancia a glicose
IGF-1 (não reflete a secreção integrada do GH)
Niveis basais de GH –> usada apenas paraa descartar, não da diagnostico
Para descartar: GH < 0,4 ng/ml e IGF-1 normal para idade
- A hiperglicemia deveria diminuir por feedback negativo o GH, se não diminui, nos mostra que tem uma hiperproduçao autonoma –> dando o diagnostico.
- Administra-se 75g de glicose VO e avalia-se os niveis serico de GH nos tempos 0, 30, 60, 90 e 120.
- Interpretação : NAdir GH <0,4ng/ml: descarta acromegalia.
- Resultados falsos positivos no TOTG: DM, desnutrição, puberdade, uso estrogeno via oral, hipertireoidismo, IRC, doença hepatica.
Qual Tratamento para somatotropinoma ?
TTo de escolha
Cirurgia Transfenoidal
Radioterapia
* criteio de cura laboratorial são IGF-1 noraml para a idade e TOTG supressão do GH <0,4 ng/ml.
Medicamentos analogos de omatostatnias: utilizao pré ou pós cirurgia (se não efetiva), mas sozinho eles apenas controlam a doença, mas não promovem a cura e nao diminuem o tumor
Como é feito seguimento no TTo de um somatotropinoma ?
- RM 3-6 meses apos a cirurgia
- Dosagens de GH e IGF-1 6-6 meses
- Avaliar função adeno-hipofisaria (Cortisol, T4L, PRL, LH, FSH)
- Função gonadal - homens (testosterona)/ mulheres (determinação dos ciclos menstruais)
Lembrar de investigar comorbidades associadas a acromegalia - disfunçoes metabolicas.
Quais são os hormonios que forma o ixo tireotrofic
- TRH (Thyrotropin-Releasing Hormone)
- TSH (throid-Stimulating Hormone)
- Hormonios tireoidianos (T3 = tri-iodotironina e T4 = tiroxina)
TRH
* Sintetizado nos nucleos **supra-opticos e paraventriculares **
* Função: estimular a **produção de TSH pela hipofise **
TSH
* Sintese nos tireotrofos
* Função: estimular a** produção de hormonios tireoidisanos (T3 e principalmente T4) **
* Secreção: variação circadiana (pico à noite e nadir à tarde) e pulsatil ( umento da amplitude e frequencia a noite)
Hormonios tireoidianos
* Cardiovascular: contratibilidade miocardica, FC, RVP
* TGI: motilidade
* Ossos: crescimento, maturação e remodelação ossea
* Neurologico: desenvolvimento SNC fetal, alerta mental
* Metabolico: aumento da degradação de LDL, catabolismo, termogenese
Como diagnosticamos e tratamos o TSHoma
tumor produtor de TSH
- Perfil hormonal tipico + tumor hipofisaria
- Sub-unidades alfa elevada (dosar)
- Tratamento por cirurgia de ressecção do tumor
- Suspeitar quando clinica de hipertireoidismo com: TSH aumentado e hormonios tireoidianos aumentdos
- Diagnostico diferencial com sd. de resistencia dos hormonios tireoidianos (tumor - clinica de hipertireoidismo)
Quais os hormonios que formam o eixo cortiotropico ?
- CRH (corticotropin-releasing hormone)
- ACTH (adrenocoticotropic hormone)
- Glicocorticoides (cortisol)
CRH
* Sintese: nucleos **supra-opticos e paraventriculares **
* Função: estimular a **produção de ACTH
**
ACTH
* Sintese: corticotrofos
* função: estimular a produção de glicocorticoides
* Secreção circadiana (mais elevados pela manhã, queda progressiva durante o dia e nadir à noite) e pulsátil (picos isolados e frequentes);
Glicocorticóides (Cortisol):
* Metabolismo dos carboidratos: aumenta gliconeogênese hepática, reduz a captação de glicose pelas células → hiperglicemia;
* Catabolismo proteico: atrofia muscular;
* Mobiliza AG do tecido adiposo – dislipidemia e adiposidade visceral;
* Reabsorção óssea;
* Reduz crescimento linear (crianças);
* Manutenção da PA e aumento da filtração glomerular;
* Aumenta excitabilidade neural (comportamentos psiquiátricos – depressão e esquizofrenia);
* Efeito anti-inflamatório e imunossupressor
Corticotropinoma (tumor secretor de ACTH se define por qual sindrome ?
Sindrome de Cushing
Qual a diferença entre doença de cushing e sindrome de cushing ?
Sindrome de cushing corresponde a qualquer hipercortisolismo. Doença de cushing se encontra dentro desta categoria, porem é apenas a hipercortisolismo secundario a um tumor hipofisario produtor de ACTH (hipercortisoismo central)
Outros tipos de hipercortisolismo são adrenal, ectopico e exogeno.
Quais as definções de uma sindrome de cushing ?
Estado clinico que resulta da exposição prolongada e inapropriada a quantidades excessivas de glicocorticoides ivres circulantes (hipercortisolismo)
- Exposição prolongada e inapropriada a niveis excessivos de cortisol
- Perda parcial do eixo contra-regulatorio hipotalamo-hipofise-adrenal
- Perda do ritmo circadiano de secreção do cortisol
Quais os tipos de sindrome de cushing ?
- Sd de cushing dependente de ACTH
- Sd de Cushing independete de ACTH
- Sindrome de Cushing exogena (por CTC) - causa mais comum
- A doença de cushing corresponde a 70% das causas de ACTH dependente (Central)
- Causas ectopicas de ACTH dependente –> CA de pulmão
- ACTH independente -> Geralmente por produççao adrenal - adenoma principalmente
- Pseudocushing: parece cushing, mas não é (doenças psiquiatricas, alcoolismo, obesidade, DM mal controlado)
Qual a epidemiologia da doença de cushing ?
- 3-8 mulheres: 1 homem
- 2°-3° decadas de vida
- 80-90% microadenomas (não visualizado no exame de imagem)
Na sindrome de cushing, a mortalidade é aumentada especialmente naqueles com doença persistente
* retardo de 2-5 anos entre a suspeita e a conclusão da investigação
* Necessidade de reconhecimento precoce e tto eficaz
Quais os sintomas mais prevalentes no hipercortisolismo ?
- **Obesidade central **
- Pletora facial
- Intolerancia a glicose
- Fraqueza, miopatia proximal
- Hipertensão
- Mudanças psicologicas
- Hematomas faciais
- Hirsutismo
- Oligomenorreia ou amenorreia
- Impotencia
- Acne, pele oleosa
- Estrias abdominais
- edema de tornozelo
- dor lombar, colapso vertebral, fatura
- Polidipsia, poliuria
- Calculo renal
- hiperpigmentação
- dor de cabeça
- exoftalmia
- infecção por tinea versicolor
- dor abdominal
Buffalo hump
Easy brusabiity
estria
puberdade prematura
Quando rastrear hipercortisolismo ?
- pletora facial
- fraqueza muscular proximal (lavar o cabelo, fazer a barba, subir escada - cansa)
- Estrias largas (>1cm) e violáceas
- Equimoses espontaneas
- Em todos os incidentalomas adrenais
- Pacintes com achados incomuns para faixa etria: HAS ou osteoporose em jovens, vertebrais
- Crianças: ganho de peso + desaceleração do crescimento
- Atenção - Não é recomendado rastrear: obesidade, DM2, hirsutirmo sem caracteristicas mais especificas para hipercortisolismo
Como é feito diagnostico de hipercortisolismo ?
- Descartar o uso de glicocorticoides - uso exogeno é a causa mais comum
- COnfirmar o hipercortisolismo
- Definir sua etiologia (ACTH dependente/central ou independente)
Como confirmamos o hipercortisolismo ?
- Exames basais
- Um teste de supressão
Exames basais (2 amostras do mesmo)
* cortisol urinario (3-4x LSN)
* Cortisol salivar fim da noite (2x LSN - mostra perda do ritmo circadiano de secreção do cortisol)
Não pedimos cortisol serico
um teste de supressão
* Dosar cortisol após dexametasona 1mg às 23h
* Cortisol após dexametasona (Liddle 1)
Valor: <1,8 mcg/dl descarta hipercortisolismo
Mostra perda do feedback negativo sobre o eixo
Falsos positivos: estados de hiperativação do eixo HHA (depressão, etilismo) e uso de estrogenio (ou gestação)
Drogas que podem interferir na produção do cortisol - falso positivo ou negativo
* Rifampicina, Carbamazepina –> aumentam o metabolismo da dexametasona
* Amiodarona, Fluoxetina, Fluconazol, Ciprofloxacino –> diminuem o metabolismo da dexametasona
Como definimos sindrome de cushing ACTH dependente ou independente
Testes basais à 2 amostras
- <10 pg/ml: afasta ACTH dependente
- 10-20pg/ml:repete e/ou CRH
- > 20pg/ml: cofirma ACTH dependente
Geralmente ACTH > 300 - Ectópico (tumores geralmente malignos)
Fazemos exames de imagem em sindrome de cushing?
Sim, para procurar onde esta o tumor depois do diagnostico
- Adrenal (ACTH independente)
TC/RM adrenal permite visualização de quase 100% dos tumores adrenais Tumor adrenal >6cm deve ser considerado maligno Restante da glandula ipsilateral e adrenal contralateral estão atrofiadas
- Hipofise (ACTH dependente): RM sela turcica
- Cateterismo de seios petrosos bilaterais: quando imagem e laboratoriais são conflitantes ou duvidosos
- ACTH ectopico: TC pescoço/torax/abdome ou OctreoScan
Tumores pulmonares fazem produção de ACTH
Qual tto para hipercortisolismo ?
- Adrenal - adrenalectomia
- Hipofise - cirurgia transesfenoidal
- Criterio de cura: cortisol < 5 no 5° PO
Como funciona o eixo gonadotrofico ?
GnRH –> FSH e LH –> Gonadas: homem –> androgenios/ Mulher: estrogenio e progesterona –> células germinativas e tecidos alvo.
- GnRH (Gonadotropin-releasing Hormone): sintese nos nucleos pré-opticos do hipotalamo, estimula a produção de FSH e H.
- FSH e LH tem secreção pulsatil e são produzidos em ciclos
- Raro ver tumor secretor de FSH/LH dando sintomas !!
Quais os efeitos das gonadotrofinas no sexo masculino ?
- LH: estimula produção de testosterona (células de Leydig) - Diferenciação sexual, efeito anabolicos, efeitos sobre encefalo e comportamento masculino
- FSH: Estimula crescimento do testiculo - sintese da ABP (adrogen-biding protein) pelas células de Sertoli - aumenta a concentração de testosterona procxima ao esperma - fundamental para espermatogenese
Quais os efeitos das gonadotrofinas no sexo feminino ?
LH: Gatilho da ovulação - estimula células foliculares e corpo luteo a produzir progeesterona
FSH: Estimula a produção de estrogeno pelas células foliculares - Desenvolvimento dos foliculos ovarianos
O que seria hipopitutarismo ?
Redução ou ausencia da secreção de um ou mais hormonios hipofisarios ou hipotalamicos
Manifestações clinicas: acometimento de 75 da hipofise
Quadro clinico: depende da causa, do tipo e da gravidade da deficiencia hormonal
* LH/FSH: amenorreia, puberdade atrasada
* GH: deficit de crescimento na criança
* TSH: hipotireoidismo centra
* ACTH: hipercortisolismo central
* PRL: hipoprolactina - dificuldade de amamentar
Como classificamos as causas de hipopituitarismo ?
- Hipopituitarismo primario (problema na hipofise)
- Hipopituitarismo secundario (problema no hipotalamo)
- Causas congenitas
- Causas adquiridas
- Hipopituitarismo primario (problema na hipofise): alteração primaria da hipofise, adquiridas ou herança genetica
- Hipopituitarismo secundario (problema no hipotalamo): seundario a deficiencia de hormonios hipotalamicos
Quais são as causas congenitas para hipopituitarismo ?
- Anomalias estruturais
- Mutações nos receptores
- Defeitos nos fatores de transcrição
- Sindromes geneticas
- Miscelania
- Anomalias estruturais: aplasia, hipoplasia, ectopia;
- Mutações nos receptores;
- Defeitos nos fatores de transcrição: Pit-1, PROP1, PTX2, SF1;
- Síndromes genéticas: Prader-Willi (transl cr15), Sd Kallmann (X, HAR ou HAD), Sd Lawrence-Moon-Biedl (HAR);
- Miscelânia (raras):
− Sífilis congênita, Agenesia de carótida interna;
− Ausência de haste hipofisária, Hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático.
Quais são as causas adquiridas de hipopituitarismo ?
- Tumores
- inflamatorias ou infiltrativas
- Hipofise linfocitica
- Infecciosa
- Vascular
- Outras doenças do SNC
- Funcional
- Trauma
- Tumores: Hipofisários (mais comuns), Meningeoma, Hipotalâmicos, Metástases;
- Inflamatórias ou infiltrativas: Sarcoidose, Histiocitose-X, Hemocromatose;
- Hipofisite linfocítica: doença autoimune (fim da gestação ou pós-parto);
- Infecciosa: TB, Pneumocictose, Toxoplasmose, Abscesso, Meningite, Sífilis.
- Vascular:
− Sd de Sheehan (após parto ocorre uma apoplexia da hipófise, devido a sangramento importante);
− Aneurisma, aneurisma falciforme;
− Apoplexia hipofisária; - Outras doenças do SNC: cistos, Hamartoma, Sd sela vazia (herniação aracnoidea);
- Funcional:
− Restrição calórica, Anorexia nervosa, Atividade física excessiva;
− Doenças crônicas: cirrose, SIDA, IR;
− Uso de esteróides anabolizantes, Glicocorticóides. - Trauma: cirurgia, Radioterapia, TCE.
Qual o quadro clinico e os exames laboratoriais ?
- Quadro clinico
- Sintomas compressivos: cefaleia, alterações do campo visual, paralisia de nervos perifericos –> fazer RM
- Relacionados a cada deficiencia hormonal
- Exames laboratoriais
- Homonios hipofisarioa e glandulas-alvos
- Avaliação dinamica de adenohipofise
- Exames de imagem: campimetria e RM de sela turcica
Qual quadro clinico em uma deficiencia de gonadotrofina ?
- Puberdade – atraso e amenorreia primaria, ausência de caracteres secundários;
- Mulheres: amenorreia secundária, libido, infertilidade, atrofia mamária, osteoporose;
- Homens: redução da massa muscular, atrofia testicular, ginecomastia, redução do líquido espermático,
azoospermia.
Como diagnosticamos hipogonadismo hipogonadotrofico ?
- LH/FSH baixos
- Testosterona/estradiol baixos
- Estimulo com GnRH: minima ou ausente
TTO
Homens: esteres de testosterona IM, testosterona gel, spray;
Mulheres: estradiol (1-2mg) + progesterona (ultimos 10 dias do ciclo)
Qual quadro clinico da deficiencia de GH ?
- Crianças: baixa estatura, micropenis, implantação anômala dos dentes, Lipodistrofia abdominal, hipotonia
muscular, depressão, hipoglicemia; - Adultos: fraqueza, depressão, osteoporose,
Quando devemos investigar baixa estatura?
- Baixa estatura: altura menor que - 2 desvios-padrão (DP) para idade e sexo;
- Mudança no canal de crescimento: no mínimo 12 meses de observação;
- Baixa estatura em relação a altura alvo: altura menor que -1,5 DP em relação ao DP da altura alvo.
Como fazemos diagnostico de deficiencia de GH ?
- GH, IGF1, IGFBP3
- Teste de estimulo: insulina (ITT) ou clonidina (aumenta GH
- Pico GH < 5-7ng/ml (criança) e < 3 (adulto)
TTo
* GH recombinante humano
* Adultos: doses menores - fazemos em adultos normalmente quando há problemas metabolicos
Qual o quadro clinico na deficiencia de tireotrofina (“hipotireoidismos”) ?
- TRS –> TSH –> T3 e T4 (tireoide)
- Sintomas de hipotireoidismo primario mais brandos (10-15% da função tireoidiana não depende do TSH):
- sonolencia, intolerancia ao frio, pele seca, hiporreflexia, edema, anemia
Como fazemos o diagnostico de hipotireoidismo ?
- TSH basal - baixo ou inapropriadamente normal
- T4 livre e T3 – baixos ou normais;
- Teste de estímulo com TRH:
− Mínima ou ausente – Hipopituitarismo secundário;
− Mìnima ou retardada – Hipopituitarismo terciário.
TTO
* reposição com T4L acompanhamento do T4L (e não com TSH)
Qual o quadro clinico da deficiencia de cortiotrofina (mais grave) ?
- CRH -> ACTH -> Cortisol (adrenal);
- Diminuição do estímulo adrenal: glicocorticóides*.
− Andrógenos e mineralocorticóides não diminuem; - Sintomas: fraqueza, astenia, anorexia, perda de peso, hipotensão postural, hipoglicemia, hiponatremia (somente
casos mais graves).
Como diagnosticamos uma deficiencia de corticotrofina (mais grave)
- ACTH basal: baixo ou inapropriadamente normal;
- Cortisol basal < 3ug/dl (aqui dosamos o cortisol basal);
- Teste de estímulo (insulina) ITT: utilizamos para cortisóis intermediários, que não consegui fazer o diagnóstico.
Induzo a hipoglicemia - é preciso que aumente o cortisol, caso não aumente temos a deficiência.
− Pico do cortisol < 18-20ug/dl após hipoglicemia.
TTo -
* Glicocorticoides: acetato de hidrocortisona (mais fisiologico - manipular), predinisona (posologia mais facil) - 2/3 manhã + 1/3 tarde
Qual quadro clinco na deficiencia de prolactina ?
- Serotonina + dopamina + TRH -> prolactina -> glândula mamaria;
- Muito rara;
- Somente quando há destruição completa da hipófise anterior;
- Incapacidade para lactação.
Qual quadro clinico em deficiencias com vasopressina (ADH) ?
*Diabetes Insipidus Central:
* Perda completa ou parcial da secreção de ADH -> perda da capacidade de reabsorção de água.
* Sintomas:
− Polidipsia (água gelada) - 3-30L/dia;
− Poliúria (urina diluída, nictúria): DU < 50mL/kg/24h;
− Desidratação, Hipotensão e Choque;
* Diagnóstico:
− Vol Urina > 3L/dia;
− Hipernatremia;
− Baixa densidade urinária < 300mOsm/L;
− Elevação densidade plasmática >295mOsm/Kg;
− Teste da restrição hídrica – paciente em jejum absoluto de líquidos.
* Tratamento: Vasopressina/ desmopressina DDAVP intranasal.
