Hipotalamo e Hipofise Flashcards

Question

Cite causas de hiperprolactinemia ## Footnote diagnosticos diferenciais

Answer 1

* farmacos * fisiologica na gestação e lactação * pseudoprolactinoma * lesão hipotalamica * estimulo da parede toracica ou estimula mamario (amamentação) * Macroprolactina ## Footnote * Cuidar com fármacos, principalmente em idosos; * Fisiológica na gestação e lactação – não pedir prolactina (já é esperado que venha alto); * Pseudoprolactinomas são causados por defeitos da haste (comunicação entre hipotálamo e hipófise) -> não é tumor funcionante. Nesse caso a clínica é mais branda e os níveis de prolactina menores -> teste terapêutico; * Lesão hipotalâmica – bloqueio do efeito inibitório; * Estímulo da parede torácica ou estímulo mamário (amamentação) – níveis mais baixos de prolactina; * Macroprolactina: moléculas grandes, não ativas - prolactina fica alta e paciente assintomático –> não tratar.

Answer 2

* Na presença de galactorreia, disturbio menstruais nas mulheres, redução da libido * Todos os portadores de macroadenoma hipofisaria * Quadro sugestivo de NEM-1 (sindrome neoplasica familiar), mesmo sem sintomas Hiperparatireoidismo + gastrinoma/ insulinoma Familiares portadores de NEM -1 * Geralmente ha correlação entre tamanho do tumor e os niveis de PRL

Answer 3

Agonistas dopaminergicos: Cabergolina, Bromocriptina (gestantes) - controla produção e volume do tumor ## Footnote Unico tumor de hipersecreção que o tratamento medicamentoso é o de escolha (dopamina é o principal fator inibitorio da produção de prolactina) Na menopausa paciente pode descontinuar o tratamento com agosnitas dopaminergicos.

Answer 4

* Apoplexia hipofisaria * Resistencia ou intolerancia aos agonistas dopaminergicos * Quando ha outra secreção secundaria de outra linhagem ## Footnote * Apoplexia hipofisaria - quando há necrose/sangramento importante da lesão tumoreal, na maioria das vezes devido ao efeito da medicação * Resistencia ou intolerancia aos agosnitas dopaminergicos * Quando ha outra secreção secundaria de outra linhagem - indicação cirurgica da outra linhagem Radioterapia: casos que não respoderam ao tratamento clinico e cirurgico

Answer 5

* RM sela turcica anual * Capimetria * Avaliar comorbidades * Criterioa de cura/boa resposta * Seguimento apos suspensão do AD ## Footnote * RM sela turcica é anual, mas pode ser feito antes (3-3meses) se: macroprolactinoma, aumento dos niveis de PRL durante tratamento, novos sintoams (principalmente neurologicos) * Campimetria: nos pacientes que tem queixa visual ou tumores que invadem o quiasma * Avaliar comorbidades. Ex: perda de massa ossea - hipoestrogenismo * Criterios de cura/boa resposta: negativar a prolactina ou reduzir o tumor em mais de 50% - suspensão do AD * Seguimento após suspensão do AD: PRL (no 1° ano de 3/3m, depois anual) e RM de sela (se aumento da PRL)

Answer 6

* GHRH * Somatostatina * Grelina * GH ## Footnote GHRH * sintese: nucleos arqueado e ventromedial * Secreção: pulsatil * Sofre influencia de varios fatores - diminui com a idade, aumenta com esteroides seuais, diminui com acidos graxos Somatostatina * Sintese: nucleo periventricular * Funções: inibe a liberação de GH (analogos da somatostatina diminuem a secreção do GH) Grelina * Peptideo liberado pelo estomago que libera GH * Também encontrado no hipotalamo * Funções: estimulo para secreção de GH GH * sintese: SOMATOTROFOS * Secreção: pulsatil ultradiana (baixa na maior parte do dia com pulsos que ocorrem durante o sono) * Varia com a idade, estado metabolico e estimulo externo

Answer 7

* Aumenta sintese proteica, transporte aa, massa muscular * Aumenta cartilagem de crescimento, crescimento osseo * Promover crescimento linear * Resistencia insulinica em tecidos, hiperinsulinismo * Lioplise, cetogenese * Hiperglicemia * Retençã de sodio e potassio ## Footnote Grande parte dos efeitos do GH são mediados pelas IGFs (insulin-like Growth Factor) * Proteina produzida no figado em resposta ao GH * São fatores decrescimento que vão para os tecidos alvos - musculos e ossos * Fator de crescimento semelhatnte a insulina tipo 1

Answer 8

* Acromegalia nos adultos * Gidantismo - nas crianças * Pode ter apneia do sono, HAS, ICC, arritmias, hiperglicemia, disfunçao hipofisaria (por efeito de massa), deficit visual ## Footnote este tumor atinge a maior parte dos sistemas. Tendo alterações cranio faciais, extremidades, sistema osteoarticular, pele e faneros, respiratorio, cardiovrascular, endocrinos, neurologicos, organomegalias, sistema constitucional e efeito massa

Answer 9

* estigmas e sintomatologia: sudorese, artralgias, HAS, DM e fascies tipica (tardio) * Crescimento exagerado em relação à estatura-alvo, com ou sem estigmas de acromegalia * Pacientes com diagnostico de macroadenoma hipofisario * Acremegalia familiar, associada a NEM-1, associada ao complexo de carney ou forma familiar isolada (gene AIP)

Answer 10

* GH (pulsatil) e IGF-1 * Teste oral de tolerancia a glicose ## Footnote IGF-1 (não reflete a secreção integrada do GH) Niveis basais de GH --> usada apenas paraa descartar, não da diagnostico Para descartar: GH < 0,4 ng/ml e IGF-1 normal para idade * A hiperglicemia deveria diminuir por feedback negativo o GH, se não diminui, nos mostra que tem uma hiperproduçao autonoma --> dando o diagnostico. * Administra-se 75g de glicose VO e avalia-se os niveis serico de GH nos tempos 0, 30, 60, 90 e 120. * Interpretação : NAdir GH <0,4ng/ml: descarta acromegalia. * Resultados falsos positivos no TOTG: DM, desnutrição, puberdade, uso estrogeno via oral, hipertireoidismo, IRC, doença hepatica.

Answer 11

Cirurgia Transfenoidal ## Footnote Radioterapia * criteio de cura laboratorial são IGF-1 noraml para a idade e TOTG supressão do GH <0,4 ng/ml. Medicamentos analogos de omatostatnias: utilizao pré ou pós cirurgia (se não efetiva), mas sozinho eles apenas controlam a doença, mas não promovem a cura e nao diminuem o tumor

Answer 12

* RM 3-6 meses apos a cirurgia * Dosagens de GH e IGF-1 6-6 meses * Avaliar função adeno-hipofisaria (Cortisol, T4L, PRL, LH, FSH) * Função gonadal - homens (testosterona)/ mulheres (determinação dos ciclos menstruais) ## Footnote Lembrar de investigar comorbidades associadas a acromegalia - disfunçoes metabolicas.

Answer 13

* TRH (Thyrotropin-Releasing Hormone) * TSH (throid-Stimulating Hormone) * Hormonios tireoidianos (T3 = tri-iodotironina e T4 = tiroxina) ## Footnote TRH * Sintetizado nos nucleos **supra-opticos e paraventriculares ** * Função: estimular a **produção de TSH pela hipofise ** TSH * Sintese nos **tireotrofos** * Função: estimular a** produção de hormonios tireoidisanos (T3 e principalmente T4) ** * Secreção: variação circadiana (pico à noite e nadir à tarde) e pulsatil ( umento da amplitude e frequencia a noite) Hormonios tireoidianos * Cardiovascular: contratibilidade miocardica, FC, RVP * TGI: motilidade * Ossos: crescimento, maturação e remodelação ossea * Neurologico: desenvolvimento SNC fetal, alerta mental * Metabolico: aumento da degradação de LDL, catabolismo, termogenese

Answer 14

* Perfil hormonal tipico + tumor hipofisaria * Sub-unidades alfa elevada (dosar) * Tratamento por cirurgia de ressecção do tumor ## Footnote * Suspeitar quando clinica de hipertireoidismo com: TSH aumentado e hormonios tireoidianos aumentdos * Diagnostico diferencial com sd. de resistencia dos hormonios tireoidianos (tumor - clinica de hipertireoidismo)

Answer 15

* CRH (corticotropin-releasing hormone) * ACTH (adrenocoticotropic hormone) * Glicocorticoides (cortisol) ## Footnote CRH * Sintese: nucleos **supra-opticos e paraventriculares ** * Função: estimular a **produção de ACTH ** ACTH * Sintese: **corticotrofos** * função: estimular a **produção de glicocorticoides** * Secreção circadiana (mais elevados pela manhã, queda progressiva durante o dia e nadir à noite) e pulsátil (picos isolados e frequentes); Glicocorticóides (Cortisol): * Metabolismo dos carboidratos: aumenta gliconeogênese hepática, reduz a captação de glicose pelas células → hiperglicemia; * Catabolismo proteico: atrofia muscular; * Mobiliza AG do tecido adiposo – dislipidemia e adiposidade visceral; * Reabsorção óssea; * Reduz crescimento linear (crianças); * Manutenção da PA e aumento da filtração glomerular; * Aumenta excitabilidade neural (comportamentos psiquiátricos – depressão e esquizofrenia); * Efeito anti-inflamatório e imunossupressor

Answer 16

Sindrome de Cushing

Answer 17

Sindrome de cushing corresponde a qualquer hipercortisolismo. Doença de cushing se encontra dentro desta categoria, porem é apenas a hipercortisolismo secundario a um tumor hipofisario produtor de ACTH (hipercortisoismo central) ## Footnote Outros tipos de hipercortisolismo são adrenal, ectopico e exogeno.

Answer 18

* Exposição prolongada e inapropriada a niveis excessivos de cortisol * Perda parcial do eixo contra-regulatorio hipotalamo-hipofise-adrenal * Perda do ritmo circadiano de secreção do cortisol

Answer 19

* Sd de cushing dependente de ACTH * Sd de Cushing independete de ACTH * Sindrome de Cushing exogena (por CTC) - causa mais comum ## Footnote * A doença de cushing corresponde a 70% das causas de ACTH dependente (Central) * Causas ectopicas de ACTH dependente --> CA de pulmão * ACTH independente -> Geralmente por produççao adrenal - adenoma principalmente * Pseudocushing: parece cushing, mas não é (doenças psiquiatricas, alcoolismo, obesidade, DM mal controlado)

Answer 20

* 3-8 mulheres: 1 homem * 2°-3° decadas de vida * 80-90% microadenomas (não visualizado no exame de imagem) ## Footnote Na sindrome de cushing, a mortalidade é aumentada especialmente naqueles com doença persistente * retardo de 2-5 anos entre a suspeita e a conclusão da investigação * Necessidade de reconhecimento precoce e tto eficaz

Answer 21

* **Obesidade central ** * Pletora facial * Intolerancia a glicose * Fraqueza, miopatia proximal * Hipertensão * Mudanças psicologicas * Hematomas faciais * Hirsutismo * Oligomenorreia ou amenorreia * Impotencia * Acne, pele oleosa * Estrias abdominais * edema de tornozelo * dor lombar, colapso vertebral, fatura * Polidipsia, poliuria * Calculo renal * hiperpigmentação * dor de cabeça * exoftalmia * infecção por tinea versicolor * dor abdominal ## Footnote Buffalo hump Easy brusabiity estria puberdade prematura

Answer 22

* pletora facial * fraqueza muscular proximal (lavar o cabelo, fazer a barba, subir escada - cansa) * Estrias largas (>1cm) e violáceas * Equimoses espontaneas ## Footnote * Em todos os incidentalomas adrenais * Pacintes com achados incomuns para faixa etria: HAS ou osteoporose em jovens, vertebrais * Crianças: ganho de peso + desaceleração do crescimento * Atenção - Não é recomendado rastrear: obesidade, DM2, hirsutirmo sem caracteristicas mais especificas para hipercortisolismo

Answer 23

1. Descartar o uso de glicocorticoides - uso exogeno é a causa mais comum 2. COnfirmar o hipercortisolismo 3. Definir sua etiologia (ACTH dependente/central ou independente)

Answer 24

* Exames basais * Um teste de supressão ## Footnote Exames basais (2 amostras do mesmo) * cortisol urinario (3-4x LSN) * Cortisol salivar fim da noite (2x LSN - mostra perda do ritmo circadiano de secreção do cortisol) Não pedimos cortisol serico um teste de supressão * Dosar cortisol após dexametasona 1mg às 23h * Cortisol após dexametasona (Liddle 1) Valor: <1,8 mcg/dl descarta hipercortisolismo Mostra perda do feedback negativo sobre o eixo Falsos positivos: estados de hiperativação do eixo HHA (depressão, etilismo) e uso de estrogenio (ou gestação) Drogas que podem interferir na produção do cortisol - falso positivo ou negativo * Rifampicina, Carbamazepina --> aumentam o metabolismo da dexametasona * Amiodarona, Fluoxetina, Fluconazol, Ciprofloxacino --> diminuem o metabolismo da dexametasona

Answer 25

Testes basais à 2 amostras ## Footnote * <10 pg/ml: afasta ACTH dependente * 10-20pg/ml:repete e/ou CRH * >20pg/ml: cofirma ACTH dependente Geralmente ACTH > 300 - Ectópico (tumores geralmente malignos)

Answer 26

Sim, para procurar onde esta o tumor depois do diagnostico ## Footnote * Adrenal (ACTH independente) TC/RM adrenal permite visualização de quase 100% dos tumores adrenais Tumor adrenal >6cm deve ser considerado maligno Restante da glandula ipsilateral e adrenal contralateral estão atrofiadas * Hipofise (ACTH dependente): RM sela turcica * Cateterismo de seios petrosos bilaterais: quando imagem e laboratoriais são conflitantes ou duvidosos * ACTH ectopico: TC pescoço/torax/abdome ou OctreoScan Tumores pulmonares fazem produção de ACTH

Answer 27

* Adrenal - adrenalectomia * Hipofise - cirurgia transesfenoidal * Criterio de cura: cortisol < 5 no 5° PO

Answer 28

GnRH --> FSH e LH --> Gonadas: homem --> androgenios/ Mulher: estrogenio e progesterona --> células germinativas e tecidos alvo. ## Footnote * GnRH (Gonadotropin-releasing Hormone): sintese nos nucleos pré-opticos do hipotalamo, estimula a produção de FSH e H. * FSH e LH tem secreção pulsatil e são produzidos em ciclos * Raro ver tumor secretor de FSH/LH dando sintomas !!

Answer 29

* LH: estimula produção de testosterona (células de Leydig) - Diferenciação sexual, efeito anabolicos, efeitos sobre encefalo e comportamento masculino * FSH: Estimula crescimento do testiculo - sintese da ABP (adrogen-biding protein) pelas células de Sertoli - aumenta a concentração de testosterona procxima ao esperma - fundamental para espermatogenese

Answer 30

LH: Gatilho da ovulação - estimula células foliculares e corpo luteo a produzir progeesterona FSH: Estimula a produção de estrogeno pelas células foliculares - Desenvolvimento dos foliculos ovarianos

Answer 31

Redução ou ausencia da secreção de um ou mais hormonios hipofisarios ou hipotalamicos ## Footnote Manifestações clinicas: acometimento de 75 da hipofise Quadro clinico: depende da causa, do tipo e da gravidade da deficiencia hormonal * LH/FSH: amenorreia, puberdade atrasada * GH: deficit de crescimento na criança * TSH: hipotireoidismo centra * ACTH: hipercortisolismo central * PRL: hipoprolactina - dificuldade de amamentar

Answer 32

* Hipopituitarismo primario (problema na hipofise) * Hipopituitarismo secundario (problema no hipotalamo) * Causas congenitas * Causas adquiridas ## Footnote * Hipopituitarismo primario (problema na hipofise): alteração primaria da hipofise, adquiridas ou herança genetica * Hipopituitarismo secundario (problema no hipotalamo): seundario a deficiencia de hormonios hipotalamicos

Answer 33

* Anomalias estruturais * Mutações nos receptores * Defeitos nos fatores de transcrição * Sindromes geneticas * Miscelania ## Footnote * Anomalias estruturais: aplasia, hipoplasia, ectopia; * Mutações nos receptores; * Defeitos nos fatores de transcrição: Pit-1, PROP1, PTX2, SF1; * Síndromes genéticas: Prader-Willi (transl cr15), Sd Kallmann (X, HAR ou HAD), Sd Lawrence-Moon-Biedl (HAR); * Miscelânia (raras): − Sífilis congênita, Agenesia de carótida interna; − Ausência de haste hipofisária, Hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático.

Answer 34

* Tumores * inflamatorias ou infiltrativas * Hipofise linfocitica * Infecciosa * Vascular * Outras doenças do SNC * Funcional * Trauma ## Footnote * Tumores: Hipofisários (mais comuns), Meningeoma, Hipotalâmicos, Metástases; * Inflamatórias ou infiltrativas: Sarcoidose, Histiocitose-X, Hemocromatose; * Hipofisite linfocítica: doença autoimune (fim da gestação ou pós-parto); * Infecciosa: TB, Pneumocictose, Toxoplasmose, Abscesso, Meningite, Sífilis. * Vascular: − Sd de Sheehan (após parto ocorre uma apoplexia da hipófise, devido a sangramento importante); − Aneurisma, aneurisma falciforme; − Apoplexia hipofisária; * Outras doenças do SNC: cistos, Hamartoma, Sd sela vazia (herniação aracnoidea); * Funcional: − Restrição calórica, Anorexia nervosa, Atividade física excessiva; − Doenças crônicas: cirrose, SIDA, IR; − Uso de esteróides anabolizantes, Glicocorticóides. * Trauma: cirurgia, Radioterapia, TCE.

Answer 35

* Quadro clinico - Sintomas compressivos: cefaleia, alterações do campo visual, paralisia de nervos perifericos --> fazer RM - Relacionados a cada deficiencia hormonal * Exames laboratoriais - Homonios hipofisarioa e glandulas-alvos - Avaliação dinamica de adenohipofise ## Footnote * Exames de imagem: campimetria e RM de sela turcica

Answer 36

* Puberdade – atraso e amenorreia primaria, ausência de caracteres secundários; * Mulheres: amenorreia secundária,  libido, infertilidade, atrofia mamária, osteoporose; * Homens: redução da massa muscular, atrofia testicular, ginecomastia, redução do líquido espermático, azoospermia.

Answer 37

* LH/FSH baixos * Testosterona/estradiol baixos * Estimulo com GnRH: minima ou ausente ## Footnote TTO Homens: esteres de testosterona IM, testosterona gel, spray; Mulheres: estradiol (1-2mg) + progesterona (ultimos 10 dias do ciclo)

Answer 38

* Crianças: baixa estatura, micropenis, implantação anômala dos dentes, Lipodistrofia abdominal, hipotonia muscular, depressão, hipoglicemia; * Adultos: fraqueza, depressão, osteoporose,

Answer 39

* Baixa estatura: altura menor que - 2 desvios-padrão (DP) para idade e sexo; * Mudança no canal de crescimento: no mínimo 12 meses de observação; * Baixa estatura em relação a altura alvo: altura menor que -1,5 DP em relação ao DP da altura alvo.

Answer 40

* GH, IGF1, IGFBP3 * Teste de estimulo: insulina (ITT) ou clonidina (aumenta GH - Pico GH < 5-7ng/ml (criança) e < 3 (adulto) ## Footnote TTo * GH recombinante humano * Adultos: doses menores - fazemos em adultos normalmente quando há problemas metabolicos

Answer 41

* TRS --> TSH --> T3 e T4 (tireoide) * Sintomas de hipotireoidismo primario mais brandos (10-15% da função tireoidiana não depende do TSH): * sonolencia, intolerancia ao frio, pele seca, hiporreflexia, edema, anemia

Answer 42

* TSH basal - baixo ou inapropriadamente normal * T4 livre e T3 – baixos ou normais; * Teste de estímulo com TRH: − Mínima ou ausente – Hipopituitarismo secundário; − Mìnima ou retardada – Hipopituitarismo terciário. ## Footnote TTO * reposição com T4L acompanhamento do T4L (e não com TSH)

Answer 43

* CRH -> ACTH -> Cortisol (adrenal); * Diminuição do estímulo adrenal: glicocorticóides*. − Andrógenos e mineralocorticóides não diminuem; * Sintomas: fraqueza, astenia, anorexia, perda de peso, hipotensão postural, hipoglicemia, hiponatremia (somente casos mais graves).

Answer 44

* ACTH basal: baixo ou inapropriadamente normal; * Cortisol basal < 3ug/dl (aqui dosamos o cortisol basal); * Teste de estímulo (insulina) ITT: utilizamos para cortisóis intermediários, que não consegui fazer o diagnóstico. Induzo a hipoglicemia - é preciso que aumente o cortisol, caso não aumente temos a deficiência. − Pico do cortisol < 18-20ug/dl após hipoglicemia. ## Footnote TTo - * Glicocorticoides: acetato de hidrocortisona (mais fisiologico - manipular), predinisona (posologia mais facil) - 2/3 manhã + 1/3 tarde

Answer 45

* Serotonina + dopamina + TRH -> prolactina -> glândula mamaria; * Muito rara; * Somente quando há destruição completa da hipófise anterior; * Incapacidade para lactação.

Answer 46

*Diabetes Insipidus Central: * Perda completa ou parcial da secreção de ADH -> perda da capacidade de reabsorção de água. * Sintomas: − Polidipsia (água gelada) - 3-30L/dia; − Poliúria (urina diluída, nictúria): DU < 50mL/kg/24h; − Desidratação, Hipotensão e Choque; * Diagnóstico: − Vol Urina > 3L/dia; − Hipernatremia; − Baixa densidade urinária < 300mOsm/L; − Elevação densidade plasmática >295mOsm/Kg; − Teste da restrição hídrica – paciente em jejum absoluto de líquidos. * Tratamento: Vasopressina/ desmopressina DDAVP intranasal.