Suporte Respiratório Flashcards
Há indicação de intubação orotraqueal?
Há quatro indicações de intubação orotraqueal (ENLS):
- Falha de oxigenação (ex. falha O2 de alto fluxo)
- Falha de ventilação (ex. falha de VNI/ apneia)
- Proteção de vias aéreas (ex. ECG < ou = 8, sedação profunda)
- Transporte com perspectiva de instabilidade
Quais as sete etapas principais da intubação orotraqueal?
Os sete Ps da intubação de sequencia rápida:
- Preparação: separar material, conforme dificuldade VA
- Pre-oxigenação: FiO2 100% 3-5 minutos, BVM
- Pre-medicação: fentanil se SCA ou HIC
- Paralisia com indução: etomidato 20mg (1 amp) + succinilcolina 100mg (1 amp) EV agora
- Posicionamento: sniffing position
- Passagem do tubo com checagem: laringoscopia com passagem por visualização direta e ausculta apos
- Pós-procedimento: fixação, radiografia de tórax, programar ventilador e avaliar sedo-analgesia
Como abordar as dificuldades da passagem do tubo da intubação orotraqueal?
Sempre devemos considerar a troca por operador mais experiente e rever se etapas anteriores (ex. posicionamento, paralisia) foram feitas corretamente:
- Nao intubo, mas ventilo: Boogie OU Laringoscopia articulada (falha da laringoscopia)
- Nao intubo, não ventilo: Mascara laríngea + Chamo anestesista (falha da BVM, após rever técnica adequada e guedel)
Quais os parâmetros de uma ventilação mecânica padrão? Como mudam os parâmetros na SARA e nas doenças obstrutivas?
Pelo Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, um modelo de parâmetros iniciais no ventilador:
Modo: Assisto-controlado a volume (Alternativa: assisto-controlado a pressão)
Parâmetros da oxigenação, guiados por SpO2:
- FiO2 100%
- PEEP 5cmH2O
Parâmetros da ventilação, guiados por pH e pCO2 (posso usar capnografo com gap)
- Vt 6ml/kg de peso ideal
- Fluxo 60L/min
- FR 14 irpm
- Relação I:E 1:2
Após estabilizar paciente, devemos tentar desmame, 2 a 4 vezes por dia, pelo CBMV, avaliando:
- Passar para PSV em < 24 horas (atrofia diafragmática)
- Atingir FiO2 < 60% em < 24 horas (hiperoxia)
- Atingir a menor PSV possível, sendo o alvo, PSV 7 mmHg (teste do TRE)
Como manejar as assincronias de disparo do tipo duplo disparo e disparo ineficaz?
Duplo disparo, decorre do tempo inspiratório curto, e pelo CBVM, Em VCV, deve-se aumentar o fluxo inspiratório e/ou o volume corrente, respeitando-se os limites de segurança. Outra opção é a mudança para a modalidade PCV ou PSV, nas quais o fluxo inspiratório ofertado varia conforme os esforços do paciente. Caso o duplo disparo ocorra na PCV, pode-se aumentar o tempo inspiratório e/ou o valor da pressão controlada (PC). Na PSV, pode-se tentar aumentar o nível de pressão ou reduzir a porcentagem do critério de ciclagem.
Disparo ineficaz ocorre quando a pressão do doente não é suficiente para disparar, pelo CBVM, devemos na vigência de auto-PEEP, uma PEEP extrínseca pode ser titulada de 70 a 85% da auto-PEEP, verificando-se os efeitos sobre a assincronia. Durante a PSV, pode-se tentar a redução dos níveis de pressão administrados ou o aumento da porcentagem do critério de ciclagem. Na modalidade pressão-controlada (PCV) pode-se tentar reduzir o tempo inspiratório e na volume-controlada (VCV), aumentar o fluxo inspiratório ou diminuir a pausa.
Como manejar as assincronias de ciclagem como a ciclagem precoce e a ciclagem tardia?
Pelo CBVM
Na Ciclagem precoce, em VCV, deve-se diminuir o fluxo inspiratório e/ou aumentar o volume corrente, respeitando-se os limites de segurança. Outra opção é a mudança para a modalidade PCV ou PSV, nas quais o fluxo inspiratório ofertado varia conforme os esforços do paciente. Caso a ciclagem prematura ocorra na PCV, pode-se aumentar o tempo inspiratório e/ou o valor da PC. Na PSV, pode-se tentar aumentar o nível de pressão ou reduzir a % do critério de ciclagem
Na Ciclagem tardia, nas modalidades em que o operador ajusta o tempo inspiratório, este deve ser reduzido. Em PSV, pode-se elevar a porcentagem de critério de ciclagem (por exemplo, de 25% para 40% ou até mais.
Como manejar as assincronias de fluxos como o tempo inspiratório insuficiencia e o tempo inspiratório excessivo?
Pelo CBVM:
No tempo expiratório insuficiente, corrigir as causas de aumento da demanda ventilatória, tais como febre, dor, ansiedade e acidose. Aumentar o fluxo inspiratório na VCV, observando o conforto e a conformação da curva pressão versus tempo; mudança do modo para PCV ou PSV, que têm fluxo livre, ajuste da velocidade com que a pressão limite é alcançada nas vias aéreas (rise time - tempo de subida ou ascensão ou aumentando o valor de pressão controlada).
No tempo inspiratório excessivo, Na VCV, o fluxo deve ser reduzido; na PCV e na PSV, o rise time deve ser diminuído até que desapareça o overshoot.
Como manejar a presença de auto-PEEP?
Pelo CBVM, no modo VCV, devemos aumentar o fluxo inspiratorio ou reduzir a FR. No modo PCV, devemos deixar a relação I:E ate 1 para 3 ou reduzir a FR. Para evitar disparo ineficaz, o PEEP deve ficar 80-85% do autoPEEP calculado na pausa expiratória do VCV.
Como manejar a hipercapnia excessiva (pH < 7.2) no doente com SARA, problema comum pelo baixo volume corrente?
Pelo CBVM, iniciar com f=20rpm e, caso necessário, aumentar até 35 rpm, desde que não ocasione auto-PEEP, de acordo com a PaCO2 almejada (manter <80mmHg). Em casos de SDRA moderada ou grave, submetidos a estratégia de hipercapnia permissiva com VC ≤6mL/kg de peso predito, a f pode ser ajustada até 45rpm, desde que não ocasione auto-PEEP. Buscar e corrigir também outras causas de acidose metabólica (ex. bicarbonato de sodio).
Como deve ser a ventilação protetora no SARA?
Pelo ARDSNet, a ventilação protetora envolve:
- Ventilado a pressão assisto-controlado
- Vt de 6ml/kg de peso ideal
- Pressão de platô < 30 cmH2O
- FR de 6-35 irpm para pH 7.3-7.45
- Relação inspiratória e expiratória 1:1-1:3
- pO2 55-80 mmHg e SpO2 88-95%, com PEEP baseado na PEEP table.
Pelo protocolo do ARDSNet, devemos reavaliar a ventilação a cada 4 horas:
- PEEP table: PaO2 55-80 mmHg ou SpO2 88-95% e ajustar para PEEP table (low x high)
- Pplatô: se > 30 cmH2O, baixar Vt para até 4ml/kg PBW.
- Gasometria: nesse trial, usamos < 7.3 (no HC, usamos pH < 7.2), aumentando FR até 35. Se mantido, aumentar Vt em 1ml/kg/h, mesmo passando Pplato de 30 se necessário ou considerar NaHCO3.
Quais as medidas além da ventilação protetora que reduzem a mortalidade na SARA?
- Bloqueio neuromuscular: ACURASYS revelou que o bloqueio neuromuscular nas primeiras 48h reduz mortalidade em 28 e 90 dias na SARA grave(incluídos P/F< 150),
- Balanço hídrico negativo: O trial FACTT mostrou que na SARA a restrição de fluidos reduziu tempo de ventilação mecânica e UTI.
- Pronação: O estudo PROSEVA mostrou que na SARA grave a posição prona reduz mortalidade em 28 e 90 dias e reduz tempo de VM. Foram incluídos P:F < 150 mmHg em doentes em Vm > 36h (SARA grave).
- ECMO: No estudo
CESAR, o uso de ECMO para SARA grave reduziu a mortalidade sem piora importante da funcionalidade.
Quais critérios devo avaliar, diariamente, para decidir se meu doente é candidato ao teste de respiração espontânea?
Pelo ABC trial, são contra-indicações: ausência de drive (ex. sedação profunda/ECG < ou = 8), altas doses de vasopressores (ex. NA > 2mcg/kg/min) ou oxigenação inadequada (SpO2 < 88 OU FiO2> 0.4-0.5 OU PEEP > 8).
Como é feito o teste de respiração espontânea, o que indica falha e o que prediz sucesso?
- O teste: PSV 7cmH2O OU tubo T OU CPAP 5 cmH2O por 30 minutos
- A falha: no ABC trial, a falha do TRE é dada por 1 de 5 critérios: FR > 35 ou < 8 irpm, SpO2 < 88%, FC > 130 ou < 60 bpm, rebaixamento do nível de consciência ou desconforto evidente (ex. uso de m.acessória ou diaforese).
- Prediz sucesso: Pelo trabalho do Yang-Tobin, 1991 – o melhor preditor de sucesso de extubação é o índice de Tobin f/Vt (em L) que se, maior que 105, é o dado mais sensível e específico para predizer falha – 97%
O que é falha de extubação? Quais cuidados eu posso tomar para evitar falhas da extubação?
Definição: É a necessidade de nova IOT em menos de 48 horas após extubar
Medidas para evitar extubação:
- Balanço hídrico negativo e manejo adequado das secreções
- Atentar ao leak test, se positivo, interromper e fazer corticoterapia
- Acoplar, imediamente após, a VNI, por 8-12 horas, se EAP ou DPOC. Não acoplhar por demanda, dado que como mostrou Esteban, 2014 – não devemos usar VNI para doentes que fazem insuficiência respiratória após extubar, pois isso aumenta mortalidade (atraso do novo IOT).
Quais pacientes podem ter beneficio com ventilação nao invasiva?
- Edema agudo de pulmão: No estudo 3CPO, a indicação foi para doentes com FR > 25 irpm OU pH < 7,25 (acidose respiratória). Em guidelines, VNI é indicada pela ESC se FR < 25 irpm e SpO2 < 90%; no SAVIC, IC descompensada com SpO2 < 90%.
- DPOC exacerbado: estudo de Brochard – 1995 , VNI era indicada para doentes com DPOC com FR > 30 irpm OU pH < 7.35 (acidose respiratória) OU pO2 < 45 mmHg. Pelo GOLD, FR < 30 irpm ou m. acessória ou acidose.
- IRpA Hipoxemica no imunossuprimido: também é indicação dado maior risco de PAV. Por exemplo, no trial do Confalonieri, 2002, doentes com pneumocistose com FR > 35 e p/F < 150 foram incluídos, sendo excluídos coma, instabilidade hemodinâmica ou derrame pleural.
