Suporte Hemato-Infeccioso

Question 1

Quem deve receber concentrado de hemácias?

Answer 1

Baseado no estudo TRICC, a transfusão de hemácias restritiva (Hb 7- 9 g/dl), exceto na vigência de sangramento (ex. protocolo de choque hemorrágico) não tem impacto na mortalidade e deve ser a escolha pois tem menores reações transfusionais e custo. Já pelo guideline da ASH sobre transfusão terapêutica de concentrado de hemácias, as indicações são: anemia sintomática, transfusão de troca em anemias específicas (ex. falciforme, talassemia) ou restaurar capacidade de carrear oxigênio em hemorragias (ex. choque hemorrágico). Pela AABB, não devemos tratar com CH anemias que sejam farmacologicamente tratáveis – ex. ferro, B12 ou folato.

Question 2

Quais os gatilhos de concentrado de hemácias no protocolo do HC?

Answer 2

Pelo protocolo institucional do HC, devemos transfundir concentrado de hemácias:

- Anemia sintomática 
- Por instabilidade hemodinâmica: na anemia hemolítica ou na hemorragia aguda 
- Por contagem: Hb < 7 g/dL em politrauma ou perda sanguínea aguda ou cirurgia cardíaca ou oncológicos; Hb < 8 g/dL em coronariopatia instável ou pneumopatia importante ou pre-operatorio ortopédico; Hb < 10 g/dL e TCE  ou transfusão peri-operatória

Question 3

Quais os preparos possíveis do concentrado de hemácias e quando indica-los?

Answer 3

Pelo guideline da ASH:

  - Filtrado/redução de leucócitos: politransfusão (ex. reduz reação febril)
  - Lavado: risco de anafilaxia (ex. deficiência de IgA, reação previa)
  - Irradiado: previne GVHD hormonal (ex. doador familiar, intrauterina, oncohemato)

Question 4

Como deve ser a monitorização da transfusão do concentrado de hemácias?

Answer 4

Enfermeira, deve monitorizar hemocomponente que deve correr em via exclusiva, em no máximo 4 horas, com monitorização nos primeiros 15 minutos e depois avaliação de 30 em 30 minutos de sinais vitais e inquérito de reações transfusionais.

Question 5

Quando devemos transfundir plaquetas?

Answer 5

No TOPPS trial, a necessidade de transfusão profilática em câncer hematológico foi testada e mostrou-se fundamental para reduzir sangramentos usando o corte de P < 10.000, podendo ser extrapolado como corte que indica transfusão, independente do sangramento.
O protocolo institucional HC é de:
- Na presença de sangramento ativo: < 50.000 como regra, < 100.000 se sangramento em SNC ou oftálmico ou na presença de trombocitopatia (independente do nível).
- Para procedimentos invasivos: < 50.000 como regra (ex. Biopsias – ex. hepática, por EDA, por broncoscopia; LCR; CVC, cirurgias não SNC e não oftálmica), < 30.000 para CVC de longa permanência e < 20.000 para biópsia de medula óssea.
- Baseado na contagem: < 30.000 em leucemia M3, < 20.000 se febre alta ou hiperleucocitose ou em queda rápida, < 10.000 se leucoses/TMO/tumores sólidos.

Question 6

Como prescrevemos plaquetas para o paciente?

Answer 6

Pela AMIB:
- Pool de plaquetas 1 U a cada 10kg do paciente OU Aferese de plaquetas 1 unidade agora.
Em termos de equivalência, 1 aferese equivale a aproxidamente 6 pools. Cada pool aumenta perto a 10.000 plaquetas.

Question 7

Quando devemos prescrever plasma fresco congelado?

Answer 7

Pelo protocolo institucional do HC, devemos indicar plasma fresco congelado:
- Transfusão maciça: usar ABC score ou Shock index > 1.4
- Na presença de sangramento ativo: na CIVD com INR > 1.5 OU R > 1.5 ou hepatopata grave com INR > 1.5 ou R > 1.5 OU reverter dicumarinico/def vitamina K neonatal
NUNCA devemos fazer plasma fresco na ausência de sangramento.

Question 8

Como devemos prescrever o plasma fresco congelado?

Answer 8

Como regra, pela AMIB, devemos prescrever 10-15 ml/kg EV de plasma fresco congelado.

Question 9

Quais as indicações de crioprecipitado?

Answer 9

Pelo protocolo institucional do HC, devemos indicar crioprecipitado:

 - Hipofibrinogenemia (<150-200): CIVD OU trauma com sangramento grave (guiado por nível ou tromboelastrografia) OU hemorragia/procedimento em deficiência de fibrinogenio
 - Considerar independente dos níveis, em:  hemorragia puerperal grave OU hemorragia grave em situações de hiperfibrinolise presumida (ex. trauma, hepatopata, puerperal) ou documentada por tromboelastografia, após medidas antifibrinolíticas (ex. transamin)
 - Reposição do fator XIII quando não houver o fator XIII industrial

Question 10

Como prescrever crioprecipitado?

Answer 10

Pela AMIB, devemos prescrever 1 unidade de crioprecipitado a cada 10kg de peso.

Question 11

Como devemos prescrever anticoagulação plena com enoxaparina?

Answer 11

Como regra, a anticoagulação é:
- Enoxaparina 1mg/kg SC 12/12h
- Varfarina 5mg VO 1xd
Pela ESC/Chest/ACFoundation, devemos manter essa prescrição até INR 2-3 e 5 dias de enoxaparina.
Três situações especiais são: a. TEV no doente oncológico, em que CLOT trial mostrou que heparina é superior a anticoagulação VO; b. IAMCST, que ASSENT e EXTRACT TIMI 25 sugerem enoxaparina 30mg EV de bolus antes da anticoagulação acima e sem varfarina, por 8 dias ou alta ou tratamento da lesão; c. TEP de baixo risco, em que a ESC sugere a dose de 1.5mg SC 1xd.

Question 12

Como devemos prescrever anticoagulacao plena com heparina nao fracionada?

Answer 12

A prescrição da heparina em bomba é:
- Heparina não fracionada 80UI/kg (max 5000UI) EV em bôlus (ataque)
- Heparina não fracionada 25.000 UI + SF0,9% 245 mL EV em BIC e ligar em 15ml/kg (max 1000UI/h = 10ml/h) (manutenção)
No HC, não temos habito de fazer bolus e ligamos direto bomba em 10ml/h, ajustando após.

Devemos avaliar TTPA a cada 6 horas, para alvo 1,5-2,5 e, caso < 1.2 fazemos bolus de 5000UI + aumentamos bomba 2ml/h e , caso 1.2-1.5, bôlus 2500UI + aumento da infusão 1ml/h. Para alvo 1,5-2,5 e, caso, 2.4-3.0, reduzir em 1ml/h; caso > 3, paramos a bomba por 1 hora e retornamos com infusão em 2ml/h menor.

Question 13

Como devemos prescrever a trombólise nas três situações principais - AVE i, IAM CST e TEP maciço?

Answer 13

• Trombólise AVE isquêmico: alteplase 0,9mg/kg EV, sendo 10% em bôlus em 1 minuto e 90% em 1 hora. (Estudo NINDS/ECASSIII aumenta mRankin 0-1 em 90 dias).
• Trombólise IAM com supraST: 15 mg EV em bôlus, seguido de 50mg EV em 30 minutos e, então, 35mg EV em 60 minutos
• Trombólise TEP: alteplase 100mg EV em 2 horas, sendo 10mg em bôlus e 90 mg em 2 horas (MAPPET 3).

Question 14

Para quem devemos prescrever antifibrinolíticos?

Answer 14

Pelos critérios do CRASH-2, o antifibrinolítico deve ser usado nos pacientes politraumatizados com choque hemorrágico (definido no trabalho como FC > 110 bpm ou PAS < 90 bpm) melhora a sobrevida. Nesse trial, não houve aumento de TEV.

Question 15

Como prescrever antifibrinoliticos?

Answer 15

Pelo trial CRASH 2, a intervenção era:

 - Ácido tranexâmico 1g EV em 10 minutos (ataque)
 - Ácido tranexâmico 1g em 250ml SF0,9% EV em 8 horas (manutenção)

Question 16

Para quem indicamos profilaxia de TEV?

Answer 16

• Doente clínico: No estudo MEDENOX, doentes com > 40 anos E com imobilização nos próximos 3 dias (>50% do tempo) E 1 fator de risco: > 75 anos, câncer, TEV prévio, obesidade, reposição hormonal, varizes, infecção, artrite, cardiopatia previa ou pneumopatia previa.
  
  • Doente cirúrgico: Escore de Caprini de 1 ou m/ais – parar 12h antes e iniciar 12h após

Question 17

Como prescrever a profilaxia de TEV?

Answer 17

• Enoxaparina 40mg SC 1x/d até 14 dias (estudo MEDENOX)
• Heparina não fracionada 5000 UI SC 8/8h-12/12h (ClCr < 30)
  Embora no trial PROTECT, a heparina foi prescrita durante a internação do paciente, há literatura que sugere que ela deve ser interrompida após 14 dias, salvo nos doentes cirúrgicos de alto risco, os quais deve ser 4 semanas, como no doente oncológico ou artroplastia de quadril.

Question 18

Quais as contra-indicações para profilaxia farmacológica de TEV?

Answer 18

• Contra-indicações absolutas: sangramento ativo, anticoagulação plena ou HIT
• Contra-indicações relativas: plaquetas < 50.000, coagulopatia ou procedimentos (ex. bolar a da noite da véspera)