Suporte Neurológico Flashcards
Quais as indicações da sedação na UTI?
Sedação leve: 0 a -2
- Ventilação mecânica invasiva com agitação após orientação e analgesia (Strom, 2010/AMIB)
- Procedimentos (ex. centro cirúrgico, IOT, EDA)
Sedação profunda: RASS -5
- Hipertensão intracraniana refratária (RASS -5)
- Estado de mal refratário (RASS -5)
- Bloqueio neuromuscular (ex. SARA, primeiras 48h)
Como prescrever a sedação contínua?
- Propofol 50mg (sem diluição) EV em BIC sem diluição e ligar em 10ml/h
- Dexmetomedina (precedex) 200mg (2mL) + SF0.9% 48mL EV em BIC e ligar em 3.5 ml/h titulando até 0.7mg/kg/h
Pelo estudo PRODEX, MIDEX e SEDCOM (guideline da ESCIM), devemos usar os não benzodiazepínicos, por menor tempo de Vm, menor tempo de UTI e menos delirium. Entre os dois acima, propofol é o mais barato.
Como prescrever a sedação em bôlus?
ex. para procedimentos
No caso de procedimentos, são opções mais usadas:
- Etomidato 20mg (1 ampola) EV (mais usado IOT)
- Propofol 3ml (1mg por 1ml) (rápida meia vida)
Pela revisão de procedimentos do NEJM, a sugestão é midazolam 0.5mg EV a cada 5 minutos (diluir 2ml + 8 mL de SF0.9% para ficar 1 para 1). A vantagem é a presença do antagonista, flumazenil 0.2mg EV, caso ocorra sedação excessiva com prejuízo respiratorio, infundido em 15 segundos, repetindo a cada 1 minuto até resposta.
Como aumentar a dose da sedação?
Como regra, o alvo da sedação é RASS 0 a -1, pois sedação leve tem menos tempo de UTI, de VM e mortalidade (exceto HIC, EM refratário ou BNM). Frente a agitação (RASS > 0), devemos, pela ESCIM/AMIB:
- Conversar e tranquilizar o paciente
- Pain first: CPOT/BPS
- Excluir delirium: CAM-ICU
- Fazer bôlus do sedativo e aumentar dose a cada 5 minutos até o alvo
Como desmamar a sedação?
Iniciado ao começar a sedação, avaliar 3-4 x por turno (ESCIM) se RASS -1 a 0. Se no alvo, reduzir dose em 50%. Alternativamente, podemos fazer despertar diário e manter sem sedação se não ocorrer agitação ou reintroduzir em 50% da dose se agitação. Não há diferença entre estratégias pelo estudo SLEAP – necessitando mais de BDZ e opioide na interrupção diária – preferir protocolo. Entretanto, pela BTF, no TCE grave o despertar diário é sugerido para fazer exame neurológico e tentar desmamar rapidamente para ter parâmetro
Como fazer a avaliação de delirium na UTI?
Todo doente com alteração aguda da consciência ou agitação deve ser submetido ao CAM-ICU no momento zero e 3-4 vezes/plantão (ESCIM). Pela AMIB, ao menos 1 vez por plantão, que consiste em quatro perguntas:
- Há alteração aguda e flutuante do exame mental?
- Há inatenção?
- Há alteração do nível de consciência?
- Há pensamento desorganizado?
Como prescrever neurolépticos no delirium?
Somente na presença de delirium HIPERativo:
- Haloperidol 1mg EV ACM
A via IM é mais dolorosa e tem absorção errática
Como aumentar a dose de neurolépticos no delirium?
Reavaliar a presença de agitação e, se presente, excluir dor e fazer o CAM-ICU e, a cada 30/30 minutos até controle da agitação. No trial do Devlin, 2010, a quetiapina 50mg VO/SNE 12/12h era iniciada caso haloperidol foi utilizado nas últimas 24h (resgate) podendo subir de 50 em 50 mg/dia até controle do delirium - 12h – tendo como finalidade recuperação mais rápida do delirium, menor agitação e transferência mais rápida para casa. Esses dados não se repetiram em outros estudos.
Como reduzir a dose de neurolépticos no delirium?
No trial do Devlin, a quetiapina era descontinuada se > 10 dias, na alta da UTI ou com resolução do delirium (CAM ICU negativo)
Como utilizar os benzodiazepínicos no delirium tremens da síndrome de abstinência alcóolica?
No estudo do Dappen, 2002, “Symptom Triggered vs Fixed-Schedule Doses of Benzodiazepine treatment for alcohol withdrawal”, a terapia guiada por sintoma (CIWA-AR) foi superior a doses fixas de benzodiazepínicos por permitir menores doses e por mais tempo em doentes internados. Na revisão do NEJM: Diazepam EV ou VO 10-20mg a cada 1-4 horas, lembrando que erro mais comum é subtratamento por ter medo de altas doses.
Como avaliar dor em pacientes que não estejam conscientes e orientados para avaliar a escala visual-analógica?
Através de escalas específicas como:
- CPOT: expressão facial, movimento corpóreo, tônus e assincronia com ventilador ou vocalização
- BPS: expressão facial, movimento de membro superior e assincronia com ventilador
Pela ESCIM, também devemos avaliar ao menos, 3 a 4 vezes por plantão.
Qual a prescrição habitual de analgesia contínua na UTI?
- Fentanil 20ml + SF0.9% 80mL EV em BIC e ligar a 2ml/h (em doentes intubados)
Droga ideal na UTI por não ter metabolismo renal, não causar depressão hemodinâmica e ter t1/2 5 minutos
Qual a prescrição de analgesia intermitente na UTI?
Conforme escala da OMS, porém evitando AINEs pelo risco renal e digestivo elevados no doente critico:
- Dipirona 2g EV 6/6h
- Tramadol 50-100mg EV + SF0.9% 100mL EV em 30 minutos 6/6h
- Morfina 1-2mg EV 4/4h
- Bôlus de 2ml da diluição de fentanil em bomba
Durante procedimentos, com sedação, a revisão do NEJM recomenda fentanil 25mcg (2 mL + SF0.9% 8mL e fazer 2-3mL) a cada 5 minutos. Reverter com naloxone 0.04mg, a cada 1 minuto se intoxicação (bradipneia e miose).
Como podemos aumentar ou reduzir a analgesia?
Após 24 horas, acrescentar as doses de resgate da dose diária de morfina e distribuir de 4/4h (resgates são 1/6 da dose). A cada 12 a 24 horas com dor controlada (sem resgate), podemos tentar reduzir a analgesia de horário ou retirar.
Quais as indicações de bloqueio neuromuscular?
- Durante intubação orotraqueal: bloqueio neuromuscular é associado ao aumento de sucesso na primeira tentativa como mostrado no estudo observacional do Mosier, 2015.
- Na SARA grave: o trial ACURASYS revelou que o bloqueio neuromuscular nas primeiras 48h reduz mortalidade em 28 e 90 dias na SARA grave (incluídos P:F < 150), além de menor barotrauma.
- Na hipotermia: no estudo HACA, o BNM foi essencial para evitar os calafrios associados.
Como prescrever bloqueio neuromuscular?
- Para IOT: habitualmente, sequência rápida usa succinilcolina 100mg EV em bolus (1 ampola) – 1.5 mg/kg.
- No SARA grave: o ACURASYS usou Cisatracúrio 15mg EV em bolus, seguido de 37.5 mg/h por 48 horas.
- Na hipotermia: no HACA, o uso de Pancurônio 0.1mg/kg EV 2/2h e ACM por 32 horas (24 + 8 horas).
Quando indicar osmoterapia no contexto da hipertensão intracraniana?
Baseado no ENLS, todo doente com síndrome de herniação cerebral – definida por rebaixamento do nível de consciência (ECG) E anisocoria com perda do reflexo fotomotor, OU, com PIC > 20 mmHg (definição de HIC) como medida de primeira linha
Como prescrever a osmoterapia na hipertensão intracraniana?
Ambas drogas, pelo ENLS, são igualmente efetivas, sendo rotina HC:
- Manitol 20% 250ml EV em 15 minutos (50 g manitol = 0.5-1g/kg)
- NaCl 20% 40mL EV correr na bureta (10-15m)
Como prescrever a sedação com tiopental na hipertensão intracraniana refratária?
- Tiopental 4000 mg EV + SG5% 250mL EV em BIC em 24 horas
Após 24h com PIC < 20 mmHg, reduzimos dose pela metade (2g) e, então, no dia seguinte, se ainda PIC < 20 mmHg, paramos. Não fazer parada abrupta, pelo risco de shift transcelular de eletrólitos.
Quais as medidas não farmacológicas para reduzir a hipertensão intracraniana que devem ser utilizadas?
Pelo ENLS:
- Elevar cabeceira centralizada a 30 graus
- Drenagem de 5-10 mL de LCR pela DVE
- Hipertenvilação transitória pCO2 30-35 por até 6h
(Guiar por capnógrafo com gap conhecido)
Não devemos realizar hipotermia, baseado no Eurotherm 3235 pelo aumento da mortalidade e piora funcional; não devemos realizar craniectomia descompressiva no TCE pelo DECRA.
No caso específico do AVE, pelos estudos DESTINY, DECIMAL e HAMLET o AVC, com infarto de artéria cerebral média maligna (>2/3 do território e NIHSS > 18-20 (não dominante/dominante) OU > 50% e NIHSS > 16 a depender do trial) tem menor mortalidade sem melhora do mRS. Cirurgia deve ser em < 48h e < 60 anos.
Quanto tempo de crise epiléptica define status epilepticus e por que só iniciar fármacos nesse momento?
Pelo guideline da Neurocritical Care Society e da AES, devemos iniciar o manejo após 5 minutos de crise epiléptica, pois o tempo para crises tonicoclonicas perderem o mecanismo de recuperação é esse (em ausência e focal, usamos 10 minutos). Só tratamos após 5 minutos, presumindo que 90% das crises terminam em 2 minutos (Theodore, 1994),
Qual a prescrição inicial no doente em status epilepticus?
- Diazepam 10mg EV OU Midazolam 10mg EV ACM
Pelos guidelines da AES e da Neurocritical Care (ENLS), iniciamos com benzodiazepínicos e então antiepilépticos, baseado em dois trabalhos:
- Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group: comparou lorazepam, diazepam, diazepam seguido de fenitoina, fenitoina e fenobarbital na interrupção de crise. A droga mais eficiente deve ser usada antes devido a resposta tempo-dependente para interrupção – no caso, lorazepam 4mg EV (2mg/min). Como essa não existe no Brasil, usamos diazepam 10mg EV (2mg/min), o qual pode ser repetido após 5-10 minutos. (Mais eficiente antes)
- RAMPART: Não houve diferença entre Midazolam 10mg IM ou Lorazepam 4mg EV (indisponível no Br, onde usamos Diazepam 10mg EV) no alvo interromper crise antes da chegada no hospital – medidas de resgate iniciadas 5-10 minutos após droga. Considerando doentes sem acesso, para não perder tempo, devemos preferir midazolam 10mg IM. (Via mais rápida)
Como prescrever antiepilépticos no status epilepticus?
No estudo ESET 2013, doentes resistentes a anticonvulsivantes receberiam ataque de anticonvulsivantes, das doses de fenitoína 20mg/kg OU valproato 40mg/kg OU levetiracetam 60mg/kg, todas doses e opções compatíveis no guideline da Neurocritical Care. O resultado era ausência de crises em 20 minutos. Por custo, a opção no Brasil é fenitoína 1-1.5g (20mg/kg) EV em SF0,9% 250mL (precipita em SG) em 30 minutos (max 50mg/min), mantendo monitorizado pelo risco de bradiarritmias. Na Europa, no guideline da neurocritical care, valproato é a primeira linha, sendo mais tolerado e tendo menor instabilidade hemodinâmica. O nível sérico, pelo ENLS, do valproato pode ser visto quase imediatamente apos ataque e, da fenitoína 1-2 horas após.
Como prescrever anestésicos no status epilepticus?
No status refratário (falha do BDZ e dos AED), devemos solicitar vaga de UTI + anestesia + IOT + EEG contínuo.
O anestésico mais utilizado é Midazolam 150mg + SF0,9% 120mL EV em BIC e ligar em 10 ml/h (0.05-2mg/kg/h).
Pelo GREEN e ENLS, devemos aumentar dose até atingir ausência de crises no EEG ou surto-supressão (controverso).
Pelo GREEN e ENLS, começamos desmame após 24 horas sem crise, reduzindo dose (50%) a cada 6 horas com drogas AED e nivel sérico/dose adequados.
Por quanto tempo devemos manter os antiepilépticos, após a crise epiléptica?
- No TCE, 7 dias, como feito no Best Trip e orientado pelo BTF (Temkin, 1990). (primaria e secundaria)
- Pela AHA/ESO, após AVC/TVC, a sugestão é manter AED por ao menos 1 ano (secundaria)
- Pela AAN, 2 ou mais crises > 24 horas OU 1 de 4: crise no sono, alteração de neuroimagem, EEG alterado ou síndrome epiléptica clara tem > 60% de risco de recorrência, devendo manter mesmo na alta.
Pela nova resolução de morte encefálica (2017), quais etapas devem ser realizadas antes de iniciar os exames?
- Eu documentei a causa do coma?
Diagnóstico conhecido e com neuroimagem compatível - Há Pré-requisitos:
- Lesão encefálica conhecida e irreversível compatível
- Ausência de causas tratáveis (ex. Disnatremia grave)
- Observação hospitalar > 6h OU > 24h se pós-PCR
- T > 35 C + SpO2 > 94% + PAS > 100 mmHg OU PAM > 65 mmHg
- Ausência de drogas depressoras do SNC ou BNM (4 a 5 meia-vidas)
Pela nova resolução de morte encefálica (2017), como deve ser realizado o exame de ME?
São dois exames, com intervalo de 6 horas, por dois médicos com > 10 ME ou curso especifico, de especialidade compatível (ex. neurologia, intensivista, medicina de emergencia), não relacionados a equipe de transplante, em 5 etapas:
- Pupila fixa e arreativa
- Ausência de reflexo córneo-palpebral
- Ausência de reflexo óculo-cefálico (horizontal e vertical, após excluir trauma cervical)
- Ausência de reflexo vestíbulo-cefálico (50mL de SF0.9% gelado, continuo, após otoscopia ver integridade da membrana timpânica)
- Ausência do reflexo de tosse (aspirar ou tracionar tubo)
Pela nova resolução de morte encefálica (2017), devemos complementar com dois testes, a prova da apneia e um exame complementar?
- Teste da Apneia: Antes de iniciar, checar pCO2 35-45 mmHg. Desconectar do ventilador colocando canula 14Fr a 6-10L/min antes da carina. Após 10 minutos, prova positiva se ausência de movimentos respiratórios e pCO2 > 55 mmHg.
- Exame complementar: DTC (rotina HC), EEG, arteriografia ou cintilografia.
Quais drogas devem ser prescritas para um potencial doador após diagnóstico de morte encefálica, visando melhor pega dos enxertos?
- Metilprednisona 15mg/kg EV a cada 24 horas (Metanálise Dupuis, 2014)
- Levotiroxina 300mcg SNE a cada 24 horas
A hormonioterapia está orientada pelo protocolo da AMIB e da ABTO.
Como fazer monitorização do exame neurológico, isto e, neurochecks?
- TCE grave: ECG + Pupilas, pela AMIB/BTF
Red period: 15/15m na primeira hora
Yellow period: 30/30m até 6 horas
Blue period: 2/2 horas até 24 horas
Green period: a cada 2-4 horas até 72 horas, conforme TC de crânio. - AVE trombolizado: NIHSS, pela AHA
15/15 minutos na trombolise, a cada 30 minutos nas primeiras 6 horas, de hora em hora até 24 horas, a cada turno após (ao menos 1 vez ao dia).
Frente a piora do neurocheck, anisocoria OU piora em 2 pontos na ECG OU piora em 4 pontos no NIHSS, envolve nova TC de crânio de emergencias para avaliar complicações.
