Suporte Neurológico Flashcards
Quais as indicações da sedação na UTI?
Sedação leve: 0 a -2
- Ventilação mecânica invasiva com agitação após orientação e analgesia (Strom, 2010/AMIB)
- Procedimentos (ex. centro cirúrgico, IOT, EDA)
Sedação profunda: RASS -5
- Hipertensão intracraniana refratária (RASS -5)
- Estado de mal refratário (RASS -5)
- Bloqueio neuromuscular (ex. SARA, primeiras 48h)
Como prescrever a sedação contínua?
- Propofol 50mg (sem diluição) EV em BIC sem diluição e ligar em 10ml/h
- Dexmetomedina (precedex) 200mg (2mL) + SF0.9% 48mL EV em BIC e ligar em 3.5 ml/h titulando até 0.7mg/kg/h
Pelo estudo PRODEX, MIDEX e SEDCOM (guideline da ESCIM), devemos usar os não benzodiazepínicos, por menor tempo de Vm, menor tempo de UTI e menos delirium. Entre os dois acima, propofol é o mais barato.
Como prescrever a sedação em bôlus?
ex. para procedimentos
No caso de procedimentos, são opções mais usadas:
- Etomidato 20mg (1 ampola) EV (mais usado IOT)
- Propofol 3ml (1mg por 1ml) (rápida meia vida)
Pela revisão de procedimentos do NEJM, a sugestão é midazolam 0.5mg EV a cada 5 minutos (diluir 2ml + 8 mL de SF0.9% para ficar 1 para 1). A vantagem é a presença do antagonista, flumazenil 0.2mg EV, caso ocorra sedação excessiva com prejuízo respiratorio, infundido em 15 segundos, repetindo a cada 1 minuto até resposta.
Como aumentar a dose da sedação?
Como regra, o alvo da sedação é RASS 0 a -1, pois sedação leve tem menos tempo de UTI, de VM e mortalidade (exceto HIC, EM refratário ou BNM). Frente a agitação (RASS > 0), devemos, pela ESCIM/AMIB:
- Conversar e tranquilizar o paciente
- Pain first: CPOT/BPS
- Excluir delirium: CAM-ICU
- Fazer bôlus do sedativo e aumentar dose a cada 5 minutos até o alvo
Como desmamar a sedação?
Iniciado ao começar a sedação, avaliar 3-4 x por turno (ESCIM) se RASS -1 a 0. Se no alvo, reduzir dose em 50%. Alternativamente, podemos fazer despertar diário e manter sem sedação se não ocorrer agitação ou reintroduzir em 50% da dose se agitação. Não há diferença entre estratégias pelo estudo SLEAP – necessitando mais de BDZ e opioide na interrupção diária – preferir protocolo. Entretanto, pela BTF, no TCE grave o despertar diário é sugerido para fazer exame neurológico e tentar desmamar rapidamente para ter parâmetro
Como fazer a avaliação de delirium na UTI?
Todo doente com alteração aguda da consciência ou agitação deve ser submetido ao CAM-ICU no momento zero e 3-4 vezes/plantão (ESCIM). Pela AMIB, ao menos 1 vez por plantão, que consiste em quatro perguntas:
- Há alteração aguda e flutuante do exame mental?
- Há inatenção?
- Há alteração do nível de consciência?
- Há pensamento desorganizado?
Como prescrever neurolépticos no delirium?
Somente na presença de delirium HIPERativo:
- Haloperidol 1mg EV ACM
A via IM é mais dolorosa e tem absorção errática
Como aumentar a dose de neurolépticos no delirium?
Reavaliar a presença de agitação e, se presente, excluir dor e fazer o CAM-ICU e, a cada 30/30 minutos até controle da agitação. No trial do Devlin, 2010, a quetiapina 50mg VO/SNE 12/12h era iniciada caso haloperidol foi utilizado nas últimas 24h (resgate) podendo subir de 50 em 50 mg/dia até controle do delirium - 12h – tendo como finalidade recuperação mais rápida do delirium, menor agitação e transferência mais rápida para casa. Esses dados não se repetiram em outros estudos.
Como reduzir a dose de neurolépticos no delirium?
No trial do Devlin, a quetiapina era descontinuada se > 10 dias, na alta da UTI ou com resolução do delirium (CAM ICU negativo)
Como utilizar os benzodiazepínicos no delirium tremens da síndrome de abstinência alcóolica?
No estudo do Dappen, 2002, “Symptom Triggered vs Fixed-Schedule Doses of Benzodiazepine treatment for alcohol withdrawal”, a terapia guiada por sintoma (CIWA-AR) foi superior a doses fixas de benzodiazepínicos por permitir menores doses e por mais tempo em doentes internados. Na revisão do NEJM: Diazepam EV ou VO 10-20mg a cada 1-4 horas, lembrando que erro mais comum é subtratamento por ter medo de altas doses.
Como avaliar dor em pacientes que não estejam conscientes e orientados para avaliar a escala visual-analógica?
Através de escalas específicas como:
- CPOT: expressão facial, movimento corpóreo, tônus e assincronia com ventilador ou vocalização
- BPS: expressão facial, movimento de membro superior e assincronia com ventilador
Pela ESCIM, também devemos avaliar ao menos, 3 a 4 vezes por plantão.
Qual a prescrição habitual de analgesia contínua na UTI?
- Fentanil 20ml + SF0.9% 80mL EV em BIC e ligar a 2ml/h (em doentes intubados)
Droga ideal na UTI por não ter metabolismo renal, não causar depressão hemodinâmica e ter t1/2 5 minutos
Qual a prescrição de analgesia intermitente na UTI?
Conforme escala da OMS, porém evitando AINEs pelo risco renal e digestivo elevados no doente critico:
- Dipirona 2g EV 6/6h
- Tramadol 50-100mg EV + SF0.9% 100mL EV em 30 minutos 6/6h
- Morfina 1-2mg EV 4/4h
- Bôlus de 2ml da diluição de fentanil em bomba
Durante procedimentos, com sedação, a revisão do NEJM recomenda fentanil 25mcg (2 mL + SF0.9% 8mL e fazer 2-3mL) a cada 5 minutos. Reverter com naloxone 0.04mg, a cada 1 minuto se intoxicação (bradipneia e miose).
Como podemos aumentar ou reduzir a analgesia?
Após 24 horas, acrescentar as doses de resgate da dose diária de morfina e distribuir de 4/4h (resgates são 1/6 da dose). A cada 12 a 24 horas com dor controlada (sem resgate), podemos tentar reduzir a analgesia de horário ou retirar.
Quais as indicações de bloqueio neuromuscular?
- Durante intubação orotraqueal: bloqueio neuromuscular é associado ao aumento de sucesso na primeira tentativa como mostrado no estudo observacional do Mosier, 2015.
- Na SARA grave: o trial ACURASYS revelou que o bloqueio neuromuscular nas primeiras 48h reduz mortalidade em 28 e 90 dias na SARA grave (incluídos P:F < 150), além de menor barotrauma.
- Na hipotermia: no estudo HACA, o BNM foi essencial para evitar os calafrios associados.
