Suporte Hemodinâmico Flashcards
Quem deve receber drogas vasopressoras?
No estudo SOAP II, maior sobre choque, adultos (>18 anos) que apresentassem PAM < 70 mmHg e sinais de hipoperfusão tecidual, eram submetidos ao uso de droga vasoativa, desde que isso se mantenha após 1L de cristaloide ou contra-indicação (ex. PVC > 12 ou PCWP > 14).
Como prescrever vasopressores?
- Noradrenalina 16 mg (4 ampolas 4mg/ml) + SF0,9% 234 mL EV em BIC e ligar em 5ml/h. (Diluição 1mg/mL)
Pelo estudo SOAP II e o CAT, norepinefrina é a droga de escolha porque, embora tão eficaz quanto dopamina ou adrenalina, é a que tem menor taxa de eventos adversos.
Como aumento a dose de vasopressores?
A cada 5 minutos, devemos aumentar em 5-10ml de noradrenalina, visando meta.
No SEPSISPAM, a meta pressórica foi de 65-70 mmHg de PAM, dada mesma mortalidade que meta mais alta PAM 85-90 mmHg. No guideline da ESCIM sobre choque, a meta é > 65 mmHg, exceto no neurotrauma PAM > 90 mmHg ou no choque hemorrágico sem TCE pela hipotensão permissiva PAS > 80 mmHg.
Se choque refratário, definido como > 0.5mg/kg/min de noradrenalina, consideramos associar hidrocortisona 50mg EV 6/6h por 7 dias (estudo CORTICUS e Ananne) ou associar segundo vasopressor, por guideline Surviving Sepsis, de escolha, vasopressina 20UI/1ml (1 ampola) + SF0.9% 100mL EV em BIC e ligar em dose fixa de 12 ml/h (dose máxima estudada – 0.04UI/kg), por extrapolação no VASST trial.
Como desmamar o vasopressor?
O desmame da droga vasoativa começa logo ao ser iniciada. Protocolos hospitalares (ex. Einstein) e o CAT Study (epinefrina x norepinefrina) avaliam a PA de 1/1h, tentando o desmame em cada avaliação.
Quem deve receber vasodilatadores envodenosos?
Nas emergências hipertensivas, sendo as principais:
- Edema agudo de pulmão: no trial do Cotter, 1998 (Lancet) – altas doses de vasodilatador com baixas de diurético são mais efetivas em reduzir ventilação mecânica que baixas doses e altas de diurético.
- Dissecção aguda de aorta: no registro IRAD sobre
dissecção de aorta, o tratamento médico realizado foi analgesia (morfina), controle de frequência próximo a 60 bpm com betabloqueadores (ex. metoprolol 5mg EV em 5 minutos, até 3 doses e, se falha, esmolol 2500mg + SF0,9% 240mL EV em BIC e ligar em 20ml/h e subir a dose até 300mcg/kg/min) e, então, para evitar taquicardia reflexa, ligar nitroprussiato de sódio para PAS 120x80 mmHg (alvo INSTEAD). - Acidente vascular encefálico: pelo estudo CATIS, não há benefício em reduzir PA abaixo de 220 por 120 mmHg, na ausência de trombólise. Entretanto, para trombólise, no estudo NINDS, PA < 185 x 100 mmHg foi necessário para trombólise, uma vez que foi critério de exclusão. Já no AVC hemorrágico, pelo estudo INTERACT II, o alvo de PAS < 140 mmHg teve melhora do mRankin (incapacitação, em analise ordinal) em relação ao alvo PAS < 180 mmHg (manejo tradicional por guideline), embora não reduza mortalidade.
Como prescrever vasodilatadores endovenosos?
- Nitroprussiato de sódio 50 mg (1 ampola) + 248 mL SG5% EV em BIC e ligar em 10ml/h OU Nitroglicerina 50mg (1 ampola) + 240 mL SG5% EV em BIC e ligar em 3ml/h.
A maioria dos estudos, assim como o guideline da ESC, tem mais evidências com nitroglicerina. Em relação ao AVC, o uso do nitroprussiato é mais comum. Não temos no Brasil, labetalol ou nicardipina.
Como aumentar a dose dos vasodilatadores endovenosos?
Reavaliar PA a cada 3-5 minutos e, no caso da nitroglicerina (tridil), aumentar de 5 em 5 ml/h até 20ml/h e após de 10ml/h em 10ml/h até efeito desejado pressórico. No trial do Cotter, as doses foram aumentadas até SpO2 > 96% ou queda de PAS > 30% ou < 90 mmHg.
Como fazer o desmame dos vasodilatadores endovenosos?
Após 24 horas do controle pressórico e melhora clínica (ex. extubação), devemos introduzir vasodilatador via oral (ex. hidralazina 25mg VO 8/8h e monocordil 20mg VO 8/8h) e avaliar PA de hora e hora, desmamando droga EV. Fatores confundidores, como dor, devem ser tratados.
Quando devemos prescrever inotrópicos?
- IC descompensada: Pela ESC, devemos utilizar em doentes com IC descompensada com PAS < 90 mmHg ou sinais de má perfusão (IC perfil C), na ausência de hipovolemia. Além disso, há trials no manejo de disfunção renal ou congestão com necessidade de VM, refratários a diureticoterapia e vasodilatador otimizados (ex. SURVIVE e LIDO).
- Sepse: No Surviving Sepsis, devemos iniciar dobutamina em doentes com hipoperfusão a despeito da PAM > 65 mmHg.
Como prescrever inotrópicos?
- Dobutamina 1000 mcg (4 ampolas) + SF0.9% 170mL EV em BIC e iniciar a 5ml/h (diluição 1mg/kg/min para 60-70kg) - dose inicial do LIDO e SURVIVE
Na rede SUS, habitualmente não temos outros inotrópicos, como levosimendam ou milrinone. Uma situação que devemos evitar o uso de dobutamina é na concomitancia de betabloqueadores, dada competição por receptor, o que demanda maiores doses de dobutamina. Alem disso, pelo COMET, suspender BB esta associado a pior prognostico.
Como devemos aumentar a dose dos inotrópicos?
No estudo PACMAN, não há diferença entre avaliar o débito cardíaco por termodiluição ou clinicamente, a cada 30 minutos (PA - pela ESC com PAi, SVD para débito urinário, nível de consciência e perfusão periférica).
Como devemos reduzir a dose dos inotrópicos?
No SURVIVE e no LIDO, o tempo mínimo da dose estável de inotrópicos antes do desmame foi de 24 horas. Após iniciar as drogas via oral para IC descompensada (ex. IECA) e, ir desmamando a cada 2 horas.
Devemos sempre buscar causas reversíveis, por exemplo, pelo Shock trial, o cateterismo com angioplastia realizado em 12 horas desde o diagnóstico de infarto (com ou sem supraST) reduz a mortalidade em 1 ano. Caso o doente seja multiarterial, o tratamento da lesão culpada no momento do choque (<12 h) reduz a mortalidade em 9% em 30 dias pelo CULPRIT-SHOCK trial, sendo ao menos essa intervenção indicada.
Não devemos utilizar balão aórtico nem nenhum outro dispositivo, baseado no IABP e nem GIK pela ausência de benefícios em ensaios clínicos.
Que candidato deve ser submetido ao controle de ritmo?
Todas as taquiarritmias, exceto sinusal e exceto Fa/Flutter (AFFIRM trial não mostra diferença em controle de frequencia vs controle de ritmo). FA/Flutter, pelo guideline da AHA, pode controlar ritmo se 1 de 3: aguda (< 48 h) OU ecotransesofagico sem trombo OU anticoagulação efetiva por 3 semanas.
Como prescrever o controle de ritmo na UTI?
Na ausência de instabilidade, quando o doente deve ser submetido a cardioversão eletrica sincronizada, podemos prescrever: (ACLS)
- Amiodarona 300mg + SG5% 100mL EV em 15 minutos (Exceto: TSV RR regular)
- Amiodarona 900mg em SG5% 282 mL EV em BIC, 20ml/h nas primeiras 6h e
10 ml/h nas próximas 18h.
Quais as formas de reverter o ritmo nas TSV RR regular?
- No REVERT trial, doentes com taquiarritimias de QRS estreito e regular, exceto na indicação de cardioversão (ex. instabilidade hemodinâmica), eram submetidos a manobra de valsalva modificada, istou é, elevados cabeceira 45 graus faziam esforço (ex. aspirar contra manômetro 40mmHg ou aspirar contra seringa de 20mL) por 15 segundos.
- Pelo guideline da AHA, na falha da manobra vagal, devemos utilizar adenosina 6mg EV orientando paciente e com flush. Após 1 minuto, fazer 12 mg EV se ausencia de resposta.
