Suporte Renal Flashcards
Quando eu devo indicar terapia de substituição renal?
O momento da hemodiálise é controverso, sendo que no estudo AKIKI não há diferença entre hemodiálise precoce (pelo KDIGO, ou seja, em até 6h do KDIGO3) ou diálise tardia (baseada em urgências dialíticas - K > 6 ou > 5.5 a despeito do tratamento OU pH < 7.15 OU BUN > 112mg/dL = Ur > 240 mg/dL OU edema pulmonar com necessidade de ventilação mecânica mesmo com diuréticos). Entretanto, a dialise precoce teve mais complicações (ex. infecção de cateter), razão pela qual preferimos a tardia. Essa decisão deve ser tomada em conjunto com a equipe de nefrologia.
Qual a melhor via de acesso para TSR na emergência?
Veia Jugular Direita > Veia Femoral > Veia Jugular Esquerda > Veias Subclavias.
A decisão e baseada no fluxo para o Schilley e para prevenção de trombose de veia com impedimento da confecção de fistulas AV nas VSC.
Quando eu devo indicar uma TSR contínua ou intermitente?
Pelo guideline da SBN, a TSR continua não tem diferença em mortalidade em relação a intermitente, porém tem menor oscilação de PAM, PIC e eletrólitos, devendo ser indicado em choque, hipertensão intracraniana ou disnatremias graves. Os trials do ATN e RENAL usaram a hemodinâmica do SOFA 3 ou 4 para indicar hemodiálise contínua – noradrenalina subindo doses ou altas doses
Quais os cinco parâmetros da TSR continua?
- Método de TSR: Pela SBN, não há diferença entre métodos dialíticos, assim hemodiálise ou hemofiltração ou hemodiafiltração é baseado na experiência do serviço (exceção: intoxicações).
- Anticoagulação:: No The Heparin Citrate Study, o uso de citrato aumenta meia vida útil do circuito e tem menos eventos adversos. Devendo corrigir cai pré e pós capilar 6/6h – a saber, pela rotina do HC: Devemos ter esses cuidados para evitar intoxicação por citrato que é associado a alcalose, hipocalcemia e hipocalemia.
- Cai pre-capilar: manter entre 4.5-5.2. Se > 5.2, reduzir 5ml/h e se entre 3.6 e 4.4, aumentar 5ml/h do CaCL2. Caso muito baixo, < 3.6: fazer bolus de 5mL e aumentar 10ml/h da infusão de CaCl2.
- Cai pós-capilar: manter entre 1.0-1.4. Caso < 1, diminuir infusão de ACD em 10ml/h e, > 2, aumentar infusão em 10mL/h de ACD. Se 1.4-2, aumentar infusão ACD em 5ml/h. - Dose: Pelo estudo RENAL e ATN, a dose deve ser de aproxidamente 20-25 ml/kg/h, no caso, 1800 é uma dose aproximada para 70kg. Sempre fornecendo mais, 25-30ml/kg/h pelas perdas no circuito.
- Ultrafiltrado: com a finalidade de controlar hipervolemia, como nos doentes com insuficiência cardíaca, a ultrafiltração de 200ml/h foi a utilizada no estudo CARRESS-HF. Quando o doente não deve perder volume, como no chocado, o UF deve tender a zero. Pode ser 0, se doente instável e não hipervolemico (não esquercer de subtrair citrato e calcio)
- Composição do banho: deve ser guiado pela nefrologia, conforme níveis prévios de K e de pH, respeitando os níveis de sódio. Completando uma solução de 5L, vendo a composição inicial, em três etapas: primeiro, defina o K – sendo K 1-2 se hipercalemia e 3-4 se potássio normal; a seguir, defina o bicarbonato – deixando 20-30 para corrigir acidose e, sempre será + pois há produção hepática pelo citrato; por fim, some sódio para deixar variação com sérico menor que 10 (evitar grandes variações de osmolaridade), já contabilizando o que já tem no banho e o adicionado pelo NaHCO3.
Faca uma prescrição padrão de uma TSR continua
Segue o modelo abaixo:
CVVH – Hemofiltração contínua Na 130+ K 4.0 Bic 15+ P 3.1
Solução ACD 2.2% 800ml em BIC ACM
Cloreto de cálcio 100mg/ml 30mL em BIC ACM
– Diluído em Cloreto de sódio 0,9% 100mL
Solução eletrolítica 0,61% de dialise 5000mL 1800h 2/2h
– KCL 19,1% para dialisato 10ml
– Bicarbonato de sódio 8,4% 250mL
– Fosfato de potássio mono e dibasico para dialisato 10mL
– NaCl 20% solução injetável ampola 20mL
Fluxo de sangue 200ml/min
Fluxo de reposição 1800 ml/h
UF 200ml/h
Protocolo Cálcio Agudos ACM
Protocolo Citrato Agudos ACM
Colher Na, K, Mg, P, GasoV, Cai pre-capilar e CaT 8/8h (6/6h não é factível no HC)
Colher Cai pós capilar 8/8h (6/6h não é factível no HC)
Se intercorrências avisar ao plantonista da nefrologia
Duração: 24h ou a critério da nefrologia
Faca uma prescrição modelo de uma TSR do tipo SLED (Sustained Low Efficiency Daily Dialysis)
SLED Heparina 5000 UI tópica ACM priming Heparina 5000 UI tópica ACM heparina para fechar cateter Tempo de procedimento 6 horas Fluxo de sangue 250 ml/min Fluxo de dialisado 250 ml/min UF 2000 mL Dialisado Genius K 3 Ca 2.5 ACM
Observe: diferente da prescrição da dialise continua, na intermitente, o método é dialítico, a anticoagulação é com heparina (exceto coagulopatias), a dose é dada por Kt/V 1.2-1.4, o que no geral, são 6 horas de 250:250, a UF é 2000mL assumindo perda de 1kg/d em doentes hipervolemicos e dialise em dias intermitentes e o dialisado é um padronizado (Genius) para evitar o erro humano.
Quando interromper a terapia de substituição renal?
A necessidade da terapia de substituição renal deve ser diária. O melhor sinal de recuperação da função renal, usado inclusive no estudo AKIKI, é diurese espontânea > 1000mL ou diurese estimulada (furosemida) > 2000mL. Além disso, o doente deve apresentar tendência de queda da creatinina e controle de distúrbios hidroeletrolíticos (K e balanço hídrico).
Como devemos fazer a nefroproteção na rabdomiólise?
O maior trial é do Brown, 2003, em rabdomiolise pós-trauma. Primeiro, somente CPK > 5000 foi associado a disfunção renal. Segundo, a única medida eficaz foi hidratação (nem manitol, nem bicarbonato foram eficazes) em mortalidade e redução de TSR. A sugestão da revisão do NEJM, é SF0.9% 200-1000ml/h ajustando para DU 200ml/h OU 3ml/kg/h.
Como fazer a nefroproteção para contraste iodado?
Pelo ACR: NaCl 0.9% 100ml/h 12 horas antes e 12 horas após (tolera-se 6-12 horas antes e 4-12 horas após)
Pelo CAR: NaCl 0.9% 1ml/kg/h 12 horas antes e 12 horas após. Para profilaxia com pouco tempo, podemos usar NaCl 3ml/kg/h em 6 horas antes e 6 horas após (toleramos mínimo de 300 a 500ml antes e após) OU NaHCO3 8.4% 150ml + SG5% 850mL 3ml/kg 1 h antes e 6 horas após.
Como fazer a terapia de reposição eletrolítica?
Coture e Hijazi mostraram que protocolos de reposição eletrolítica, guiados por eletrólitos diários, na ausencia de disfunção renal grave ou repercussão clínica são mais seguros e eficientes que sem eles. O protocolo da anestesiologia HC é:
Potássio K < 2.5: KCl 19.1% 20mL + SF0.9% 500mL EV em 2 horasK < 3.0: KCl 19.1% 20mL + SF0.9% 500mL EV em 4 horas
K < 3.5: KCl 19.1% 10mL + SF0.9% 250mL EV em 4 horas
Colher controle logo após
Cálcio Cai < 3.5: Gluconato de cálcio 10% 20mL + SF0.9% 100mL EV em 1 hora
Cai < 4.5: Gluconato de cálcio 10% 10mL + SF0.9% 100mL EV em 1 hora
Considerar correr manutenção em 24 horas, checar nível tardiamente
Fosforo K > 4.5: Glicofosforo 20mL (1 ampola) + SF0.9% 100mL EV em 2 horas
K < 4.5, P < 1.5: Fosfato de potássio 20mL + SF0.9% 250mL EV em 4 horas
K < 4.5, P < 2.5: Fosfato de potássio 20mL + SF0.9% 250mL EV em 4 horas
Se K > 3.0 na rotina, não precisa repor com KCl. Checar nível tardiamente.
Magnésio Mg < 1.49: Sulfato de magnésio 20mL + SF0.9% 100mL EV em 4 horas
Mg < 1.75: Sulfato de magnésio 10mL + SF0.9% 100mL EV em 4 horas
Checar nível sérico tardiamente (24 horas)
Quando devemos indicar fluidoterapia?
Pelo guideline do NICE, devemos indicar pelo:
- Exame físico volêmico: PA, FC, TEC, PA ortostática, estase jugular e edema de membros. Resposta ao passive leg raising test.
- Tendencias/contexto: ingesta hídrica, sede, perdas anormais, peso, balanço hídrico.
A avaliação deve ser diária, envolvendo três fluidos: expansão (desidratação), manutenção (baixa ingesta - ex. jejum) e reposição (perdas).
Devemos usar coloides ou cristaloides para fluidoterapia?
Pelo estudo SAFE, não há diferenças entre coloides e cristaloides – preferindo ultimo por ser mais barato. De forma semelhante, no estudo 6S, colóide (HES) foi associado a maior mortalidade em 90 dias, mais dialise e hemotransfusões que ringer lactato em doentes sépticos.
Como prescrever a fluidoterapia de expansão?
- Soro fisiológico 500mL EV em 15 minutos ACM (expansão)
O uso de provas volêmicas fixas não só foi o realizado no SAFE, como é sugerido no guideline do NICE, baseado em trials que ressucitacao excessiva aumenta mortalidade (ex. FINACE ou FEAST).
Quando parar as minhas provas volêmicas?
Pelo guideline do NICE, devemos avaliar piora da SpO2, aumento da FR ou nova estertoração pulmonar. Frente a esses parâmetros, devemos interromper a fluidoterapia e considerar o uso de drogas vasoativas caso seja necessário suporte hemodinâmico.
Em qual situação pode haver benefício da fluidoterapia ser realizada com albumina?
Um uso específico de colóide é baseado no trial do SORT, 1999, em que pacientes com peritonite bacteriana espontânea (definido como > 250 neutrófilos em ascite neutrofílica e com exclusão de PBS), além do tratamento habitual com cefotaxima ajustada para função renal por 5 dias, seguido de norfloxacina 400mg VO ad eternum, receberam albumina 1.5 g/kg até 6 horas do diagnóstico e 1g/kg no D3 tendo redução da mortalidade e da incidência de síndrome hepatorrenal – tendo benefício claro somente no subgrupo com BT > 4 e Cr > 1 mg/dL.
