Studi Epidemiologici Flashcards
Obiettivo degli studi descrittivi
Descrivere l’entità di un disturbo di salute descrivendo ad esempio dove avviene e fra quali soggetti
Tipi di studi descrittivi
Case report
Studio trasversale e studio ecologico. questi due studi possono avere carattere analitico ma non possono dimostrare l’ipotesi
Obiettivo degli studi analitici
Dimostrare la correlazione tra una determinata esposizione e la comparsa di un determinato disturbo di salute
Principali studi analitici
Caso controllo
Corte
Sperimentali
Quasi-sperimentali
Caratteristiche distintive e tipologie di studi osservazionali
Negli studi osservazionali si ha l’assenza di intervento da parte dello sperimentatore
Ci si limita ad osservare ciò che accade nella pratica clinica
Possono essere senza monitoraggio e quindi definiti trasversali
Oppure possono essere con monitoraggio e quindi definiti longitudinali.
In tal caso possono essere retrospettici come gli studi caso controllo oppure prospettici come gli studi di corte
Limite principale dei case report
Assenza di un gruppo di controllo
Questi studi descrivono caratteristiche relative alla gestione clinica di un paziente o di un gruppo di pazienti con diagnosi simile
Consentono di formulare nuove ipotesi ma non consentono di confermarle
Studi trasversali o di prevalenza
Studio osservazionale su base individuale (ossia l’unità di studio e’ l’individuo) che non prevede un monitoraggio di pazienti. ossia si limita a valutare le caratteristiche dei pazienti al momento della valutazione
Utilizza come misura di forza dell’associazione il rapporto di prevalenza
Vantaggi degli studi trasversali
Economici
Studio adeguato per verificare la validità di un esame diagnostico ed utile nella pianificazione sanitaria dal momento che consente lo studio delle malattie croniche
Svantaggi degli studi trasversali
Sensibile alle distorsioni
Non potendo dimostrare la sequenza temporale non consente di dimostrare ipotesi eziologiche ma le può solo generare
Non è utile per lo studio delle malattie acute
Studio ecologico
Praticamente identico allo studio trasversale ma con l’unica differenza di avere una base comunitaria a posto della base individuale
I dati quindi non derivano dal singolo individuo ma da gruppi di pazienti per cui per raccogliere i dati si accede a registri che forniscono i dati. Quindi utilizzano dei dati indiretti che di per sé sono di peggiore qualità perché vi è un maggior rischio di distorsione (non è possibile controllare i criteri e gli strumenti di valutazione impiegati dal individuo che li ha raccolti)
Studio caso controllo
Studio osservazionale su base individuale e con monitoraggio retrospettivo
il monitoraggio che viene effettuato in questo caso è virtuale, ossia si basa sulla memoria del paziente il quale chiamato a fornire informazioni sul proprio passato. Per questo motivo è una tipologia di studio maggiormente soggetto a distorsioni
Utilizza un gruppo di soggetti sani, ossia controlli, e un gruppo di soggetti malati definiti casi. Sulla base del monitoraggio retrospettivo si stabilisce l’esposizione al fattore di rischio e di protezione in entrambi i gruppi nel passato
Quindi la misura di forza dell’associazione si basa sull’odds ratio che produce una sovrastima del rischio relativo rispetto allo studio di malattie rare
Studio caso-controllo innestato in una corte
forma particolare di studio caso controllo che si applica al momento di svolgere lo studio non esiste un numero di casi sufficienti per realizzarlo.
trova impiego quando l’oggetto dello studio sono malattie acute o quando i casi emergono gradualmente nell’arco di un periodo di tempo
in pratica la differenza con lo studio caso controllo classico sta nel fatto che i pazienti vengono gradualmente reclutati
Studio di corte
Studio osservazionale su base individuale. Si selezionano due gruppi di soggetti in cui uno è stato esposto ad un determinato fattore mentre l’altro no
Le due corti vengono seguiti prospetticamente e si registra quindi l’incidenza di malattia in entrambi i gruppi
La misura della forza di associazione è il rischio relativo
Studio di corte retrospettivo
Uguale al classico studio di corte con l’eccezione che il monitoraggio avviene in modo indiretto attraverso la valutazione delle anamnesi del paziente . Si basa quindi su dati indiretti raccolti da terze parti e quindi è maggiormente soggetto a distorsioni
Studi sperimentali
Basati sull’intervento di un operatore che introduce una nuova metodica diagnostica terapeutica preventiva in un campione
Sono i più efficaci per cui che riguarda la dimostrazione di ipotesi, meno soggetti a distorsioni
Tuttavia sono studi costosi lenti e poco riproducibili
Sono inoltre soggetti a problemi di natura etica
Cosa necessario ottenere per condurre studi sperimentali
L’approvazione da parte dell’aifa
Il parere favorevole da parte del comitato etico per la sperimentazione clinica di ciascuno dei centri medici che partecipano allo studio
Studio sul campo
Studio sperimentale il cui obiettivo è la prevenzione di una malattia attraverso l’applicazione di una misura preventiva come un vaccino in un gruppo di soggetti sani
i risultati vanno confrontati con quelli dell’altro gruppo di soggetti sani ai quali non sia stata applicata la misura preventiva
Studio clinico sperimentale
A differenza dello studio sul campo l’obiettivo dello studio sperimentale è il trattamento di una determinata malattia attraverso l’applicazione di un intervento a un gruppo di soggetti malati i cui risultati si metteranno a confronto con quelle dell’altro gruppo di malati ai quali non sia stato applicato il trattamento
Studi quasi sperimentali
Sono studi sperimentali nei quali però l’assegnazione dell’intervento avviene con un metodo non casuale a differenza dei classici studi sperimentali.
Si attuano studi quasi sperimentali in presenza un solo gruppo di pazienti.
Ad esempio se i gruppi partecipanti esistono già naturalmente in due luoghi diversi e si sceglie quali due ricevera intervento con metodo casuale comunque si tratterà di uno studio quasi sperimentale perché uno studio sperimentale vero e proprio prevedo una composizione del tutto casuale dei gruppi
Studi di intervento comunitario
Studi quasi-sperimentali che sono condotti su base comunitaria ed in genere mirano a valutare l’efficacia di misure preventive
Sono quasi sperimentali perché i gruppi di studio sono già costituiti ed una composizione casuale risulta impossibile perché la comunità già è costituita
Studio clinico non randomizzato
Analogo allo studio clinico ma in tal caso la assegnazione dell’intervento non è casuale
Cos’è la medicina basata sull’evidenza
Integrazione della migliore evidenza scientifica disponibile associato con le competenze cliniche individuali
Livello di evidenza a
Studii sperimentali randomizzati su un determinato tema
Livello di evidenza B
Unico studio sperimentale randomizzato
Studi quasi sperimentali
Studi di corte
Livello di evidenza c
Studio osservazionale con l’eccezione dello studio di corte
Consenso di esperti
Metanalisi
Revisione sistematica della letteratura nell’ambito della quale si combinano statisticamente risultati di tutti gli studi clinici presi in esami
Revisione sistematica
In tal caso la ricerca bibliografica si realizza in funzione di alcuni criteri di selezione
Revisione narrativa
Gli studi vengono scelti a discrezione dello sperimentatore
Quando è particolarmente utile condurre una metanalisi
Nelle situazioni nelle quali l’evidenza scientifica disponibile su un tema è inconcludente perché gli studi realizzati presentano un campione di dimensioni limitate e non hanno dimostrato differenze significative oppure perché i risultati dei vari studi mostrano conclusioni discordanti
Livello di evidenza della metanalisi
Occupa lo stesso livello di evidenza della tipologia di studio preso in esame
Modello statistico di effetti fissi
modello statistico che viene utilizzato quando gli studi presi in esami sono molto simili tra di loro e prevede una partecipazione dello stesso tipo di paziente
In termini di risultati conferisce maggior validità interna e maggior potenza statistica e precisione
Modello statistico degli effetti casuali
Tiene conto del fatto che gli studi possono essere variabili tra di loro
Sono quindi i modelli meno potenti con effetti di confidenza più ampi dovuti all’effetto combinato e rischiano di dare eccessiva importanza agli studi con campione di dimensioni ridotte visto che non vengono ponderati in base alle dimensioni del campione stesso
Come si stima la precisione delle metanalisi
Sulla base degli intervalli di confidenza
Minori sono gli intervalli di confidenza Maggiore la precisione
Analisi di sensibilità
Tipologia di analisi che mira a studiare l’influenza di ciascuno degli studi presi in esami sulla stima globale dell’effetto e quindi sulla sensibilità della misura finale
Distorsione da pubblicazione
Tipologia di distorsione che consiste nell’ escludere articoli non pubblicati
Questi articoli sono in genere articoli non pubblicati perché il farmaco non mostra differenze significative
La cosa migliore da fare è un analisi di sensibilità per calcolare il numero di studi negativi condotti e non pubblicati
Metàanalisi cumulativa
Effettuazione di una nuova metanalisi ogni volta che si riscontra un nuovo studio pubblicato
Fasi della realizzazione di uno studio epidemiologico
Disegno Reclutamento Monitoraggio Analisi dei risultati e definizione delle conclusioni Diffusione dei risultati
Disegno dello studio epidemiologico
Definizione a priori degli aspetti metodologici con particolare cura nella spiegazione di tutte le procedure previste e del metodo statistico in base al quale si analizzeranno i risultati
Reclutamento negli studi clinici e consenso informato
Necessario innanzitutto definire i criteri di inclusione e di esclusione
Consenso informato: il paziente deve esprimere volontariamente per iscritto il proprio consenso alla partecipazione allo studio. Nel caso in cui si preveda l’utilizzo di un placebo i soggetti devono essere a conoscenza del fatto che questa sostanza può essere utilizzata anche se successivamente non potranno esserne a conoscenza. Si parla in tal caso di disegno in cieco. Quando si utilizza un placebo sono comunque previste delle clausole di salvataggio che consentono il passaggio al farmaco sperimentale laddove vi sia un chiaro peggioramento in presenza di dati provvisori indicanti una maggiore efficacia nel gruppo di trattamento
Assegnazione di intervento negli studi sperimentali
L’assegnazione negli studi sperimentali prende nome di randomizzazione.
Questa può essere di vari tipi
Viene definita semplice se ogni paziente ha le stesse probabilità di far parte di ciascuno dei gruppi. In tal caso il numero dei pazienti di ciascun gruppo potrebbe essere diverso
Viene definita a blocchi se consente di ottenere lo stesso numero di soggetti in tutti i gruppi di studio
Viene definita stratificatanel momento in cui il campione viene stratificato in funzione di una caratteristica che possa fungere da fattore confondente o fattore prognostico importante
Passaggi dell’analisi dei risultati
Una volta ottenuti i dati la prima cosa da fare e’ verificare che il disegno sia corretto e non presenti distorsioni. si parla di validità interna ed è la fase più importante dell’analisi dei risultati. Se manca questa fase i risultati sono Nulli
Conferma dell’esistenza di significatività statistica
Valutazione della rilevanza clinica. La significatività statistica non significa necessariamente che un trattamento sia migliore di un altro. E’ anche necessario verificare che clinicamente un intervento sia migliore dell’altro
Determinare la validità esterna cioè valutare se i risultati dello studio si possono generalizzare ai sottogruppi della popolazione che soddisfino i criteri di selezione dei pazienti partecipanti allo studio
Fase preclinica dello studio di un trattamento
Consiste nello studio di un trattamento in vitro e quindi successivamente su modelli animali
Cosa prevede la fase clinica della dello sviluppo di un trattamento
E la fase che testa il trattamento su soggetti umani e consta di quattro fasi
Fase 1
Il trattamento viene somministrato per la prima volta su soggetti umani.
Viene effettuato su volontari e il l’obiettivo e l’obiettivo è studiare le proprietà farmacocinetiche del trattamento. L’obiettivo secondario e’ valutare la tossicità del farmaco
di norma si effettua su volontari sani che ricevono compenso economico ma per trattamenti che a priori si conosce essere particolarmente tossici si effettuerà su volontari malati come chemioterapici
Fase 2
Condotto su un gruppo di soggetti malati ridotto, max100, e selezionate con criteri molto rigorosi tale da garantire una certa omogeneità l. Stabilisce l’efficacia e la sicurezza del farmaco
Nella fase II B si provano varie dosi del farmaco con lo scopo di stabilire la correlazione dose-risposta e quindi per scegliere la dose più adeguata ai fini dell’impiego nell’ambito della fase 3
Sempre da ricordare che i criteri di selezione sono estremamente rigorosi. Ciò fa sì che vi sia una notevole validità interna per il minor rischio di distorsioni ma una minore validità esterna perché vi è difficoltà generalizzare i risultati
Fase 3
Nella fase 3 il trattamento viene impiegato su un gruppo più ampio di malati con criteri di selezione permissivi
questo fa sì che il campione sia simile ai pazienti serviti nell’ambito della pratica clinica abituale
Rispetto allo studio di fase II di una maggior validità esterna grazie ai criteri di selezione meno restrittivi. questo consente infatti di immissione in commercio del farmaco
D’altro lato va ricordato che via una minor validità interna perché vi è un maggior rischio di distorsione da selezione. Di allo stesso una minor precisione e una minor potenza statistica considerando che l’effetto del farmaco può variare in misura della funzione delle caratteristiche dei pazienti
Fase 4
Sono gli studi condotti su un farmaco dopo l’immissione in commercio che come visto avviene dopo la fase 3
Ha tre scopi:
Studio dell’efficacia reale del farmaco
Ricerca di nuovo indicazioni tramite i nuovi studi con disegno analitico alla fase 2 e 3
Farmacovigilanza
Cos’è la farmacovigilanza
Allo scopo di rilevare reazioni avverse poco frequenti che non sono state riscontrate nell’ambito di studi clinici realizzati a causa comunque delle ridotte dimensioni del campione
la segnalazione dell’effetto deve essere effettuato da qualsiasi membro del personale sanitario attraverso la compilazione della scheda di comunicazione degli effetti indesiderati dei farmaci da inviare alla AIFA
L’aifa inoltre i dati all’ema che si occupa della farmacovigilanza a livello europeo
Se le varie segnalazioni sembrano suggerire una reazione avversa si lancia il warning ee si mette a punto uno studio epidemiologico per dimostrare la possibile correlazione causale
Per fare ciò normalmente si utilizza uno studio caso controllo
