STOMACO Flashcards
Spazio semilunare di Traube
Area che si identifica alla percussione. Corrisponde alla regione dello stomaco coperta dalla gabbia toracica
- Margine convesso Grande curvatura dello stomaco
- Base linea che parte dal processo xifoideo e raggiunge la 9°-10° costa seguendo l’arcata
Non palpabile ma evocabile alla percussione
Triangolo di Labbè
È l’unica zona anteriore dello stomaco in diretto rapporto con la parete addominale
- In basso è delimitato da una linea orizzontale tangente al margine inferiore della 9°
(grande curvatura dello stomaco, che però si muove lo stomaco non risale mai oltre questa linea).
- A sinistra c’è l’arco costale
- A destra il margine anteriore del fegato
Mezzi di fissità dello stomaco?
- continuità con l’intestino
- legamento gastrofrenico (quello che poi si apre su diaframma e parete posteriore)
- piccolo omento (legamento epatogastroduodenale)
- grande omento
- legamento gastrosplenico (dalla grande cruvatura alla milza)
- legamento gastropancreatico
Da cosa è formato il piccolo omento?
Da due parti:
Una parte più sottile e trasparente (legamento epato-gastrico)
Una parte più spessa (legamento epato-duodenale, con peduncolo epatico)
Vascolarizzazione stomaco
- Arteria gastrica di sinistra
- nasce direttamente dal tronco celiaco, decorre suxf lungo la piccola curvatura - Arteria gastrica di destra
- nasce dall’arteria epatica , decorre verso sinistra lungo la piccola curvatura, si anastomizza con la gastrica sx - Arteria gastroepiploica destra dalla gastroduodenale, grande curvatura
- Arteria gastroepiploica sn, ramo della splenica, si anastomizza alla dx
- aa gastriche brevi da splenica
Quali sono i tre rami del tripode celiaco e cosa c’entrano con lo stomaco?
- A. gastrica di sinistra
- Epatica comune
-dà a. gastrica di dx
-dà gastroduodenale che dà gastroepiploica dx - Splenica
- dà gastroepiploica sx
- dà gastriche brevi
oltre ad anastomizzare tra loro lo fanno anche con le aa splenica, epatica e mesenterica superiore (thr gastroduoden e pancreato duoden)
Drenaggio venoso stomaco
E’ satellite di quello arterioso
Also le vene del fondo gastrico sono crocevia anastomotico tra porta e sistemico tre vene esofagee inferiori (cava) e gastrica sx, gastriche brevi e spleniche (porta)
Dispepsia gastrica, definizione
Complesso di sintomi che raggiungono un grado di severità o frequenza tali da portare il paziente a consultare un medico o almeno ad automedicarsi, indipendentemente dalla causa sottostante. Avremo: - dispepsia non investigata - dispepsia funzionale - dispepsia organica Prevalenza ca. 25% della popolazione
Quali sono i sintomi della dispepsia?
- Dolore o disconfort a livello epigastrico
- Eruttazione
- Sazietà precoce
- Ripienezza posprandiale
- nausea
- vomito
andamento cronico recidivante, remissioni spontanee
Classificazione dispepsia
Sulla base della sintomatologia predominante abbiamo:
1. Simil ulcerosa
2. Dismotoria
Dal punto i vista eziologico
1. organica (tipo da ulcera, danno da FANS, tumori gastrici)
2. funzionale (70%)
Patologie extraintestinali che si accompagano a dispepsia?
- DM (neuropatia autonomica)
- Ipotiroidismo, ipercalcemia (difetto motilità)
- Sindromi da malassorbimento
- Amiloidosi
Quali sono i quattro sintomi fondamentali di una dispepsia funzionale?
- Dolore epigastrico
- Bruciore epigastrico (NON E’ PIROSI)
- Ripienezza postprandiale
- Sazietà precoce
Gli altri sintomi si possono variamente associare
Ma il meteorismo è più IBS, la nausea più centrale
Cosa contribuisce alla fisiopatologia della dispepsia funzionale?
- Alterazioni della motilità
- Alterazioni della sensibilità viscerale
- Dispepsia funzionale postinfettiva
Alterazioni della motilità, come contribuiscono alla dispepsia?
- Ipomotilità antrale (causa di nausea, vomito, ripienezza postpr)
- Difetto del riflesso di accomodazione gastrica al pasto (mancato rilasciamento del fondo dello stomaco, no resevoir, cibo subito allo stomaco distale)
- Attività motoria fasica dello stomaco prossimale, che risulta non soppressa dalla presenza del cibo. Di solito viene soppressa dalla distensione dello stomaco prox.
Alterazioni della sensibilità viscerale, come contribuiscono alla dispepsia?
- Sensibilità alla distensione meccanica dello stomaco AUMENTATA (ti dà dolori post-prandiali, eruttazione, calo ponderale)
La studi thr distensione di un palloncino e quantizzazione della sensazione indotta
Soglia più bassa, disconfort a pressioni di distensione minori.
Dispepsia funzionale postinfettiva?
Può insorgere in acuto o dopo un breve episodio di gastroenterite infettiva
Agente causale difficilmente definibile (non fai indagini specifiche, manifestazioni fugaci)
Difetto di accomodazione gastrica al pasto+ sintomi dismotori tipo nausea, vomito, sazietà precoce
Cosa sono e quali sono i sintomi di allarme in un soggetto con dispepsia?
Sono dei fattori che ti direzionano l'iter diagnostico verso un'esclusione di patologia organica (neoplastica) tipo -Età >55y -Calo ponderale -Sanguinamento e anemia -Disfagia -Vomito insistente -FANS -Familiarità per neoplasie -Modificazione delle caratteristiche dei sintomi cronici FAI ESAME ENDOSCOPICO
DX dispepsia funzionale nei pz senza sintomi di allarme
TEST AND TREAT
Devi correlare i sintomi al GI superiore, e devi escludere i fattori d’allarme
Devi escludere FANS e antiipertensivi come responsabili
Devi escludere MRGE (provi a trattare con PPI)
Devi escludere HP (e fare nel caso terapia antibiotica)
PUOI FARE ANCHE
Svuotamento gastrico mediante scintigrafia
Breath test acido ottanoico marcato
Ecografia antro gastrico (cinetica stomaco)
Terapia dispepsia
Il placebo è un enorme fattore confondente!
A volte basta la rassicurazione
Modificazione stile di vita e abitudini alimentari (no fumo, no alcol, no farmaci)
FAI gastroprotettori e inibitori secrezione acida se dolore e bruciore epigastrico
FAI procinetici se sintomi dismotori
Quali sono i fattori di rischio per lo sviluppo di una gastropatia da FANS?
Paziente correlati (età, F, comorbidità, HP, ulcera peptica) Farmaco correlati (tipo, dosaggio, durata, altri farmaci tipo steroidi, anticoagulanti, fumo caffè alcol, assunzione lontano dai pasti) Il periodo critico sono i primi 3 mesi poi fattori di adattamento (tipo NO, TGF, EGF)
Quali sono i fattori fisiologicamente protettivi della mucosa gastrica?
- La barriera muco-bicarbonato
- Lo strato continuo di cellule epiteliali (che producono HSP in risposta a stress)
- Rinnovamento cellulare (3-7gg anche x cells che migrano dalle gh)
- Microcircolo mucosale
- Produzione mucosale di PGE2 e PGI2 che facilitano tutti i precedenti
Perchè i FANS fanno danno a livello gastrico?
- A livello LOCALE
Sono acidi organici deboli, che a ph acido si trovano in forma non ionizzata, altamente lipofilica, attraversano la barriera mucosale e si piazzano nelle cells epiteliali. Il ph intracell li riporta a forma ionizzata: ION TRAPPING - SISTEMICO
Inibiscono COX1 e COX2 etc..
Gastrite atrofica autoimmune, definizione
-Coinvolge corpo e fondo
-E’ trasmessa con carattere autosomico dominante a penetranza incompleta
-E’ caratterizzata dalla presenza di anticorpi circolanti anticellule parietali gastriche e antifattore intrinseco
-A lenta evoluzione: il numero di cells parietali si riduce al punto tale da rendere lo stomaco incapace di produrre quantità sufficienti di acido, pepsinogeno e fattore intrinseco.
Rappresenta il 10% delle forme di gastrite cronica
Età media 70 anni
Prevalenza 0,15-1% (aumenta con l’età)
Caratteri AP della GCA
- Iperplasia reattiva
- Metaplasia intestinale di solito completa
- Atrofia per perdita progressiva delle cellule parietali e delle ghiandole corpo-fundiche
- Displasia
Clinica GCA
Sindrome dispeptica + Anemia
- Anemia megaloblastica
- Sintomi GI (ripienezza postprandiale, eruttazione, nausea, vomito, gonfiore, distensione addominale, epigastralgie urenti sono rare vista la ridotta secrezione acida e in genere sono secondarie a reflusso duodenogastrico)
ALSO glossite atrofica, anoressia, calo ponderale
+ Sintomi neurologici
polineuropatia periferica con parestesie delle estremità, astenia, atassia
Anemia nella GCA
E’ da considerare un doppio fattore: malassorbimento della B12 e malassorbimento di ferro (perché l’ambiente non è acido)
Forme macrocitiche, microcitiche e miste-> anemia normocitica con spiccata anisocitosi
Complicanze GCA
- Polipi iperplastici e adenomatosi
- Carcinoma
- Tumori endocrini (cioè i carcinoidi a ECL)
Diagnosi GCA
emocromo, sierologia, EGDS
CLINICA
Anemia macrocitica+ipergastrinemia più che i sintomi dispeptici
Also manifestazioni neurologiche o associazioni con altre autoimmuni (Hashi, Graves, Addison)
POI
positività autoanticorpale, a cui segue esame endoscopico con campionamento bioptico (atrofia, metaplasia)
DOVE VEDI assottigliamento della mucosa del corpo, riduzione numero e altezza delle pliche
E devi fare follow up
Terapia GCA
L’atrofia non è reversibile e le carenze nutrizionali recidivano inevitabilmente.
Per il quadro dispeptico dai procinetici (metoclopramide e domperidione)
OVVIO che non gli dai PPI perchè peggiori l’ipergastrinemia
Patogeni responsabili di gastrite cronica infettiva
(obv associate a deficit di secrezione acida)
- Virus (CMV)
- Batteri (sovracrescita batterica, Tb gastrica, gastrite sifilitca)
- Funghi (Candida, Histoplasma, Mucor)
- Parassiti (Anisakis, Cryptosporidium)
Malattia di Ménétriere, definizione
Gastropatia ipertrofica a pliche giganti, condizione iperproliferativa causata da un’alterata regolazione del recettore per la tirosina-chinasi.
++M, ca.55y
PRECANCEROSA (Adenok gastrico 10-15% dei casi)
Ménétriere, macro e micro
MACRO: Marcato ispessimento delle pliche del corpo-fondo, fino a qualche cm. Aspetto similpolipoide con ulcerazioni superficiali
MICRO: Espansione cells mucose con riduzione cell principali, parietali, atrofia+ infiltrato lamina propria, lassità delle giunzioni strette
Patogenesi Ménétriere
Attivazione eccessiva TK per EGF,per aumentata espressione locale del TGFalfa
Ménétriere clinica
-Dolore addominale
-Epigastralgie
-Nausea
-Vomito
-Diarrea
-Inappetenza
-Calo ponderale
-Anemia sideropenica da stillicidio thr ulcerazioni
ALSO si ha perdita di proteine per perdita giunzioni strette -> edemi declivi, versamento pleurico, ascite
DX Ménétriere
Endoscopia+Istologia
