MISCELLANEA Flashcards
Colite microscopica definizione
Sindrome clinica idiopatica, caratterizzata a livello sintomatologico da -diarrea acquosa a livello endoscopico da - mucosa N a livello istologico da - linfociti T intraepiteliali CD8+ - eventuale collagene sottoepiteliale (collagenosica/linfocitaria) Rara, 4-9 casi/100.000, 6'7', F Prognosi benigna con risoluzione spontanea nell'80% dei casi in 3 anni
Clinica colite microscopica
Diarrea acquosa (2-20 scariche/die) a insorgenza improvvisa
+ sintomi aspecifici tipo dolore addominale, nausea, anoressia, calo ponderale, astenia, incontinenza
LA DIARREA
- alterazioni idroelettriche
DX colite microscopica
Biopsie intestinali 20-24 linfociti/100 cells epiteliali, danno epiteliale e collagene sottoepiteliale
Trattamento colite micro
Budesonide
Clostridium difficile, generale
Gram +, sporigeno, anaerobio, trasmissione orofecale in ambiente ospedaliero, tossine A e B.
Causa principale di diarrea nosocomiale nelle zone industrializzate. Mezzo milione di ricoveri l’anno, con 20% di recidive e 10% di morte. Colpisce soggetti allettati, debilitati, immunocompromessi. E’ frequente, severa e refrattaria alla terapia medica.
RF CD
Età avanzata
Ospedalizzazione
Strutture a lunga degenza (e manco li riconosci)
Antibiotici
Altre terapie concomitanti
Interventi chirurgici
Uso continuativo di inibitori di pompa protonica
Insomma tutto ciò che crea disbiosi e sovracrescita del CD
Clinica CD
Il pz presenta diarrea:
Il colore delle feci è giallo e l’odore è molto caratteristico.
Il numero di scariche può essere
- assente! esordio con stipsi
- modesto (5-10 scariche), colite pseudomembranosa
- elevato (colite fulminante)
Complicanze CD
Megacolon tossico Sepsi Perforazione Shock Morte
Terapia CD
NON DARE IMODIUM (perchè interrompi la diarrea ma non elimini il patogeno)
VANCOMICINA+FIDAXOMICINA
20% dei casi, ricorrenza (da stesso patogeno eh), risomministri, ma l’efficacia scende al 60%, risomministri, ma l’efficacia scende al 30%
DX CD
Clinica(+++)+LAB
- ti basta la clinica in pz con 1. diarrea insorta post-ricovero o 2. se sintomi compatibili ma lab neg
LAB
Su campione di feci:
- anticorpi anti GDH
-*ricerca di tossine (perchè solo i ceppi con tossine danno la malattia)
-PCR e coltura non si usano perchè ci vuole tempo
PUOI FARE ANCHE
radio e endoscopia per ispessimento della parete enterica e pseudomembrane giallastre che sanguinano allo scollamento
Emorragie digestive, localizzazione
80% alte
28% basse, colon
2% tenue
Clinica emorragie digestiva
- Ematemesi o vomito caffeano (se stomaco o duodeno)
- Melena (almeno 8 ore almeno 80cc, striscio rosso violaceo su garza)
- Rettorragia (distale rispetto al treitz se non cataclismatica)
OCHO
se perdi <20% della volemia hai ipotensione, confusione, sincope, nausea, sudorazione,sete
se perdi >40% sei in shock emorragico (ipotensione, tachicardia, cute pallida e fredda, oligo-anuria, coma)
LAB pz emorragia digestiva
Ematocrito normale per vasocostrizione (all’inizio)
Leucocitosi e trombocitopenia per contrazione milza
Iperazotemia per metabolismo sangue a livello intestinale e IR
Cause delle emorragie digestive superiori
Ulcera peptica Gastrite erosiva Varici esofagee MalloryWeiss Dieulafoy
Classificazione di Forrest
--I: emorragia attiva IA: a getto IB: a stillicidio --II: emorragia pregressa IIA no emorragia in atto IIB ulcera ricoperta da coagulo IIC ulcera ricoperta da ematina ---III: Lesione senza segni di emorragia ricoperta da fibrina per valutare il rischio di risanguinamento e mortalità
Terapia emorragia digestiva superiore
--endoscopica Elettrocoagulazione Laserterapia Terapia sclerosante --chirurgica Emostasi diretta Devascolarizzazione Gastrectomia Vagotomia
Come si classificano le varici esofagee?
---Japanese Colore (white low risk, blue high risk) Forma (dritti, tortuosi, pseudotumorali) Segni rossi (strie rosse RWM, macchie rosse CRS, ematocisti HCS, Iperemia diffusa DH) Localizzazione Esofagite
Trattamento varici esofagee non chirurgico
Farmacologico (glipressina, somatostatina, octreotide) Tamponamento esofagogastrico (sengstaken-blakeman, linton) Legatura endoscopica Sclerosi endoscopica
Sclerosi endoscopica varici esofagee
(con iniezioni intravaricose e perivaricose, miste) con adrenalina (mai), colla di fibrina, polidocanolo, bucrilato (glubran) Usi il bucrilato per le varici del fondo gastrico
Trattamento chirurgico varici esofagee
Anastomosi porta-cava
Anastomosi mesenteriche-cava
TIPSS (shunt porto sistemico intraepatico transgiugulare), che è anastomosi tra porta e cava ma transgiugulare (->sovraepatico->porta)
IL problema è che hai comunque encefalopatia perche shunti il fegato
Puoi fare delle derivazioni portali selettive, non totali
Dieulafoy
Vaso della sottomucosa dilatato in modo anomalo con erosione dell’epitelio sovrapposto ma assenza di ulcera.
Lo vedi solo se sanguina, in genere piccola curvatura
RF ipertensione, diabete e CV
Emobilia, triade e come lo dimostri
Ittero, melena, dolore intermittente ipocondrio dx (che è dato o da pressione se arterioso o da coaguli se venoso).
DX fuoriuscita di sangue dalla papilla di vater in endoscopia (o eco, angioTC, color doppler)
Come gestisci un pz con emorragia digestiva?
- Sostenere il circolo: agocannula, infusioni e emotrasfusioni (se HB sotto 7)
- SNG (che non è terapeutico, ma quasi dx per valutare entità del sanguinamento e preparare all’endoscopia)
- EGDS
Quali sono le cause di emorragie digestive inferiori?
Non vascolari -neoplasie -IBD -colite ischemica -colite da radiazioni -diverticoli -ulcera -polipectomia Vascolari -angiodisplasie -emorroidi -vasculiti -telangectasia -emangiomi
,Ernia, definizione, componenti
E’ la fuoriuscita di un viscere dalla cavità addominale, rivestito dai suoi tegumenti, attraverso un’area di debolezza della parete o attraverso un orifizio o canale naturale
3 elementi:
1. Porta erniaria
2. Sacco erniario (peritoneo estroflesso rivestito dei tegumenti)
3. Contenuto del sacco
Possono essere congenite o acquisite
Clinica dell’ernia
Dolore gravativo inguinale, acuito in ortostatismo, regredisce in clinostatismo
Esordio improvviso, acuto con dolore e tumefazione se esordio cum complicatio
Tumefazione molle, teso-elastica, non dolente, che trasmette l’impulso della tosse, riducibile e non transilluminabile
Complicanze ernia
- Intasamento
- Infiammazione
- Incarceramento (irriducibilità per aderenze flogistiche tra sacco contenuto e porta)
- Strangolamento (costrizione del peduncolo vascolare, ernie crurali e ombelicali), non ridurre in addome
- Ulcerazione, non ridurre in addome prima di aver risolto l’ulcera
Ernie, distinzione per sede
Ernia inguinale 75% Ernia crurale Ernia ombelicale Ernia epigastrica Ernia otturatoria Ernia lombare Ernia di Spigelio
Limiti canale inguinale
ANT: aponeurosi obliquo esterno
POST: fascia trasverso
SUP: mm. obliquo interno e trasverso
INF: legamento inguinale
Resistenza parietale canale inguinale garantita da:
Fascia trasversale
Saracinesca di Keith (margine inferiore dell’obliquo inferiore al legamento inguinale)
Fionda di Lytle
Ernia inguinale acquisita, sede
Come riferimento le pliche ombelicali
- Plica ombelicale mediana (residuo uraco)
- Plica ombelicale mediale (a. ombelicale)
- Plica ombelicale laterale (vasi epigastrici)
E
Fossetta inguinale laterale (obliqua esterna)
mediale (diretta)
interna (obliqua interna)
Ernia inguinale esterna
Più frequente
Entra nel canale thr anello inguinale interno medialmente ai vasi epigastrici
In base all’estensione dell’ernia avremo:
-punta d’ernia
-ernia interstiziale (impegna il canale inguinale)
-bubbonocele (fuoriesce dall’orifizio inguinale esterno)
-ernia inguino scrotale se discende fino allo scroto
Ernia inguinale diretta
Legata alla debolezza della parete posteriore della fascia trasversale, insorge nella fossetta inguinale media, medialmente ai vasi epigastrici e lateralmente al tendine congiunto. Dimensioni limitate per azione del mm trasverso.
Nelle ernie di vecchia data orifizio interno ed esterno si avvicinano fino a consentire al dito di entrare nel cavo addominale
Ernia di Littre
Se contiene diverticolo di Meckel
Ernia di Amayud
Se contiene appendice vermiforme
Come distinguo ernia diretta da indiretta all’EO?
Premi con due dita sopra l’anello inguinale interno (con ernia ridotta) e chiedi al pz di tossire. Se esce, è interna
Terapia ernia inguinale?
Slip contenitivo (conservativo), solo nei pz compromessi perchè dà trauma da schiacciamento
Radicale chirurgica
Esponi il canale inguinale, isoli il sacco ernario, riduci il contenuto e asporti o affondi il sacco, chiudi la porta erniaria con sutura plastica ed eventuale rete di rinforzo.
Ernia crurale
15%, sempre acquisita, ++ nella donna
Emerge nella fossa ovale sotto il legamento inguinale
Più dolorosa, maggiori complicazioni
Come si dividono le ernie addominali?
In primitive (ombelicali congenite/acquisite, epigastriche, di spigelio e lombari) e laparoceli
Eziopatogenesi laparoceli
Erniazione del viscere al di sotto del piano cutaneo thr la cicatrice di una pregressa incisione laparotomica
- Infezione della ferita (inibisce sintesi del collagene e processi di cicatrizzazione)
- Tipo di incisione e tecnica di sutura (tagli non anatomici, sutura non corretta)
- Materiale
- Fattori legati al paziente (obesità, BPCO, ascite, terapia steroidea, diabete, malnutrizione…)
Classificazione di Chevrel
Divide i laparoceli in Sede: MEDIANA M1 sovraombelicale M2 iuxtaombelicale M3 sottombelicale M4 xifopubica LATERALE L1 sottocostale L2 trasversa L3 iliaca L4 lombare Dimensioni W1 <5cm W2 5-10 cm W3 10-15 cm W4 >15 cm Recidiva R0 nessuna R1 una Rn...
Cosa succede ad un laparocele non trattato?
Trazione laterale dei muscoli larghi + pressione endoaddominale
- > disinserzione muscolo-aponeuretica della linea alba e sagittalizzazione mm retti
- > degenerazione scleroadiposa della linea alba
- > malattia da laparocele
- > variazioni della dinamica respiratoria
Trattamento laparocele
Chirurgico: tre tecniche
- Sutura diretta
- Impianto protesi open
- Laparoscopia
Sutura diretta laparocele
Ernie piccole 2CM, non recidive, conservato trofismo dello strato muscolo aponeuretico e impossibilità di utilizzare una protesi
RECIDIVA!
per ridurre la tensione della pareet usiamo tecnica
Gibson (con due incisioni da scarico di piccole dimensioni)
Clotteau (con molte microincisioni)
Ramirez (tagli l’aponeurosi del muscolo obliquo esterno)
Protesi laparocele
Onlay (sopra tutte le fasce)
Inlay (al centro sulla linea alba)
Sublay (sotto i muscoli ma prefasciale)
Preperitoneale (sotto la fascia, con solo il peritoneo a separarla dai visceri)
Le prime due meno efficaci, le altre due più contenitive
Laparocele in laparoscopia, perchè sì perchè no?
No: elevata pressione endocranica, glaucoma, cardiopatia, glaucoma, ipoperfusione renale, BPCO, laparoceli molto grandi con ulcerazioni cutanee
YES: vedi porte erniarie clinicamente misconosciute, manipoli meno il tessuto, meno infezione, ridotto dolore, rapida ripresa, miglior risultato estetico.
