COSE Flashcards
Da cosa deriva la vena porta?
Dall’unione dietro la testa del pancreas della mesenterica superiore e della vena splenica (che si è già unita alla mesenterica inferiore eh)
Anastomosi portocavali
- Varici esofagee
per porta-> gastriche-> esofagee inferiori -> azygos -> cava - Emorroidi
per porta-> rettali superiori-> rettali medie e inferiori -> vena iliaca -> cava - Caput medusae
paraombelicali -> epigastriche inferiori -> iliaca esterna -> cava - Peritoneali
Definizione di ittero
Pigmentazione patologica dei tessuti caratterizzato da colore giallastro della cute e delle mucose, secondaria al deposito di bilirubina.
Subittero (sclere) 2.5mg/dl
Ittero franco >3mg/dl
Ittero pre epatico cause
1. PREEPATICO da iperproduzione di bilirubina -emolisi -eritropoiesi inefficace -riassorbimento ematomi
Ittero intraepatico cause
Riduzione dell'uptake - farmaci - Gilbert - Scompenso cardiaco Riduzione della coniugazione - neonatale - sindrome di Crigler Najjar - farmaci Danno parenchimale epatico Colestasi intraepatica - Dubin Johnson - Rotor - Colestasi ricorrente familiare - Epatopatie acute e croniche - Colestasi gravidica - Farmaci e NPT
Ittero post-epatico, cause
Colestasi extraepatica da
- Calcolosi biliare
- Compressione o stenosi dei dotti biliari
- CCC
- K della papilla
Ittero pre-epatico, cosa ritroviamo?
Aumento della bilirubina indiretta Feci ipercromiche (aumento urobilinogeno) Aumento dell'urobilinuria (per aumento produzione e riassorbimento urobilinogeni) NON C'E' bilirubinuria, perchè la bili indiretta non passa il filtro glomerulare
Ittero intra-epatico, cosa ritroviamo?
- Aumento della bilirubina diretta/indiretta
- Riduzione modesta dell’urobilinogeno fecale ma non si modifica il colore
- Diminuzione dell’urobilinogeno (non dosabili)
- Bilirubinuria con urine color marsala
Quale farmaco usi nell’ittero di Crigler Najjar?
Fenobarbital (nel tipo 2 meno grave)
Lo usi pure come test dx nel Glibert
Ittero post-epatico, cosa ritrovo?
Aumento della bilirubina diretta
Diminuzione urobilinogeno nelle feci -> feci ipocromiche o acoliche
Bilirubinuria e diminuzione dell’urobilinogeno urinario
Ma se hai insufficienza epatica sei iperglicemico o ipoglicemico?
Allora nelle fasi più avanzate sei ovviamente ipoglicemico per deficit della gluconeogenesi e della glicogenosintesi. Nelle fasi invece più precoci è iperglicemico, per deficit dell’inibizione del fegato sul glucagone e maggiore emivita dello stesso
Spider naevi
Indice specifico di insufficienza epatica di grado elevato, indice prognostico sfavorevole
Dilatazione vascolare per presenza di venule che formano un groviglio intorno ad un’arteriola centrale, insomma piccoli shunt artero-venosi.
0.5 cm, di solito a livello del territorio d’irrorazione della cava superiore.
Patogenesi non nota, forse vasodilatazione+ormonali
Manifestazioni cutanee insufficienza epatica
- Ittero e prurito (se da colestasi)
- Colorito grigiastro da accumulo di melanina forse per MSH
- Spider naevi e eritema palmare
- Unghie bianche
- Xantelasmi (cirrosi biliare primitiva)
Alterazioni neurologiche in insufficienza epatica cronica, il danno dell’ammoniaca
Aumento NH3
- supera la EE e viene assorbita dagli astrociti, e altera i loro meccanismi metabolici, perchè:
Nh3 + acido alfachetoglutarico
-> glutammato -> (thr glutammina sintasi) -> glutammina
DUE CONSEGUENZE
1. Eccesso di glutammina e ammonio -> neurone di tipo 2 di alzheimer
2. Glutammato e Nh3 dà GABA per decarbossilazione, che porta a ipertono gabaergico e inibizione snc
Cosa comporta l’ipertono gabaergico nell’insufficienza epatica cronica?
Inibizione del SNC!
Il Gaba recettore (di tipo A) lega barbiturici e benzodiazepine, che NON DAI.
Dai invece FLUMAZENIL, antagonista delle BDP
Aa ed encefalopatia epatica?
Squilibrio tra aa a catena ramificata (leucina, isoleucina, valina) che si riducono e aromatici (fenilalanina, triptofano)
FALSI NT
feniletanolamina e octopamina
alterano o bloccano a livello delle sinapsi la trasmissione di impulsi nervosi-> si sostituiscono agli aa normali con effetto neurotossico e sedativo
Mercaptani ed encefalopatia epatica
Derivano dal metabolismo della metionina, e il fegato non riescono a metabolizzarlo, quindi supera la EE e alterano le membrane -> vengono eliminate con alito e urine -> faetor hepaticus
Score di ChildPugh
Outcome insufficienza epatica che prende in considerazione due parametri clinici
- ascite
- encefalopatia
e tre parametri di lab
- bilirubina
- PT
- albumina
A ognuno un punteggio da 1 a 3 (3 più grave!) e stratifica i pz in tre classi, A B e C.
La classe C è esclusa da chemioembolizzazione e epatectomia parziale perchè il resto del fegato non reggerebbe.
Score di MELD
E' indice predittivo della mortalità del pz con insufficienza epatica in un periodo di 3 mesi prende in considerazione - bilirubina plasmatica - creatinina - INR thr un calcolo logaritmico >32 trapianto
King’s college
Criteri prognostici per l'ALF distinguono in base all'eziologia (che se da fans migliore prognosi) SE DA PARACETAMOLO: - Ph <7.3 - INR >6.5 - creatinina - encefalopatia SE NO: - INR >6.5 e 3 tra - eziologia non favorevole (idiosincrasica da farmaci) - durata ittero prima encefalopatia >7gg - età <10 o >40 - INR >3.5 - bilirubina >14
Dtempo ittero ed encefalopatia
- fulminante o iperacuta entro 7gg (funghi, also paracetamolo, HAV HEV)
- acuta (8-28gg) (HBV)
- subacuta o late onset (4-12 settimane) (non paracetamolo drugs)
DIVERSE
1. coagulopatia (più grave nell’iperacuta)
2. ittero (più grave nella subacuta)
3. ipertensione endocranica (un po’+ nelle acute)
4. spontaneus recovery (good se iperacuta)
Per coso il lattulosio?
Per abbassare il ph colonico
Lo prendi come clisma o per os
Riduce la formazione di ammonio
Facilità l’evacuazione (riduci i batteri)
Valori N e ipertensione portale della pressione nel distretto porto sinusoidale
HVPG - N è 2-4 mmHg - I è 5 mmHG WHVP - N è 2-4 mm - P è 15 mmHG
Alterazioni del distretto sinusoidale nel vascular remodelling?
Aumento delle resistenze sinusoidali per:
- Fattori meccanico-strutturali
- capillarizzazione sinusoidi
- fibrosi
- compressione dei noduli di rigenerazione - Fattori dinamici
- disfunzione endoteliale da ridotta disponibilità di vasodilatatori
- vasocostrizione attiva da contrazione dei miofibroblasti
Sindrome epatorenale, dx
Anamnesi ed EO Creatinina Ecodoppler renale (per cause organiche) e calcolo del rapporto tra flusso sistemico e flusso renale (che nella SER è >0.7) DDX NO EMATURIA NO PROTEINURIA SI IPOSODIURIA (creatinina alta, iposodiuria e oliguria -> diagnosi)
SER tipo 1 e tipo 2
SER tipo 1 è più grave (hai creatinina >2.5mg/dl e clearance della creatinina <20ml/min), scarsa prognosi
Diagnosi SER, criteri
- Insufficienza epatica acuta
- Creatinina >1.5mg/dl e clearance <40mg/min
- No altre cause (ematuria, proteinuria)
- Proteinuria <500mg/die
- NEssun miglioramento della funzione renale
Terapia HRS
Albumina (analoghi di)
Trapianto di fegato
Also devi sospendere i diuretici
Non fare la paracentesi a meno che non abbia mega edemi alle gambe
DX HPS
Con angiografia (shunt, sangue velocissimo dal vdx al vds Eco a contrasto con bolle d'aria (microbolle create con ultrasuoni), si vede come normalmente passano in 4-6 battiti, qui in <4)
West Heaven encefalopatia epatica
Grado 1: confusione, alterazone dell’umore, deficit di attenzione e deficit psicometrici
Grado 2: letargia, disorientamento spaziale e temporale, alterazione della personalità e comportamenti inappropriati
Grado 3: stato stuporoso ma responsivo, confusione e linguaggio disarticolato
Grado 4: coma, non risposta a stimoli verbali e dolorosi
Rimedio per tentativo di suicidio con FANS?
N ACETIL CISTEINA entro 16 ore
sostituisce il glutatione che viene consumato se assumi più di 4 g/die
Maddrey score
indice di gravità epatopatia alcolica
valuta bilirubinemia e PT
4,6 + (PT-PT di controllo) + bilirubina mg/dl
DF>32 rischio di mortalità elevato, cioè 50% dei pz senza trattamento va incontro a morte entro due mesi
DEVI FARE GLI STEROIDI
Lillie score
Tu fai la terapia per l’epatite acuta con prednisolone 40mg/die per 7 giorni poi:
-età
-albumina giorno 0
-bilirubina al giorno 0
-bilirubina giorno 7
-creatinina
-PT
SE
<0.45 continui per almeno 28gg, sta rispondendo (poi scali)
>0.45 SOSPENDI! aumenta il rischio di morte se li abboffi di cortisone. Sono candidati al trapianto.
Score di Glasgow
Assegni punti a 5 variabili: Età Globuli bianchi Azotemia PT bilirubina
Di cosa muori se usi alcol in base alla fascia social?
Alto: neoplasia
Medio: ischemia e ictus
Basso:TB e cirrosi
Perchè nelle donne l’alcol fa più male?
Tre ragioni:
- Perchè non c’è l’alcol deidrogenasi gastrica
- Perchè la diluizione è diversa: nell’uomo c’è più liquido extracellulare, nella donna si concentra a livello intracellulare e fa più danno
- Gli estrogeni aumentano la risposta immunitaria contro i derivati dell’acetaldeide
Definizione epatite alcolica acuta
Un’infiammazione del fegato con danno epatocellulare caratterizzata da rapida insorgenza di ittero e anamnesi positiva per alcol.
Terapia se Maddrey score >32
Con Metilprednisolone 32mg/die in unica somministrazione
**Prednisolone 40 mg/die in unica somm
Farmaco per dipendenza alcolica?
BACLOFEN
Clinica HCV
Astenia sintomi extraepatici (crioglobulinemia mista, glomerulonefrite membranosa, porfiria tardiva)
Enzimi consumo alcolico
gGt
AST
MCV alto
Epatite autoimmune, definizione
Patologia infiammatoria cronica del fegato a eziologia sconosciuta, caratterizzata da epatite periportale, autoanticorpi non organo specifici e aumento IgG
Epatite autoimmune, tipi
1: risponde meglio alla terapia farmacologica, tutte le fasce di età ANA e SMA
2: bambini, più aggressiva, non responder, LKM1 vs citocromop450
3: rara, simile al tipo 1, immunosoppressori long life anti SLA anti LP
IF su fegato di topo o su cellule Hep-2
Terapia epatite autoimmune
Prednisone
Azatiopirina
Sintomi cirrosi compensata
- Astenia
- Dimagrimento
- Prurito
- Emorragie mucosali
- Depilazione (negli uomini) di torace e linea alba
- Petecchie ed ecchimosi
- Splenomegalia con epatomegalia
Cirrosi scompensata
Ascite-edemi declivi
Encefalopatia
Emorragia digestiva superiore
Ittero
