CANALE ANALE Flashcards
Canale anale anatomico e chirurgico
Chirurgico: inserzione con puborettale, 4 cm (sarebbe il piano dei mm elevatori dell’ano)
Anatomico: Linea dentata, che segna il confine tra epitelio colonnare superiormente e l’epitelio squamoso pavimentato inferiormente, con una zona di passaggio con cells cuboidi, 2 cm
Muscoli del canale anale
Sfintere esterno (tutto intorno, striato, inn sacrali) Sfintere interno (più piccolo, liscio, inn simpatica (ipogastrico) e parasimpatica (sacrale) Pubo-rettale (fionda che avvolge il retto, striato inn sacrale) \+ Elevatore dell'ano
Vascolarizzazione anoretto
Mesenterica inferiore->arterie rettali superiori-> retto alto
Ipogastrica iliaca interna-> aa rettali medie e inferiori
Deflusso venoso retto alto e medio mesenterica inferiore->porta
Retto basso e ano->rettali medie e inferiori->ipogastrica
Quando uso ecografia transrettale e quando TC-RM nella patologia dell’ano?
Eco->ano anatomico
TC-RM-> ano chirurgico
Malattia emorroidaria, definizione
Ectasia della rete vascolare sottomucosa e sottocutanea, con tendenza a prolasso e aumento di volume
15% della popolazione, ++ con l’invecchiamento, + nei maschi
Emorroidi, cosa sono
Cuscinetti muco-vascolari (mucosa, sottomucosa e tessuto vascolare), costituita da rete anastomotica arterovenosa con mm liscia e tessuto fibroelastico
Anatomicamente distinguiamo
-plesso emorroidario interno (sopra la linea dentata, mucosa anale colonnare e senza terminazioni nervose)
-plesso emorroidario esterno (sotto la linea dentata, epitelio squamoso e terminazioni nervose)
Sono localizzati in sede laterale sx, ant dx e post dx
Servono a aumentare la continenza e a proteggere sfinteri e ano dal trauma della defecazione
RF malattia emorroidaria
- Elevata pressione intraddominale
- Familiarità (lassita ligamentosa)
- Età
- Stipsi
- Alimentazione (scarso apporto di fibre)
- Abitudini defecatorie scorrette
- Gravidanza
- Ipertensione portale (circolo ipogastrica)
Quali sono le teorie sulla patogenesi delle emorroidi?
- Varicosità venose (congestione e distensione del plesso emorroidario post sforzo defecatorio, coprostasi, ipertono sfinterico)
- Iperplasia vascolare (sfiancamento rete artero-venosa)
- Slittamento anale (lassità o degenerazione del connettivo fanno slittare i cuscinetti verso il basso per stipsi, sforzi..)
Classificazione morfologica emorroidi
Emorroidi esterne (marische, skin tags, sono lembi cutanei con all’interno un po’ di circolo vascolare)
Emorroidi interne in 4 gradi di gravità secondo GOLIGHER
1. Aggettanti nel canale anale
2. Prolassano durante la defecazione ma si riducono spontaneamente
3. Prolassano durante la defecazione ma si possono ridurre manualmente
4. Non si riducono, prolasso permanente e sofferenza vascolare per difficile ritorno venoso
Clinica malattia emorroidaria
- Sanguinamento (durante e dopo la defecazione, rosso vivo)
- Prolasso
- Essudazione e perdite mucose
- Prurito (perchè l’ano perde la continenza, aumentano le secrezioni che irritano la zona cutanea, con sovrainfezioni)
- Sensazione di fastidio anale
- RARO dolore (che esprime complicanze tipo trombosi)
DX malattia emorroidaria
-Anamnesi ed EO (rilevi ectasie)
-Esplorazione rettale
-Anoscopia
-Procto-colonoscopia (in sgg>50y o con familiarità per CRC)
(devi escludere k anale e k colorettale)
Complicanze emorroidi interne
Trombosi (per coagulo), consistenza duro-lignea, bluastre e irriducibili
Flogosi, con emorroidi edematose, dolenti e sfintere aumentato di tono
Strozzamento con necrosi e ulcere
Prolasso del retto
Trattamento emorroidi interne, principi generali
- Terapia medica (fibre, lassativi, igiene, modificazione abitudini defecatorie e antiemorroidari come anestetici locali, emollienti e antiinfiammatori)
- Trattamento proctologico ambulatoriale (che creano necrosi e fibrosi reattiva a ristabilire sostegno connettivale tra cuscinetto e canale anale) con
- scleroterapia
- crioterapia
- legatura
- fotocoagulazione - Trattamento chirurgico con emorroidectomia
Grado emorroidario e terapia
I. norme igienico-dietetiche per migliorare la stipsi, magari con lassativi blandi
II. legatura con laccio elastico, iniezioni sclerosanti, fotocoagulazione, crioterapia
III. legatura con laccio elastico, emorroidectomia
IV. Emorroidectomia
Trattamento chirurgico malattia emorroidaria, quali tecniche?
Emorroidectomia secondo Milligan Morgan o Ferguson
Transanal Hemorroid Dearterialization (THD)
Prolassectomia con stapler (RARO)
Intervento di Milligan Morgan, emorroidi
Più usata
Asportazione gavoccioli emorroidari dopo incisione longitudinale o circolare su cute perianale. Le tre colonne emorroidarie escisse rimangono dei ponti mucocutanei per evitare stenosi anale post-operatoria.
Cioè le ferite vengono lasciate aperte e guariscono per seconda intenzione
Ferguson emorroidi
Esportazione emorroidi con tecnica chiusa, è una modifica della Milligan Morgan: le ferite vengono chiuse
THD per malattia emorroidaria
Con anoscopio
Sul dito esploratore sonda doppler che identifica il perduncolo vascolare, e individui le tre arterie che nutrono i tre gavoccioli emorroidari.
Leghi, suturi (senza incidere cute nè asportare emorroide).
Cerchi di correggere l’eventuale prolasso con riposizionamento e plicatura con punti riassorbili di Vicryl
Mucoprolassectomia malattia emorroidaria
Con suturatrice circolare.
Fai una resezione dell’anello mucoso prolassato
Fai lifting e riposizionamento della mucosa rettale (la tiri letteralmente su)
Chiudi con una sutura circolare meccanica
MA
sanguinamento, stenosi, incontinenza
Ragade anale, definizione
Soluzione di continuo nell’epitelio squamoso del canale anale, di forma ovalare, poco al di sopra della giunzione muco-cutanea distalmente alla linea dentata
Molto diffusa! ++Femmine giovani adulte
RF ragade
*Stipsi Neonati alla prima evacuazione Ipertonia dello sfintere Infiammazione Lassativi Diarrea Ridotto apporto ematico/ischemia O come epifenomeno di Chron, RCU, TB, sifilide...
Clinica ragade anale
- Dolore (cronico, a sfilettata post defecazione, perchè la dilatazione dello sfintere stira la piaga->ipertono->cronicizzazione)
- Ipovascolarizzazione e spasmo sfintere interno (dolore periodico, esacerbato da qualsiasi stimolo! Ipertono che vedi anche all’esame manuale e manometrico)
- Sanguinamento (su carta)
- Prurito
- Essudazione anale
- Difficoltà evacuative
Dx ragade
- Anamnesi (sulle caratteristiche del dolore a stilettata postdef, origine con alterazioni dell’alvo, spasmo post-defecatorio)
- Ispezione anale e esplorazione rettale (emorroide sentinella+ipertono molto marcato, a volte non riesci ad effettuare l’esame)
- Anoscopia
Ddx ragade anale
Con K ano Chron TBC Sifilide Herpes SE è anteriore o posteriore (ore 12, ore 6) è probabilmente una ragade (nelle donne 90% post, negli uomini 99%) SE ore 3 e ore 9, altro
Trattamento ragade anale
Ragadi recenti: misure igieniche, integratori per idratazione fecale, dilatatori anali
SE NON FUNZIONA
Riduzione tono basale sfintere interno con nitroderivati e calcioantagonisti, nonchè anestetici e iniezioni di botulino
Di solito questo x 4-6 settimane funziona nell’80% dei casi
SE NO (20%)
Sfinterotomia interna laterale ma incontinenza
Come distinguiamo una ragade acuta da una cronica?
Acuta: superficiale, margini netti e non rilevati, sanguinanti
Cronica: margini induriti, rilevati e sclerotici. Il suo estremo superiore può essere sormontato da una papilla ipertrofica, quello inferiore da una skin tag sentinella. Si vedono anche le fibre muscolari.
Come si effettua una sfinterotomia laterale nel caso di ragadi anali?
Bisturi tra sfintere interno e sfintere esterno e seziona fibre dell’interno. Il tono si riduce.
Ascesso perianale, definizione e patogenesi
Raccolta di pus localizzata e circoscritta (si forma per processo di suppurazione in un tessuto, organo o spazio delimitato, e verrà isolato da connettivo che ne limita la diffusione.
Ostruzione dei dotti ghiandolari che sboccano a livello della linea dentata, e conseguente infezione della ghiandola di Hermann e Desfosses a livello della linea pettinata.
Frequenti, ++ maschi, giovani adulti
Ascessi, classificazione per sede
- Della fossa ischiorettale (60%)
- tra mm elevatore dell’ano, parete pelvica e cute del perineo - Perianali (20%)
- Intersfinterico (18%)
- Ascessi sopraelevatorio (2%)
Sintomi ascesso
Dolore localizzato, intenso e pulsante Gonfiore in sede perianale Arrossamento della cute Febbre Prurito
Quali sono le condizioni favorenti alla formazione di un ascesso?
- Traumatismi locali (utilizzo scorretto clistere, bolo fecale duro che causa ristagno e occlusione del dotto
- Residui solidi nel materiale fecale che si incuneano nell’orifizio
- IBD
DX ascesso
EO e ispezione (tumefazione dolente)
Esplorazione rettale (valutare estensione alla pelvi dell’ascesso)
Ecografia trans-rettale
TC-RM pelvi con mdc
Come sospetto un ascesso intersfinterico?
Ovviamente non è evidente una tumefazione esterna, ma hai dolore e conferma da esplorazione rettale
Come sospetto un ascesso perirettale?
Dolore rettale profondo, irradiato ai glutei e associato a disuria
Complicanze ascesso perianale?
- Se supportato da una fistola avremo recidive (RMpelvi!)
- Infezione dei genitali (negli immunocompromessi e negli anziani)
- Gangrena di Fournier (fascite necrotizzante dei genitali esterni maschili)
Terapia ascesso
Incisione e drenaggio, anche abbastanza in urgenza.
Gli antibiotici sono inutili.
Incisione in anestesia locale, più vicino possibile al margine anale, così da ridurre il tragitto di una eventuale fistola residua.
Incisione parallela al contorno anale o a croce.
Fistole ano-rettali, definizione
Tragitto neocostruito ed epitelizzato che mette in comunicazione canale anale e cute perianale. Derivano dal canale anale, a livello della licea dentata (ghiandole) e si formano tramiti fistolosi primari (tra orifizio interno della ghiandola criptica e orifizio esterno a livello del punto di drenaggio dell’ascesso)
Also anche tramiti secondari a fondo cieco.
Classificazione fistole ano-rettali secondo Milligan Morgan
- Sottocutanee e sottomucose (decorso superficiale)
- Basse (orifizio interno, a livello della linea dentata)
- Alte (orifizio interno, a livello dell’anello anorettale)
Classificazione fistole ano-rettali secondo Parks
- Intersfinterica (70%), tra sfintere interno ed esterno e si apre a livello del margine anale
- Transfinterica (23%), attraversa lo sfintere esterno
- Sovrasfinterico (5%), percorre lo spazio intersfinterico in senso craniale, scavalca la parte profonda dello sfintere esterno e si dirige verso la cute attraversando la fossa ischio-rettale
- Extrasfinterica (2%) il tragitto fistoloso nasce più in alto della linea pettinata, attraversa i muscoli elevatori dell’ano e la fossa ischiorettale senza rapporti con gli sfinteri (SONO QUELLE DA CHRON! non c’entrano le ghiandole criptiche)
(crucitti dice che quella intersfinterica attraversa solo lo sfintere interno, quella transsfinterica entrambi)
Sintomatologia fistola
Fuoriuscita intermittente di pus dall’orifizio esterno della fistola.
NON è dolorosa
Può dare prurito, con conseguenti lesioni da grattamento
Dx ascesso
Devi capire dov’è l’orifizio interno
- EO (orifizio esterno visibile, circondato da cute iperemica e bottone di granulazione) e esplorazione rettale, anoscopia (l’orifizio interno come area di depressione mucosa)
- Ecografia transanale con sonda 360°
- RMN pelvi con mdc
- Ispezione chirurgica
Trattamento ascesso e fistola
Drenaggio ascessi
Trattamento del tramite primitivo
PUOI
Fistulotomia (se apparato sfinteriale funzionante, sezioni tessuti e fibre e aspetti che guarisca per seconda intenzione)
Cerchiaggio con setone (se apparato sfinteriale fortemente interessato e non puoi fare sezione muscolare)
Fistulectomia (rimuovi completamente il tramite fistoloso, ma tempi di guarigione più lunghi e rischi l’incontinenza)
FiLac (fistola laser closure)
Sinus pilonidalis
Processo infiammatorio cronico caratterizzato da cavità (a volte multiple) contenente peli e detriti cellulari, che ramifica provocando ascessi e tramiti fistolosi
++Maschi mediterranei giovani pubertà
(i peli penetrano nel sottocute e provocano infezione)
Devi eliminare tutto il pezzo di tessuto se no recidiva.
Prolasso rettale, definizione e RF
Eversione a tutto spessore della parete rettale attraverso l’ano
++F >50y
associato a traumi, bulimia e interventi sull’utero (cedimento di legamenti che sostengono il retto)
Prolasso rettale, sintomi
Incontinenza Stipsi Sanguinamento Fastidio perianale Senso di incompleta defecazione Tenesmo Mucorrea
DX prolasso rettale
spesso il prolasso è presente in posizione basale o a seguito di ponzamento
Manometria
defecografia
endoscopia
