Smärta i nacke/rygg Flashcards
Patofysiologi vid diskbråck?
Fibrerna i anulus spricker i olika grad radiellt, circumferent eller transversellt och sprickan kan vara partiell eller total genom hela väggen. Detta möjliggör för delar av diskkärnan att tränga ut genom diskväggen, antingen partiellt (protrusion) eller helt (extrusion).
Vilka segment drabbas oftast av driskbråck?
L4-L5 och L5-S1
Symtom vid diskbråck?
- Oftast ingen säker utlösande orsak
- Domningar och parestesieri underben, foten och tårna.
- Problem med att stå på häl(L5) eller stå på tå (S1)
- Smärtan förvärras vid ökat tryck i buken, t.ex. hosta
- Cauda Equina syndrom kan förekomma - kräver akut handläggning!
Kliniska fynd vid diskbråck?
- Nedsatt ryggextension/flexion och ev. avvärjningsskolios
- Positiv lasuege - smärta som strålar distalt om knät, 30-70 grader.
L4-affektion kan ge:
- Smärtor och sensibilitetsbortfall på framsidan av låret och medialt på underbenet
- Försvagad quadriceps
- Eventuellt försämrad patellareflex
- Lasegues test är negativt, men omvänt Lasegues test är positivt
L5-affektion kan ge:
- Smärtor och sensibilitetsbortfall längs lateralsidan av låret och underbenet, på fotryggen, längs mediala fotranden och ut i första tån
- Försvagade ankelextensorer (hälgång)
- Inga reflexförändringar
S1-affektion kan ge:
- Smärtor och sensibilitetsbortfall på baksidan av låret och underbenet, mot hälen, på lateralsidan av foten och ut i femte tån
- Försvagade ankelflexorer (tågång)
- Försvagad eller försvunnen akillessenreflex
Bildundersökning diskbråck?
MR
Behandling diskbråck?
- Icke-kirurgisk - uppmana till vardagsrörlighet och inte vila. Vid ökad smärta eller påverkan på blås- tarmfunktion bör akut sjukvård sökas.
- Anagletika - Paracetamol, NSAID. Vid svår neuropatisk smärta kan gabapentin eller pregabalin prövas.
- Sjukgymnastik
- Kirurgi
Indikationer för kirurgi?
Vid utebliven effekt av den icke-kirurgiska behandlingen eller vid en progress av symtom kan man ca 6-8 veckor efter symtomdebuten överväga kirurgi. Först måste man dock säkerställa diagnosen med en radiologisk utredning. Operation inom 6mån ger bättre resultat.
Effekt av konservativ behandling vid diskbråck?
90% blir besvärsfria inom 6-8v
Vad är spinal stenos?
Förträngning av spinalkanalen med risk för tryck mot medulla spinalis
Orsak till spinal stenos?
Beror i regel på en blandning av flera degenerativa processer:
- Utbuktning eller herniering av intervertebraldisk
- Hypertrofi eller förkalkningar av facettled
- Hypertrofi av ligamentum flavum
Bidragande orsaker kan vara spondylolistes, tidigare brott, ryggoperation.
Symtom vid spinal stenos?
- Smärta lumbalt ned i benen
- Brännande känsla domningar
- Periodvis svårt att stå upprätt
- Begränsad gångsträcka
- Smärtprovokation vid ryggextension
- Smärtlindring vid ryggflexion(öppnar upp spinalkanalen)
Kliniska fynd vid spinal stenos?
- Allmän fysisk och neurologisk undersökning är oftast normal.
- Det kan föreligga asymmetrisk patellar- eller akillesreflex och muskelsvaghet i benen:
- Specifika motoriska utfall är ovanliga
- Lasegues test är sällan positivt.
Bilddagnostisk undersökning?
MR
När remittera till ortoped vid spinal stenos?
- Vid misstanke om tillståndet.
- Vid progredierande gångsvårigheter, symtom i liggande och symtom som lindras i sittande
Behandling av spinal stenos?
-
Konservativt - rekommenderas i de flesta fall:
- NSAID
- information
- smärtstillande vb vid t.ex. sömnsvårigheter
- Kirurgi - vid intensiva besvär och elektiva patienter
- Sjukgymnastik
Vad är lumbago?
Smärta i ländryggen utan klar organisk etiologi.
Indelning av lumbago?
Delas in beroende på:
-
Varaktighet:
- Akuta ryggsmärtor - <6v
- Subakuta - 6-12v
- Långvariga/kroniska >12v
-
Klinisk bild
- Ospecifika låga ryggsmärtor (80-90%)
- Ländryggsmärtor med nervrotsaffektion (5-10%)
- Underliggande sjukdom eller neurologisk nödsituation - 1-5%
-
Allvarlighetsgrad:
- Grön flagg:
- Akuta, ospecifika ländryggssmärtor med god prognos
- Gul flagg:
- Har ökad risk för att tillståndet blir långvarigt, eller återkommer ofta
- Röd flagg:
- Möjlig allvarlig patologi med behov av ytterligare utredning
- Grön flagg:
Diagnoskriterier för lumbago?
- Anamnes
- Kliniska fynd
Differentialdiagnoser vid lumbago?
- Lumbal diskprolaps
- Vertebral kompressionsfraktur
- Spondylolistes
- Ankyloserande spondylit
- Mb Scheuermann
- Spinalstenos (särskilt hos äldre).
- Allvarlig underliggande sjukdom - skelettmetastaser, spinala tumörer, infektion, spondylit
Centrala frågor vid ryggsmärta?
Anpassas till den enskilda patienten.
- Smärtans varaktighet?
- Hur yttrar sig smärtan?
- Hur intensiv är smärtan?
- Smärtornas lokalisation?
- Tidigare episoder med ryggproblem?
- Form av smärtbehandling?
- Hantering och funktion?
- Sjukdomsupplevelse?
- Undvikande av smärta?
- Tankar och önskemål om åtgärd?
- Andra sjukdomar och besvär?
Utredning vid lumbago?
- Vid osäkerhet om underliggande sjukdom kan prover som Hb, SR, CRP, LPK, urinsticka vara aktuella.
- Vid långvariga eller recidiverande ryggbesvär bör HLA-B27 kontrolleras och man bör överväga att ta ALP, kalcium, fosfor, PSA, elektrofores
- Rtg är endast inducerat i det akuta skedet om trauma förelegat eller om misstanke om
tumör eller infektion. - CT eller MR är ffa inducerat vid neurologiska bortfall.
Behandling lumbago?
Akutbehandling:
- Smärtlindring
- Paracetamol
- NSAID (Diklofenak, voltaren im)
- Undvik opioider
Långvarig behandling:
- Den bästa behandlingen är att patienten förblir fysiskt aktiv och om möjligt undviker sängläge
- Lokal värme/kyla
- McKenzie metoden
- Massage
- Manuell terappi (naprapat)
- Radiofrekvensbehandling
- Akupunktur
Prognos lumbago?
- 30–60 % är friska inom en vecka
- 50–80 % av patienterna blir friska inom två veckor
- 90 % av patienterna blir friska inom sex veckor
- 95 % är friska efter tolv veckor
Vad är cervikal rhizopati?
Rörelse av halsryggen ger utstrålande smärta i skuldra/arm och följer i typiska fall en nervrots utbredning, eventuellt finns även känselnedsättning, svaghet och nedsatta reflexer.
Orsaker till cervikal rizopati?
Patologiska processer i halskotpelarens strukturer (diskar, nervrötter, facettleder) kan liksom trauma orsaka såväl muskelvärk som rotpåverkan, ex.v. cervikalt diskbråck, cervikal spondylos och -stenos.
Symtom vid cervikal rizopati?
- Smärta
- Utstrålning i form av parestesier och sensibilitetsrubbningar i ett dermatom.
- Nattligt insjuknande med nackspärr/värk- utan utlösande moment.
- Medelålders oftast C6 –roten med engagemang av tumme, lång- och pekfinger. Försvagade eller inga biceps- och brachioradialisreflexer. Smärta volart/lateralt i överarm, radialt i underarm. ev. domning i kind
- Pat. 70-80 år är C3-C4- påverkan vanligast.
- Spondylos med nervretning i övre delen av halsryggen ger ff.a. huvudvärk, ofta ensidig med utstrålning över tinning och framöver öga.
- Ibland värk över axel/skuldra.
- yrsel
- lock för öron
- flimmer för ögon.
- Smärta utlöses/förvärras vid rörelse i ytterläge och vid belastning som då man håller nacken länge i samma position.
Status vid cervikal rizopati?
- Smärta kan provoceras av böjning åt den sjuka sidan eller vid kompression av kotpelaren
- Spurlings test;.nervrotssmärta från cervikaryggraden provoceras genom att patientens nacke extenderas och roteras mot symtomsidan. Undersökaren pressar sedan på patientens huvud i axial riktning så att cervikalen komprimeras.
Innervation av C5-roten?
axelpartiet samt lateral- och framsida av överarm
Innervation av C6-roten?
Nedre delen av överarmens lateralsida, längs underarmens radialsida ut i tummen och pekfinger. Nedsatta biceps- och brakioradialisreflexer. Nedsatt kraft vid böjning av arm, nedsatt känsel i tumme och pekfinger.
Innervation av C7-roten?
Innerverar utsidan av underarmen ut i de tre mittersta fingrarna (nedsatt tricepsreflex). Nedsatt kraft vid extention av arm, nedsatt känsel på hand och arms dorsala sidor.
Innervation av C8-roten?
Innerverar ulnara delen av underarmen och hand. Nedsatt känsel ulnart på underarm och i dig IV och V. Nedsatt kraft vid adduktion av lillfinger och abduktion av tumme. Ev. nedsatt bicepsreflex.
Utredning cervikal rizopati?
- Slätröntgen vid bild av cervikal spondylos.
- MRT görs tidigt vid uttalad neurologisk påverkan.
Behandling cervikal rizopati?
- Sjukgymnastik.
- Analgetika, ev. NSAID.
- Kirurgi - vid uttalad neurologisk påverkan
- Förändring av smärtkaraktär från molande till vass, brännande, intensiv smärta kräver snabb remiss.
Prognos cervikal rizopati?
50 % rel. besvärsfria efter 6-12 veckor, 80-90% efter 1 år
Vad är spondylos?
Är åldersförändringar i kotpelaren.
Jämför artos i perifera leder.(Orsakas av progressiv degenerativa artrotiska förändringar,osteoarthritis på engelska) i ryggraden som gradvis klämmer innervrötter eller ryggmärgskanalen.
Utredning spondylos?
Vanligen slumpmässigt fynd vid röntgen
Behandling Spondylos?
De flesta fall kan beh. konservativt med sjukgymnastik, vila och antiflogisktika.
I svårare fall kan kirurgiskt ingrepp behövas; I Sverige är främre fusion vanligast.
Vad är kotkompression?
En ryggkota har tryckts ihop eller komprimerats
Predisponerade för kotkompression?
- Osteoporos
- Malignitet
Behandling av kotkompression?
- Alla pat. med misstänkta neurologiska skador relaterade till ryggmärgen skall behandlas med steroidprotokoll. (Metylprednisolon 2g iv?)
- Kotkompressioner skall tas på allvar. – Måste smärtstillas ordentligt.
- Överväg vidare utredning – MR.
- Osteoporosutredning. Man kan även direkt sätta in kalk och d-vitamin.
Indikation för operation vid kotkompression?
- kompression/risk för kompression av ryggmärg
- Instabilitet i kotpelaren
Vad är skolios?
Ryggradskrökning i frontalplanet uppmätt till minst 10 graders Cobbvinkel på rtg.
Förekomst av skolios?
3-5 promille av alla barn har strukturell skolios
Indelning av skolios?
- Strukturell skolios:
- Kan inte korrigeras och indelas i:
- Idiopatisk skolios (utgör 70 %):
- Infantil (0–3 år, < 1 %)
- Juvenil (4–10 år, 12 -21 %)
- Adolescent (> 10 år, cirka 80 %)
- Neuromuskulär skolios (utgör 15 %)
- Kongenital skolios (utgör 10 %)
- Idiopatisk skolios (utgör 70 %):
- Kan inte korrigeras och indelas i:
- Icke-strukturell skolios
- Beror ofta på anisomeli eller bäckenrotation
- Försvinner när patienten böjer sig framåt eller utjämnar anisomelin genom uppbyggning under fote
Behandling av skolios?
- Korsettbehandling
- Kirurgisk behandling
Indikation för korsettbehandling?
- Progredierande skolios med Cobbs vinkel mellan 20° och 45 ° bedöms med röntgen
- Det måste finnas potential för ytterligare tillväxt
- Krökning under 30 °: Progression ska påvisas före behandlingsstart
- Krökningar över 30 °: Behandling inleds omedelbart
- Behandlingen håller på till två år efter flickans första mensturation, därefter trappas den ned.
Indikation för kirurgi vid skolios?
- Skoliosvinkel över 40–45 °
- För kurvor över 45 ° med fortsatt progression är operation den enda behandlingsmöjligheten
Metod
Behandlingen kallas spondylodes – steloperation av ett ryggavsnitt
Vad är nociceptiv smärta?
- Vävnadssmärta. Utlöses av smärtreceptorer(c-fibrer(diffus och värme) och A-delta-fibrer(precis)) i anslutning till kroppen smärtnerver
- Skadad vävnad men friskt nervsystem
Vad är neurogen smärta?
- Uppstår vid skada eller sjukdom i perifera nerver och/eller CNS( total eller partiell, kompression av nerver, infiltration, infektiös/inflammatorisk/iscemi).
- För diagnos krävs (som regel) utstrålning med neuroanatomiskt korrelerbar distribution och känselförändringar i det drabbade området.
Vad är allodyni?
ett icke smärtsamt stimuli ger smärta.
Vad är hyper algelsi?
överdriven smärtreaktion
Olika karaktär av nociceptiv smärta?
- molande, dov, konstant (ofta nociceptiv)
- huggande/skärande (ofta nociceptiv, leder, viscera)
- tryckande, bultande/pulserande (ofta nociceptiv, kärl)
Olika karaktär av neurogen smärta?
Brännande/ilande/stickande
Uppdelning och behandling av nociceptiv smärta?
Behandling av neurogen smärta?
Amitriptylin (Saroten)
Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer.
Initialt 10 – 25 mg/d, 25 – 50 mg/d ofta effektivt.
Gabapentin (Neurontin, Gabapentin)
Hämmar transmittorfrisättningen presynaptiskt. Initialt 100 – 300 mg/d, effektiv dos ofta 900 – 1800 mg/d
Pregabalin (Lyrica)
Liknande verkningsmekanism som gabapentin, effektiv dos ofta 150 - 300 mg/d.
Kortikosteroider, TENS, nervblockader, spinal smärtbehandling
Man kan hjälpa ca 50% av dessa med smärta
