Sjukdomar i nedre urinvägarna Flashcards
Njurcellscancer - Incidens, indelning och etiologi?
- 1000 nya fall/år i Sverige
- Män:Kvinnor = 2:1
- 70% av patienterna >70åå, sällsynt innan 40
- Klarcellig njurcancer = 2% av all njurcancer men 80-90% av maligna njurtumörer
- Övriga njurcancrar: papillär njurcancer, kromofob njurcancer och njurcellskarcinom
- Okänd etiologi
Riskfaktorer för njurcancer
- Cigarettrökning - fördubblad risk
- Övervikt
- Hypertoni
- Ärftlighet
Symtom på njurcancer?
- Lokalsymtom - Makroskopisk hematuri (30-40%), buksmärtor (ca 50%), flanksmärtor(ca20-40%)
- Paraneoplastiska symtom(5-10%) - feber, SR >100, polycytemi, ektopisk hormonproduktion
- Metastassymtom(25-40%) - Nedsatt AT, hosta, skelettsmärtor, huvudvärk, viktminskning, anemi
Kliniska fynd vid njurcancer
- Vanligtvis normal
- Tumören palperas sällan.
- Triaden flanksmärtor, hematuri och palpabel resistens finns bara hos 10–15 %.
Labbundersökningar vid njurcancer
- Urinundersökning - hematuri vanligt
- Sänka, CRP, serumkalcium, hemoglobin och alkaliska fosfataser har prognostiskt värde. De tre sista är dock viktigast i samband med metastaserande sjukdom.
Andra undersökningar vid njurcancer
- Ultraljud
- DT(trefas) eller MR - dessa är bäst! Ger info om stadieindelning, regionala lymfkörtlar, inväxt i njurven och levermetastaser
- Skelettscint och Rtg/CT-thorax - metastaser?
- Nålbiopsi - används väldigt lite vid utredning
Behandling av lokaliserad sjukdom
- Radikal nefrektomi - enda kurativa behandlingen
- Nefronsparande kirurgi - vid speciella indikationer såsom bilat. tumörer, om tumörfri njure har nedsatt funktion, multifokala tumörer etc.
- Alternativa behandlingar - Kryoablation, radiofrekvensablation, högintensivt fokuserat ultraljud
Komplikationer till radikal nefrektomi
- Vanligaste intraoperativa - mjältskador och blödning
- Postoperativa komplikationer 15-30%
- Icke-kirurgiska postoperativa komplikationer- tarmparalys, sårinfektioner och lunginfektioner
Förekomst och behandling av metastaserande sjukdom
- 30% har metastas vid diagnos. 80% multifokala.
- Kirurgi - cytoreduktiv nefrektomi - endast palliativ
- Strålbehandling - smärtlindring vid mjukvävs-, skelett-eller hjärnmetastaser.
- Läkemedelsbehandling - Tyrsinkinashämmar, immunhämmare, (cytostatika - njurcellscancer är resistent mot de flesta kända cytostatika, ej monoterapi)
Prognos
Överlevnad i förhållande till invasivitet:
- Tumörer begränsade av njurkapseln (T1 och T2) – fem års sjukdomsfrihet hos 90–100 %
- Tumörer som har vuxit genom kapseln – fem års sjukdomsfrihet hos 50–60 %
- Tumörer med spridning till lokala lymfkörtlar – fem års sjukdomsfrihet hos 0–15 %
- Medianöverlevnaden vid metastaserande sjukdom är cirka 13 månade
Vad är Urinblåsecancer?
- Vanligaste cancern i nedre urinvägarna
- Derabbar 2300/år, 3:1, Män:kvinnor
- 600/år dör i urinblåsecancer
Histologi vid Urinblåsecancer?
- 70% växer ytligt(icke-invasiva)
- 20% muskelinvasiv
- 10% mellanvariant, växer in i blåsslemhinnan men ej in i muskellagret.
Riskfaktorer för Urinblåsecancer?
- Rökning
- Joniserande strålning
- Cyklofosfamid
- Arsenik
Viktigaste förebyggande åtgärden vid Urinblåsecancer?
Rökstopp!
Symtom vid Urinblåsecancer?
- Makrohematuri
- Mikrohematuri - (Bör utredas vid samtidiga andra symtom från urinvägarna)
- Irritativ urinering
Utredning vid Makrohematuri?
- Klinisk undersökning
- Cystoskopi
- Röntgen av övre urinvägarna
Behandling Urinblåsecancer?
-
Icke Invasiva tumörer
* Resektion, kan behövas upprepade hyvlingar vid återfall
2. Ytliga, icke muskelinvassiva
- TUR-B -
- Vid täta recidiv kan BCG-sköljning utföras. BCG är ett immunstimulerande, levande tuberkulosvaccin som visat sig kunna minska risk för återfall
Muskelinvasiva tumörer
- hög metastaseringstendens och femårsöverlevnaden är endast cirka 50 % i hela den muskelinvasiva gruppen (T2-T4), trots maximal terapi.
- Cystektomi och urinavledning(hos män tas även prostat bort(ger ofta impotens), kvinnor –> hystero-, ovari- och övre vaginalektomi.
- Strålbehandling
- Cellgiftsbehandling
Prognos vid metastasering?
som regel obotlig men för en fraktion av patienter med enbart lymfkörtelmetastaserad sjukdom kan långtidsöverlevnad ibland uppnås.
Vad är prostatacancer?
- Vanligaste orsaken till cancer hos män
- Vanligaste dödsorsaken bland män
Riskfaktorer för prostatacancer?
- Hög ålder
- Hereditet
- Geografi
- Etnicitet
Indelning av prostatacancer?
- Lokaliserad sjukdom - förhöjt PSA, misstanke om lokaliserad tumör vid PR, inga symtom
- Lokalt avancerad sjukdom - Urineringsproblem, smärtor i underlivet, förhöjt PSA, utbredd tumör vid PR
- Metastaserande sjukdom - Skelettsmärta, illamående, anemi, kriterier på lokalt avancerad sjukdom
Fynd vid lokalt avancerad sjukdom?
- Prostata med hård och eventuellt varierande konsistens
- assymetrisk konfiguration
- Oskarp gräns
Kompletterande undersökningar Prostatacancer
- Urinundersökning
- kreatinin
- PSA
Andra undersökningar prostatacancer?
- Transrektalt ultraljud och biopsi av prostata - den rekommenderade metoden vid utredning för prostatacancer. 8-12 biopsier.
- Bilddiagnostik har ingen evidens för att förbättra diagnostiken vid prostatacancer
Vilka behandlas med syfte att bota vid prostatacancer?
- T1-3, N0, M0
- Förväntad överlevnad ca 10 år
- Symtomgivande sjukdom
- Egna begär
Vid vilka situationer finns det fördelar med strålbehandling vs kirurgi vid prostatacancer?
Kirurgi:
- Uttalade LUTS-symtom
- IBD
- kvarvarande livslängd >20år
Strålnin:
- Högrisk tumör
- Anestesi risk
- Hög ålder
Behandlingsformer vid prostatacancer?
- Radikal kirurgi
- Extern strålbehandling
- Hormonbehandling
- Brakyterapi
- Kryoterap
Indelning och behandling av lågrisk prostatacancer?
- T1-2a, Gleasonsumma ≤6 och PSA < 10 mikrogram/l
- Aktiv monitorering
- Radikal prostatektomi – ett med strålbehandling likvärdigt alternativ
- Strålbehandling
- Vid klart kortare förväntad överlevnad = Aktiv monitorering + ev senare hormonbeh vid progress.
Indelning och behandling av intermediärrisk prostatacancer?
- T2b och eller GS 7 och/eller PSA 10-20
Om livslängden beräknas >10år
- Radikal prostatektomi - ett med strålbehandling likvärdigt alternativ
- Strålbehandling
Vid klart kortare förväntad livstid
- Aktiv monitorering ev senare hormonbehandling vid progress
Indelning och behandling av högrisk prostatacancer
- T2c-T3 och/eller GS 8-10 och/eller PSA 20-50O
Om livslängden beräknas >10år
- Radikal prostatektomi - (enbart för selekterade patienter, stor risk för lokalrecidiv)
- Strålbehandling + hormonbehandling
Vid klart kortare förväntad livstid
- Hormonbehandling
prognos prostatacancer?
Tioårsöverlevnad:
Är 75 % vid förmodad intrakapsulär sjukdom, 50 % vid lokalt avancerad sjukdom och 15 % när det föreligger metastaser
Förekomst av BPH >60års ålder
70-80% varav 50% symtomgivande.
Tecken på avflödshinder vid BPH
- Startsvårighet
- Svag stråle
- Långvarig vattenkastning
- Känsla av ofullständig tömning
- Avbruten vattenkastning
- Behov av att pressa/trycka
- Efterdropp
- Sveda eller smärta vid miktion
- Tidigare akut retention
2 metoder som underlättar utredning vid BPH?
IPSS(International Prostata Score System) och Miktionslista
Typiska palaptionsfynd vid BPH?
Typiska prostatafynd vid benign prostataförstoring:
- Symmetriskt förstorad
- Fast, elastisk konsistens
- Jämn yta
- Normal konfiguration
- Tydlig avgränsning
- Förskjutbar rektal mukosa
Tolkning av IPSS?
Poäng under 8 – obetydliga symtom:
Tillståndet kan observeras
Nykturi kan undvikas genom att minska vätskeintaget på kvällen och med behandling av vätskeretention, som kommer under dagen och utjämnas i liggande ställning på natten
Poäng 8–19 – måttliga symtom:
Läkemedelsbehandling kan övervägas
Poäng över 19 – betydande symtom:
Patienten bör remitteras till urolog för utredning och eventuell invasiv behandling
Värdet av PSA-prov vid BPH?
PSA bör tas om palpationsfyndet ger misstanke om cancer och när det är aktuellt att remittera patienten till urolog.
(Sannolikheten för prostatacancer, utan eller med suspekt knöl, har i en studie befunnits vara:
9 % respektive 17 % vid PSA < 4
20 % respektive 45 % vid PSA 4–10
30 % respektive 75 % vid PSA > 10)
Vad kan vara orsaken till falskt postitivt PSA-prov?
Urinvägsinfektion, BPH, Prostatit, akut urinstämma
Behandling vid BPH?
IPSS poäng 8-19 - Alpha-1-adrenerga receptorblockare i första hand, 5-alphareduktashämamre i andra hand.
Skillnad på Alpha-1-receptorhämmare och 5-alphareduktas hämmare vid BPH-behandling?
Alfablockerare:
- Effekten kommer som regel senast efter tre till sex veckor
- Det har inte visats att behovet för senare kirurgi påverkas
5-alfareduktashämmare:
- Minskar prostatavolymen och ger klinisk och urodynamisk förbättring
- Den symtomlindrande effekten är på samma nivå som med alfablockerare, men den kommer senare (kan dröja upp till sex månader)
- Bäst effekt hos dem med stor körtel (>40–50 ml bedömt med ultraljud). Läkemedlet minskar risken för totalretention:
- Läkemedlet minskar risken för totalretention och operation med över 50 %. Bara cirka 1 % får totalretention per år
- Få biverkningar, men erektionssvikt hos cirka 10%. Inga viktiga interaktioner
- 5-alfareduktashämmare har i studier förknippats med ökad förekomst av höggradig prostatacancer (1,8 % jämfört med 1,0 % för placebo per år) – men med lägre total förekomst av prostatacancer
Indikation för kirurgi vid BPH?
Vid total urinretention, betydande mängder resturin och uttalade symtom
Kirurgiska metoder vid BPH?
- Standardmetoden är transuretral resektion av prostata (TURP)
- Öppen prostatektomi används vid mycket stora körtlar (> 100 ml)
- Mindre invasiva tekniker som transuretral mikrovågsbehandling (TUMT), transuretralnålablation (TUNA), transuretral etanolablation av prostata (TEAP) eller laserkoagulering används också, men en systematisk översikt av litteraturen visar att de nya teknikerna inte har fördelar jämförda med vanlig TURP, som därför fortsatt rekommenderas som standard behandling
Övrig åtgärd vid BPH?
Expektans är ett väl dokumenterat alternativ vid måttliga besvär, om patienten vill vänta med aktiva behandlingsåtgärder.
Prognos BPH?
- Symtomgivande, godartad prostataförstoring är sällan en livshotande sjukdom.
- Bland män > 75 år är 15–25 % opererade.
Prevalens av stensjukdom i urinvägarna?
- Upp till 10-15% av befolkningen drabbas
- 30-50åå drabbas mest
- Män:kvinnor, 2:1
Allmänna riskfaktorer för stensjukdom i urinvägarna?
- Ärftlighet ökar risken för idiopatisk stensjukdom, särskilt viktigt vid cysteinuri och renaltubulär acidos.
- Ålder – 35–60 år för idiopatisk kalciumsten, tidig debut (<20 år) vid medfödd ärftlighet.
- Kön.
- Etnicitet – vanligare hos vita jämfört med färgade.
- Hög förekomst i fjäll-öken-tropiska områden.
- Hög förekomst i industrialiserade länder.
- Högt intag av animalskt protein.
- Lågt väskeintag som medför låg diures.
- Övervikt.
- Hos 20–40 % påvisas ingen säker metabol eller annan orsak till stenbildning, såkalladeidiopatiska stenbildare.
Specifika riskfaktorer för stensjukdom i urinvägarna?
- Avvikelser i urinsyraomsättningen är orsaken till cirka 25 % av njurstenarna.
- Patienter med ileostomi, Crohns sjukdom eller ulcerös kolit har ökad tendens att bilda urinsyrasten på grund av förlust av alkali och vätska.
- Primär hyperparatyreoidism det viktigaste
- Immobilisering och sängläge
- Urinvägsinfektioner
Anatomiska orasker till stensjukdom i urinvägarna?
- Obstruktion i njurbäckenet.
- Hydronefros i njurbäcken eller calices.
- Calyx-divertikel.
- Hästskonjure.
- Ureterocele
- Vesikoureteral reflux.
- Ureterastriktur.
- Tubulär ektasi (medullär svampnjure).
Typiska symtom vid stensjudkrom i urinvägarna?
Kolikliknande flanksmärtor som strålar mot ljumsken, uttalat rörelsebehov, följt av illamående och kräkningar, kombinerat med dunkömhet över njurlogen och mikroskopisk hematuri har en sensitivitet på 84 % och specificitet på 99 %
Bilddiagnostik vid stensjukdom i urinvägarna?
DT och UL.
DT - Undersökningen görs utan kontrast och kan därför utföras även akut på natten. 75–90 % av njurstenarna är röntgentäta, men alla stenar kan ses på tom DT
Akutbehandling vid sten i urinvägarna?
- Vätska - minst 2,5L/dygn
- NSAID - mot akuta smärtor, minska då mängden vätska för bäst effekt.
- Morfin alt. paracetamol vb
- Alpha-blockare - Doxazosin
- Kalciumblockare - Nifedipin (Alpha+kalciumblock påskyndar stenpassage)
Typer av stenar i urinvägarna?
- Kalciumstenar
- Urinsyrastenar
- Cystinstenar
- Infektionsstenar
Indikation för kirurgi vid sten i urinvägarna?
- Stenar utgör en fara för njurfunktionen eller när symtomen är oacceptabla för patienten.
- Signifikant obstruktion av urinvägarna, särskilt om det föreligger samtidig infektion.
- Avstängd pyelionefrit (infekterad hydronefros):
- Kan ge urosepsis och septisk chock, och leder snabbt till njurskad
- Tillståndet kräver akut avlastning av njuren i form av pyelostomi eller uretärkateter inom få timmar.
- Om kliniska tecken (feber) ger misstanke om avstängd pyelionefrit måste patienten läggas in på sjukhus för omedelbar behandling
- Misstanke om stensjukdom hos barn eller gravida kvinnor kräver samarbete mellanurolog och antingen barnläkare eller gynekolog.
Typer av kirurgisk intervention vid sten i urinvägarna?
- Extrakorpal stötsvågskross (ESVL) - 80-85%. Görs om om <2,5cm.
- Perkutan nefrolitotomi - Stenar >2,5cm
Prognos vid sten i urinvägarna?
- Upp till 80 % av patienter med njursten får återfall inom tio år.
- Med adekvat profylax(kostråd, mycket vätska ffa.), kan upptill 70–90 % av patienterna hållas stenfria.
- För många kommer tendensen att bilda stenar att avta med åldern, särskilt efter 60 års ålder. Recidiverande urolitiasis är numera sällan orsak till njursvikt.
- Det är möjligt att den stenprofylaktiska effekten av tiazid kan avta efter år av behandling
Definition cystit?
Ytlig bakteriell infektion i urinblåsans eller uretrans slemhinnor.
Förekomst cystit?
- Vanligaste infektionen hos kvinnor
- i ålder 20-60: Kvinnor:män = 100:1
- 3,5% av all primärvårdskontakt i Sverige
Patogener vid cystit?
- E. Coli - 75-90%
- Enterokocker - 2-5%
- Staph. Sapprofyticus - 10-15%, ffa hos yngre kvinnor.
Diagnostiska kriterier vid cystit?
- Sveda
- Täta trägningar
- Frekventa miktioner
När ska man urinodla vid okomplicerad cystit?
- Behandlingssvikt
- Recidiv
- Graviditet
- Om patienten nyligen vårdats på sjukhus eller vistats utomlands
Antibiotikaval vid Cystit?
- Pivmecillinam(200mg 3x5 dygn/400mg 2x3dygn eller 200mg 3x7 dygn) eller
- Nitrofurantoin 50mg 3x5 dygn
När är en cystit komplicerad?
- Anatomiska förändringar
- Gravida
- Män
- Barn
- Ofta hos äldre
Vad är viktigt diagnostiskt vid koplicerad cystit?
Urinodling
Indelning av trauma mot njurarna?
- Kontusion, icke expansivt subkapsulärt hematom.
- Laceration < 1 cm med icke expansivt perirenalt hematom.
- Laceration > 1 cm med perirenalt hematom.
- Laceration in till samlingssystemet ev. med partiell vaskulär skada.
- Total-lacererad njure (utspridd njure) alternativt avulsion av njurpedikeln.
Hur många proent kräver kirurgisk åtgärd vid njurtrauma?
<3%
Utredning njurtrauma?
- Anamnes
- Status
- Lab - Hb, urinsticka
- CT-buk med iv kontrast
Indikation för radiologisk undersökning vid njurtrauma?
- Makroskopisk hematuri
- Mikroskopisk hematuri och tecken på chock
- Andra svåra skador
- Snabbt decelerationsvåld
- Penetrerande våld mot thorax
- eller buk där njurskada kan misstänkas.
handläggning trauma mot urinvägarna?
- Kontakta urologjour
- Merparten av skadorna behandlas konservativt
- Njurblödningar begränsar ofta sig själv
Vad är konservativ behandling vid urinvägstrauma?
- Vila
- Hydrering
- Antibiotikabehandling
- Dränage läggs vid urinläckage
Komplikationer till njurtrauma?
- Blödning
- Infektion
- Abscess
- Fistlar
- Hypertoni
