Smärta Flashcards
Smärtanalysens fem steg
1) Smärtanamnes
2) Klinisk
undersökning
3) Uteslutande av röda flaggor
4) Diagnos sätts enligt ICD10 och
5) Smärtmekanistisk klassificering
Vilka fyra kriterier finns för att gradera sannolikheten för neuropatisk smärta?
1) Finns nervskada i anamnesen?
2) Smärtans utbredning neuroanatomiskt rimlig utifrån vilken struktur som är
skadad?
3) Finns status i området, ffa påverkad sensibilitet?
4) Finns objektiva undersökningsfynd på nervskadan?
Fyra LM som kan vara aktuella vid behandling av neuropatiska smärttillstånd
1) Amitriptylin (Saroten)
2) Pregabalin (Lyrica)
3) Gabapentin (Gabapentin)
4) Duloxetin (Cymbalta)
Smärta kan delas in i…
Akut
Kronisk
Cancer
Defintionen av smärta
Smärta är en obehaglig sensorisk och/eller emotionell upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av en sådan skada.
Smärta är alltid subjektiv och kan uppträda i frånvaro av vävnadsskada.
Fysiska tecken på smärta
Hög AF Högt blodtryck och puls Svettning Dilaterade pupiller Motorisk oro
Vad är Lissauers bana?
Lissauers bana - när nerver når ryggmärgen avger den också signaler oppåt och nedåt till närliggande WDR-neuron. Detta resulterar i att smärtimpulsen uppfattas komma från ett större område.
Detta gör det svårt att bedöma nivå av ländryggssmärta ex
Hur kan central sensitisering uppkomma i ryggmärgen?
Vid en långvarig C-fiberstimulering sker en frisättning av excitatoriska aminosyror som verkar cytotoxiskt vilket gör att interneuron blir dysfunktionella och beröringen signalerar smärta. Det sker en samtidig uppreglering av ex NMDA-rec vilket gör WDR ännu känsligare för C-fiberstimulering = central sensitisering
2 huvudtyperna av nervceller i ryggmärgen som det kopplas om till
Nociceptivt specifika
WDR
Från ryggmärgen till hjärnan skickas smärtsignaler genom….
Tractus spinoreticularis -> medulla oblongata
Tractus spinomedecephalicus > mesencephalon
Tractus spinotalamicus -> talamus
Från talamus fortleds smärtinfo till..
Somatosensriska cortex som ger smärtans sensoriskt diskiminativa komponent -> vart gör det ont och hur ont gör det
Limbiska strukturer som är smärtans affektiva komponent samt upplevelse av hot, obehag samt smärtminnen
Prefrontal- och frontalcortex vilket ger smärtans kognitiva komponent -> bearbetning av smärtans betydelse och konsekvens
Hur kan vårt övriga mående påverka smärta fysiologiskt?
Descenderande smärthämmande system (RVM, PAG) aktiveras av smärtinflöde nedifrån men även thalamus, hypothalamus, kortikala och limbiska struktureer -> påverkas av vårt övriga mående
Det finns även descenderande smärtFACILITERANDE system som utgår från cortex, limbiska strukturer, hjärnstammen och utövar sin effekt på spinal nivå.
Viktiga signalsubstanser i smärthämning supraspinalt?
PAG - opioider, NA & seratonin
Locus coerelius - NA och seratonin
Hur kommer det sig att man inte känner smärta vid akut stress?
Stress induced analgesi (SIA) - vid akut kraftig stress har man en ökad tolerans för smärta under en begränsad tid.
Använder sig av endogena opioider, endocannabinoider, GABA, glutamat m.m
Vad är skillnaderna mellan akut och kronisk smärta?
Akut smärta är orsakad av intern/extern händelse, kronisk smärta är bortkopplad från en händelse
Akut smärta har en intensitet som korrelerar med triggande stimuli, inte kronisk smärta
Akut smärta kan tydligt lokaliseras och kronisk smärta blir en sjukdom i sig
Vad är genereliserad smärta?
Axial smärta i kombination med smärta i 3 av 4 kropppskvadranter i över 3 mån
Vad är fibromyalgi
Generaliserad smärta och generell smärtöverkänslighet för tryck
Hur diagnostiseras fibromyalgi?
Detta testas genom tryck på s.k. “tender points”. Man trycker med tumnageln tills en förutbestämd del av nagelbädden vitnar. Om patienten uppger smärta i minst 11 av 18 fördefinierade tender points och om smärtan är kronisk och generaliserad föreligger fibromyalgi.
Vad är nociplastisk smärta?
Smärta som uppstår av förändrad nociception trots att det varken finns tydliga tecken på faktiskt eller hotande vävnadsskada som aktiverar perifera nociceptorer eller bevis på skada av somatosensoriska systemet
Vilka olika aspekter av smärta finns enligt biopsykosociala modellen?
Sensoriska
Emotionella
Kognitiva
Motivation och beteende
Vilka olika verktyg kan man använda för att utreda smärta?
NRS - smärtintensitet
Smärtteckning - lokalisation
Frågeformulär av smärta och psykiska besvär
De olika stegen i en smärtanalys
- Smärtanamnes
- Klinisk undersökning
- Uteslutande av röda flaggor
- Diagnos enligt ICD10
- Smärtmekanistisk klassificering
Vad ingår i den allmänna kliniska statusen i en smärtanalys?
AT Psyk BT Hjärta, lungor Orienterande neurologisk status Bukpalpation
Vad ingår i den kliniska kartläggningen av ett smärtande område?
Vart strålar det och vart är PM?
- Palpationssmärta
- Sensibilitetspåverkan
- Förändrad reaktion på kyla eller värme?
- Rörelseförmåga och mönster
- Hållning/felställning
De olika smärtmekanismerna
Nociceptiv
Nociplastisk
Neuropatisk
Hur kan man testa hyperalgesi?
Stick med nål/tandpetare
Hur kan man testa allodyni?
Beröring med något trubbigt
Tryck med algometer
Kyla och värme med QST
När kan man misstänka idiopatisk smärta?
Uteslutningsdiagnos - ingen neuropatisk, nociceptiv eller nociplastisk smärta!
Analgetikatrappan passar…
Akut och cancersmärta men ej kronisk
Vad är kodein och hur metaboliseras det?
My-rec agonist
Är en prodrug till morfin via CYP2D6
Vad är viktigt klinisk att känna till om kodein?
7% har CYP2D6-brist och får en utebliven effekt
Styrkan är ca 1/10 va p.o morfin
Maxdos 30 mg 3x4 = 240 mg/dygn
Hur verkar tramadol och vad är maxdosen?
Har 2 verkningsmekanismer; är en my-receptoragonist (opioid) samt top-down effekt via återupptagshämning på spinal nivå med monoaminer (förstärkning av descenderande smärthämmande systemen).
Maxdos 400 mg/dygn
Morfinantagonist
Naloxon, kompetativ med mkt hög affinitet
2 syntetiska opioider
Fentanyl
Ketobemidon
Metadon
LM namn kodein
Citadon
Vilken är den klassiska triaden vid opioidöverdos? (Hur yttrar den sig)
Medvetandesänkt, långsam andning, små pupiller
Hur ska man tänka med morfin v.b om pat redan står på långverkande opioid?
1/6 av dosen
Hur mycket morfin brukar man ge en pat som inte står på långverkande?
2,5 till 5 mg i.v
-Per oralt motsvarar det 7,5 mg till 15 mg
Hur ska man tänka med P.O och I.V med morfin?
Biotillgängligheten är 30% vilket gör att 2,5 mg I.V motsvarar 7,5 mg P.O
Hur lång halveringstid har morfin?
2-3 timmar
Biotillgänglighet och dosering ketogan
ca 30% biotillgänglighet ooch motsvarar morfin i doser
Biotillgänglighet och dosering oxykodon
ca 70% biotillgänglighet och motsvarar morfin I.V med dubbelt så stark vid P.O
Biotillgänglighet och dosering hydromorfon
ca 30% biotillgänglighet är 5-8 ggr starkare än morfin P.O och I.V
Steg 2 i kortverkande opioder
Kodein 35mg
Tramadol 50 mg
Steg 3 i kortverkande opioder
Morfin 10 mg
Okikodon 5 mg
Hur fungerar tapentadol?
Tapentadol är en relativt ny opioid och liknar tramadol mkt, har en effekt på monaminerga smärthämmande descenderande signalsystemen.
Har en my-agonistisk effekt och återupptagshämmande effekt på NA i ryggmärgen.
- Man får dock ut mer smärtlindring än svaga opioider
Hur ska man tänka vid tillförsel av v.b medicin hos pat som redan har opioidbehandling?
Räkna om dygnsdos till p.o dos Morfin -> ta en sjättedel av det. (om du då tar tablett måste du räkna med biotillgänglighet)
Vilken NSAID rekomenderas vid långbruk och vrf?
Naproxen då risken för hjärtkärlhändelser är lägre än vid ipren och diklofenak
Hur fungerar de olika NSAID - vilket effekt har de och vad passar de bäst till?
Balansen mellan cox 1 och cox2 där naproxen har den mest balanserade effekten. För smärta vill vi ha mer cox 2 men då får man en balans i systemet som kan leda till ökad risk för trombocytaggregation och ökad CVD risk.
ASA, trombyl har en övervägande cox1 effekt -> minskad risk för tromber
Diklofenak är mer cox2
Hur ska man tänka med NSAID och ulcusrisk?
Risken för NSAID-utlöst ulcus är dosberoende och vid en hög ulcusrisk rekommenderas tillägg av omeprazol 20 mg
Ge exempel på neuropatisk smärtq
Postherpeutisk neuralgi
Smärtsam diabetespolyneuropati
Smärta efter trauma eller OP
Hur kan man gradera sannolikheten för att neuropatisk smärta föreligger med 4 steg?
- Finns nervskada i anamnesen?
- Smärtans utbredning neuroanatomiskt rimlig utifrån vilken struktur som är påverkad?
a. Om smärtan ej projicerar på ett rimligt sätt faller iden - Finns status i området, ffa påverkad sensibilitet?
- Finns objektiva undersökningsfynd på nervskadan, tex MR, eller diabetesdiagnos om smärtsam diabetespolyneuropati etc.
Vilka saker i sensorisk status kan man hitta vid neuropatisk smärta?
Bortfallssymptom - sensibilitetsrubbning
Retningsfenomen - allodyni eller hyperalgesi
Vilka LM är första linjens behandling vid neuropatisk smärta?
TCA
SNRI
gabapentinoider
Alternativ behandling perifer neuropatisk smärta
Lidokainplåster
Capsaicinplåster
BotulinumotxinA
Förstahandsval antidepp vid neuropatisk smärta
Amitriptylin
Hur fungerar Amitriptylin?
TCA som blockerar återupptaget av seratonin och NA -> förstärker drf de nedåtgående systemet
Hur ska man tänka med dosering av Amitriptylin?
Har en sederande effekt -> ges på kvällen
Ge lägre dos än vid depression och ska trappas upp långsamt, 10 mg per vecka
Utvärdera 2 v efter måldos nåtts
Varierande halveringtid hos individer,
SNRI som kan ges på smärtindikation
Cymbalta
Effexor
Hur fungerar gabapentinoider som smärtlidnrig?
Antikonvulsiva såsom Pregabalin, Gabapentin binder spänningskänsliga Ca-kanaler -> minskar frisättning och ger mindre smärta
Vad finns det för välkända riskfaktorer för opioidberoende?
Dygnsdos >100 mg P.O morfin
- Sätt tak vid start av behandling
Långtidsanvändning >3 mån
Ung ålder
Tidigare beroendeproblem/missbruk
Psykiatrisk co-morbiditet
Patientrelaterade riskfaktorer för att utveckla opioidberoende
Ung ålder
Tidigare beroendeproblem/missbruk
Psykiatrisk co-morbiditet
Vilka individer/sjukdomar ska INTE ha opioider?
- Kronisk muskuloskelletal smärta, ffa kronisk lumbago
- Centraliserad smärta (nociplastiska smärttillstånd) såsom fibromyalgi, IBS, bäckensmärta
Huvudvärk
Vad finns det för olika nivåer av rehab?
Unimodal rehabilitering
Intermediär rehabilitering
Multimodal rehabilitering (MMR)
Ange två enkla sätt att kartlägga om en ökad mekanisk smärtkänslighet föreligger
Det vanligaste sättet att kliniskt undersöka detta är genom manuell
palpation av den smärtande vävnaden och jämföra med
motsatta sidan.
Vid misstänkt generaliserad smärtkänslighet tex hos patienter med
anatomiskt utbredda smärtor är ett vanligt sätt att undersöka smärtkänsligheten för tryck på
18 standardiserade punkter i kroppen (tender points)
Ange fyra viktiga
delkomponenter/interventioner i ett multimodalt rehabiliteringsprogram som genomförs inom
specialistvården.
Viktiga komponenter i sådana vanligtvis gruppbaserade program som ofta
pågår under 4–8 veckor är:
- upprättandet av en individuell rehabiliteringsplan
- smärtfysiologisk undervisning
- psykologisk intervention (tex kognitiv beteendeterapi eller ACT)
- förbättrad smärthantering/coping
- fysisk träning
- arbetsinriktade insatser
Vad är skillnad mellan smärta och nociception?
Med nociception avses den neuronala signaleringen sammanhängande med
vävnadsskada eller hotande vävnadsskada. Smärta är en upplevelse. All nociception
leder inte till upplevelse av smärta
Ge ex på psykolgiska faktorer som kan påverka smärtupplevelse
Depressivitet Sömsvårigheter Ångest Rädsla Tänksätt såsom katastroftankar, liten acceptans
Ange 3 neurobiologiska mekanismer som skulle kunna vara en del i förklaringen till
att smärta sprider sig (generaliserar)
Ökad känslighet för nociception i ryggmärgens bakhorn (central sensitisering/central
hyperexcitabilitet)
Förändrat aktiveringsmönster i smärt/neuromatrix i hjärnan
Förändrad descenderande kontroll (mer facilitering)
Vilken betydelse har psykologisk samsjuklighet vid smärtvård?
Psykologisk samsjuklighet innebär oftast ett mer komplicerat
tillstånd och ökad risk för behandlingsresistens
Vilket synsätt utgår MMR från och vad är de tre viktiga
komponenterna i detta synsätt?
Rehabiliteringsprogrammen utgår från ett bio-psyko-socialt synsätt.
Detta innebär att smärtupplevelsen i en given stund påverkas och interagerar med neurobiologiska,
psykologiska och sociala/kontextuella faktorer.
Dessa tre faktorer befinner sig sinsemellan också i
komplexa interaktioner.
Vad är skillnaden mellan de olika MMR-programmen?
MMR1 bedrivs i primärvården utan psykolog och passar pat med måttliga nivåer psykologisk samsjuklighet
MMR2 bedrivs i specialistsjukvården med psykolog och passar pat med starkt förhöjda nivåer psykologisk samsjuklighet
Vad består ett MMR-prgram av?
Individuell rehabplan Smärthantering KBT Fysisk träning Arbetsinriktade insatser Återfallsprevention
Vad finns det för kriterier vid deltagande av MMR?
För att man ska veta att det är hjälpsamt
- Vara villig att hantera sina beteenden
- Medicinsk utredning klar och behandling optimerad
- Man ska kunna ta sig dit, man ska kunna vara med
- Inget beroende
