GNM Flashcards
Hur ger en fekalsten appendicit?
Fekalsten provocerar ökad sekretion och get ett ökat intraluminalt tryck. Detta leder till försämrad blodtillförsel, nekros av vävnad och ev perforation
Vad menas med “gastric upset” och vad kan det ge?
Vid smärta har man en långsammare peristaltik vilket ger uppblåshet, illamående och ev kräkningar
Vad beror akut pankreatit på?
Akut pankreatit är en inflammatorisk process i pankreas som orsakas av en tidig aktivering av trypsin samt NFKB-induktion.
Definition av organsvikt vid akut pankreatit
Organsvikt:
Respiratorisk PaO2 <8, sat <90
BT <90 utan svar på uppvätskning
Renalt Krea >170 utan svar på uppvätskning
Vilka yttre tecken kan man kolla efter vid pankreatit?
Hematom: Grey Turner’s tecken på flanken, Cullen’s tecken på magen.
Vad är viktigt vid behandling och övervakning av akut pankreatit?
- Systematisk behandling mot inflammation och dess komplikationer
- Leta efter och om möjligt behandla etiologiska faktorer
Vilka är de 3 hörnstenarna i den symptomatiska behandlingen av akut pankreatit?
- Nutrition och monitorerad vätsketillförsel
- Smärtlindring med morfinanalog
- Syrgas
Vad är målet med vätsketerapi vid akut pankreatit?
Man ger 5-10 ml/kg/h för att komma upp i en diures >5 ml/kg/h
Vad är MEWS och vad innefattar det?
instrument för tidig upptäckt av försämring hos patient genom bedömning av vitala funktioner: andningsfrekvens, hjärtfrekvens, blodtryck, temperatur, urinproduktion och vakenhet.
Vad har alkohol för pankreatitstimulerande effekter?
Alkoholens pankreatitstimulerande effekter: • Stimulerar syrasekretion • Orsakar ökad sekretinsekretion • Ger ökad vätske- och bikarbonatsekretion från pankreas • Ökar kontraktionen i sfinkter Oddi • Ökar trycket i pankreasgången • Orsakar hypertriglyceridemi Ökar mängden fria syreradikaler
Vad har gallsten för pankreatitstimulerande effekter?
• Obstruerar pankreasflödet
• Ökar trycket i pankreasgången
• Ger intracellulär pankreasenzymaktivering
• Destruerar endotelet i pankreasgången
Läckage av enzymer ut i pankreasparenkymet
Vad finns det för risker med omeprazol?
Sjukhusförvärvad omeprazol
Tarminfektion m. clostridier
Frakturer
Minskad effekt av ASA och klopidogrel
Karaktäristiska symptom vid GERD
Bröstbränna/halsbränna eller sura uppstötningar som uppträder regelbundet efter måltid, vid framåtböjning, vid lyft eller i liggande
Alarmsymptom vid IBS-diagnostik
Rektal blödning
Debut efter 50 år
Oförklarlig viktnedgång
Vanlig samsjuklighet vid IBS
Fibromyalgi Kronisk huvudvärk Ryggvärk Bäckenbottenbesvär Ångest & depression Kronisk trötthet & sömnstörningar
Hur fungerar bulkmedel?
Binder vatten i avföringen vilket underlättar peristaltiken
Hur fungerar klyx?
Klyx är ett mjukgörande medel som minskar absorptionen av vatten från avföringen vilket gör den mjukare
Hur fungerar laktulos?
Är ett osmotiskt aktivt laxermedel som ökar vätskeinnehållet i avföringen genom att binda upp vatten i tarmen
Hur fungerar tarmirriterande medel?
Främjar peristaltiken genom att stimulera enteriska nervtrådar direkt och hämma vattenabsorptionen
Vad är ampulla recti?
nedre extraperitonelaa delen av rectum
Analkanalens uppbyggnad
3-5 cm lång där den övre delen har cylinderepitel och nedre delen har skivepitel där gränsen utgörs av linea dentata ca 2-3 cm från analöppningen
Vad är skillnad mellan yttre och inre sfinktern?
Musculus interna (inre sfinktern) är autonom och en fortsättning på tarmens cirkulära, glatta muskellager. Slutar vid linea dentata o Ansvar för större delen av vilotonus
Musculus externa (yttre sfinktern) är medveten och består av tvärstrimmig muskulatur, fungerar som en enhet med m. puborectalis. Går hela vägen ut till huden.
Vid inspektion av anus kollar man efter…
- Rodnad – abscess, skinflådd hud
- Hudflikar, hemorrojder
- Fistelöppningar – analt eller pilonidalsinus
- Portvaktstagg, fissur
- Ärr?
- Tumör?
- Kondylom?
Vad är hemorrojder?
Hemorrojder är analkuddar med tjock mukosa upphängda med kollagenstruktur till rektalväggen. Venösa plexan utgående från venae hemorrhoidalis superior blir större såsom vid åderbråck och skapar hemorrojderna
Bristol stool scale typ 1, typ 4, typ 7
Typ 1 - separata, hårda klumpar
Typ 4 - korvformad, jämt och mjukt
Typ 7 - helt flytande
Absorption av vätska i tarmen sker vanligtvis i…
tunntarmen
Hur kan man ge näring?
P.O
E.N
TPN
SPN
Hur kan man enkelt räkna ut BMR?
20 Kcal/kg/dygn
Energibehov för en pat som är sängbunden
25 Kcal/kg/dygn
Energibehov för en pat som är uppegående
30 Kcal/kg/dygn
Hur ska man tänka med nutrition vid feber?
+10% för varje grads tempstegring
Hur skiljer sig proteinbehovet mellan sjuka och friska?
- 0,8 g/kg kroppsvikt/dygn för friska
- 1-1,5 g/kg kroppsvikt/dygn för sjuka
Standardvätskebehovet per dygn?
30 ml/kg/dygn
Vad finns det för kontraindikationer för EN?
- Mekaniskt hinder i tarmen
- Ileus
- Oklar blödning från GI
- Peritonit
Olika infartsvägar för EN
- Nasogastrisk sond som byts var 4-6 vecka och då byts den till andra näsborren
- Gastrostomi, PEG, när behovet av EN överstiger 4-6 v
- Nutritiv jejunostomi där man för ner en kateter längre ner i tunntarmen
Vad heter blodig kräkning?
Hematemes
Vad är skillnaden mellan mehatochezi och melena?
Hematochezi – Färskt blod rektalt
Melena – Svart, kletig avföring med speciell doft
Vad är viktigt att tänka på vid status och anamnes vid misstänkt GI-blödning?
- Historia om magsår, leversjukdom
- Mediciner
o NSAID
o Antikoagulantia
o SSRI ökar blödningsbenägenhet, ffa blödande ulcus
Rökning!
Värdera vitalparametrar (hög puls >100, syst BT <90, påverkat allmäntillstånd och RLS)
3 vanligaste orsakerna till övre GI-blödning?
Ulcus
Esofagit
Esofagusvaricer
Eradikeringsbehandling vid HP-pos
amoxicillin + klaritromycin i 1 v
När ska ulcus följas upp?
Ventrikelulcus ska följas upp till utläkning!
Ulcus graderas enligt…
Forrest klassifikation
Vilka är de big 5 inom akut buk?
The big 5 inom akut buk: tarmischemi, perforerat ulcus, pankreatit, ileus, aortaaneurysm
Vilka sjukdomar/syndrom kan bidra till övervikt?
hypothyreos, Cushings, hypthalamusskada påverkar CNS/GI-samspelet.
Hur kan LM påverka övervikt?
Läkemedel kan utlösa och stimulera aptit, ex neuroleptika, litium, antideppressiva, p-piller
Vad finns det för medicinsk behandling vid fetma och vad ska man tänka på?
• Medicinsk behandling som dock har många biverkningar
o Orlistat som är en lipashämmare (kan ge väldigt jobbig steatorre)
o Liraglutid som är en GLP-1-analog (kan gå ner upp mot 20% men måste betala själv)
o Bupopion/naltrexon som är en opioidrec-antagonist (måste betala själv)
Vad är dumping?
• Dumping om man äter för fort och snabbt eller söta och feta livsmedel
o Maten hamnar direkt i tarmen och kan ha matthet/trötthet, illamående, hjärtklappningar, svettningar. Detta försvinner inom 15-30 min och är inget farligt.
Vilken US ska man göra vid misstanke om inre herniering?
DT buk med I.V och P.O kontrast
Vilka komplikationer ska man tänka på vid buksmärta hos pat efter GBP?
- Inre herniering
- Ulcus i gastroenterala skarven
- Gallsten
Tidiga komplikationer efter GBP?
- Blödning intraabdominellt eller endoluminalt
- Läckage i anastemoserna
o Kan ge infektion - Medicinska eller narkosrelaterade
o HI, LE, lunginflammation
Vilka tillskott ska en pat som genomgått GBP ta?
Vit B12
Kalk/D-vitamin
Järn
Vilka hormonella förändringar ger viktnedgång efter GBP?
Förändrade signaler mellan magsäck och hjärna, främst via signalproteinerna GLP-1 (ökade postprandiella GLP-1-nivåer leder till ökad mättnad2) och ghrelin (minskade ghrelin-nivåer leder till minskad hunger3).
Vad är spider nevi?
Vidgad atertiol i mitten, mindre som strålar ut.
Vad beror palmarerytem på?
Pga ökad mängd österogen hos leversjuka.
Vilka prover är funktionsprover av levern?
PK
Albumin
Bilirubin
Hur ger svält hyperbilirubinemi?
försämrad transport pga mkt fria fettsyror som konkurerar ut albumin
Vad är Gilberts?
Mild, kronisk okonjugerad hyperbilirubinemi pga nedsatt konjugeringsförmgåga (UGT1) i hepatocyterna
Vilka prover ingår i leverprover?
P-bilirubin (total och konjugerad)
ALAT, ASAT, ALP, GT
PK, Albumin
vad finns det för orsaker till förhöjt PK?
- K-vitaminbrist (malabsorption, kolestas, malnutrition)
- Sviktande hepatocytfunktion
- Waran
- DIC
Varför är albumin ospecifikt som indikation för leversvikt?
Lång halveringstid och kan vara lågt vid malnutrition, njur-,tarm och kronisk inflammatoriska sjukdomar
Vad är konakion och dess verkningsmekanism?
K1-vitamin - deltar vid bildningen av faktor II, VII, IX, X samt protein C och S
Effekt efter
1-3 timmar vid I.V och 4-6 timmar efter P.O
Hur kan waran reverseras?
Ocplex - Protrombinkomplexkoncentrat
Konakion - vit K
Vanligaste 3 orsakerna till kirurgisk ikterus?
Choledochussten
Pankreascancer
Levermetastas/HCC
De olika ECOG?
0 - Fullt liv utan begränsningar
1 - Begränsad ork men aktiv hela dagen
2 - Nedsatt ork, sängliggande upp till halva dagen
3 - Nedsatt ork, ADL hjälp och sängliggande mer ön halva dagen
4 - ADL hjälp, sängliggande
Frågeställningar vid remiss för UL vid misstanke om gallsten?
Gallstenar? Gallgångssten? Väggförtjockning av gallblåsan? Vidgad gallgång? Inflammationstecken?
Nackdel med DT buk vid kirurgisk ikterus?
Ser endast förkalkade gallstenar
Ser ej gallvägar om de inte är dilaterade
Fördel med MRCP vid kirurgisk ikterus?
Täcker både solida tumörer, gallvägstumörer och gallstenar!
Vad finns det för risker med ERCP?
ERCP inducerad pankretit
Blödning
När ska gallblåsan tas bort vid akut cholecystit?
Snarast möjligt vid samma vårdtillfälle
När ska gallblåsan tas bort vid mild gallstenspankreatit?
Så snart CRP vänt
När ska gallblåsan tas bort vid svår akut pankreatit?
När pat har tillfrisknat
Med vilka metoder kan man avlasta gallvgarna?
ERCP under hilus
PTC ovan hilus
Vad är skillnaden mellan akut och kronisk leversvikt?
Akut - NEKROS av hepatocyterna av ex LM, ischemi, virus etc
Kronisk - FIBROS gör att funktionen börjar svikta, cellerna ligger i regenerationsnoduli
Leverns fibrosstadium
F1 – Fibros runt portaltriaden (främst viral hepatit) eller centralvenen
- Beror på vilka celler som drabbas, ex alkoholskada sker centrilobulärt
F2 – Spider sig ut från porta eller centralvenen till septan
F3 – När septan sträcker sig från porta till centralvenen, kallas överbryggande fibros
F4 – När fibros har nått över och dessutom är cellerna där mellan regenererade till noduler
Hur kan man bedöma prognos vid leversvikt?
Child Pugh
MELD
Vad finns det för andra prognostiska faktorer vid leversvikt?
MAP <82 mmHg
Relativ binjuresvikt
Muskelatrofi/nutrition
Belastningstester av levern?
Gräns för PK vid leversvikt?
PK >1,5
Vilka är dom vanligaste orsakerna till akut leversvikt?
Vanligaste orsakerna: 1) Överdos av paracetamol 2) Vanlig dos av annat LM (immunologisk reaktion som ej går att förutspå) - idiosynkratiska? 3) Ischemi - trauma, HI, sepsis 4) Akuta virala hepatiter 5) Autoimmun hepatit Amatoxin från svampar
Antidot för paraacetamol
Acetylcystein är antoidot för paracetamol men fungerar även att det hjälper utläkning av all form av AKUT leversvikt
Hur tänker man med Child Pugh och OP vid HCC?
- 5-6 poäng = operabel
- 7-9 = begränsade ingrepp
- > 9 = otänkbart att dela levern
Vad tar behandlingsalgoritm vid levermalignitet hänsyn till?
Child Pugh
ECOG
Typ/utbredning
Vad betyder FLR?
FLR, future liver segment – det som blir kvar. Hur mycket ska man ha kvar för att den ska hypertrofera och räcka till?
• 20% om man har en frisk lever
• 30% om man gett cellgifter
• 40% om man har cirros
När gör man wedge respektive anatomisk resektion?
Wedge kan man kan göra vid metastaser.
Anatomisk resektion av hela segment görs vid HCC pga vanligt med mikrometastasering och spridning längst gallgångar.
Vanligaste komplikationerna efter leverkirurgi?
Infektion Galläckage Pleuravätska Leversvikt Blödning EMboli
Olika sorters levermaligniteter
HCC
intrahepatisk kolangiocarcinom
gallblåsecancer
Vilken är den vanligaste indikationenen på leverresektion?
- KLRM är den vanligaste indikationen för leverresektion
Hur kan oxaliplatin påverka levern?
• Oxaliplatin är cytostatika som används vid coloncancer och metastaser – kan orsaka sinusoidal obstruktion som ökar perioperativ blödning MEN ger inte ökad mortalitet
o Kallas blue liver
Hur kan irinotekan påverka levern?
• Irinotekan är cytostatika med används vid metastaserad kolrektalcancer som orsakar steatohepatiti vilket ökar den perioperativa mortaliteten
o Specifik hämmare på DNA topoisomeras I
o Kallas yellow liver
Varför ger man kemoterapi vid planerad resektion av levern?
Downsizing
Neoadjuvans för att behandla osynlig tumörbörda
CRC ska misstänkas vid…
> 50 år med förändrade avföringsvanor i mer än 4v
Blod uppblandat i avföringen, både blod på pappret (kan oftast visa i rekoskopi) och i avföringen (titta högre upp).
Anemi, oförklarelig
Hereditet
Typiska symptom vid en proximal CRC?
Ileus
Anemi
Typiska symptom vid en distal CRC?
Förändrade avföringsvanor
Synligt blod
Slem
Förstoppning/diarré
Symptom vid akut koloncancer?
Ileus
Perforation
Blödning
Smärta vid tarmischemi
Bifasiskt förlopp - ont först sedan dör tarmen och man slutar få ont och sedan flyttar bakterierna på sig och man får peritonit -> jätteont
Stadieindelning vid CRC
1 - Mucosal lokal, ej genom muscularis propria
2 - Genomväxt i muskellagret, ej metastas
3 - Lymfkörtelmetastas, ej fjärr
4 - Fjärrmetastaser till lever, lunga eller annat.
TNM CRC
T1sm1, enbart i submucosa
T1sm2 längre
T1sm3, genom hela submucosa
T2 i propria
T3 genom propria
T4 även genom serosa till andra organ, eller utanför peritoneum
Vad består CRC-screening av?
: Screeningen består av att individen tar avföringsprov (självtest) och skickar in.
Provet analyseras för F-Hb för att upptäcka blod i avföringen. Vid positivt provutförs koloskopi.
Vad är det som avgör behandling vid CRC?
Kärlen som försörjer tarmsegmenten
Hur försörjs de olika colontarmsegmenten?
A. ilieocolica (från AMS) -> terminala ileum och ceacum & appendix
A. colica dx (från AMS) - ascendens
A. colica media (från AMS) - transversum
A. colica sin (från AMI) -> descendes och distala transversum
Aa. sigmoidae -> sigma
2 typer av ärtflig CRC?
FAP - leder alltid till CRC
Lynch - 70% livstidsrisk
Riskfaktorer för pankreascancer
Rökning, snusning DMT2 Övervikt Ärftlighet Hög ålder Kronisk pankratit Alkoholmissbruk
Vilken behandling är den enda som är potentiellt kurativ vid pankreascancer?
Kirurgi är idag den enda kurativt syftande behandlingen vid
pankreascancer men för att minska risken för återfall kombineras kirurgi med
postoperativ cytostatikabehandling.
Periampullära tumörer är ett gruppbegrepp som inkluderar…
- Pankreascancer, 70%
- Duodenalcancer, 6%
- Ampull/papilla vateri, 5%
- Extrahepatiska gallvägar (koledokus), 13%
- NET, 7%
Prognos pankreascacner
Otroligt dålig prognos - I kurativa interventionsgruppen har PC 25% överlevnad på 5 år.
Mutation vid duktal adenocarcinom
o KRAS, p53 mutation
o BRCA-mutation i hereditära fall
Hur uppkommer pseudocystor i pankreas?
Bildas efter pankreatit och innehåller högt amylas
Alarmsymptom pankreascancer
- Ikterus (tyst) – dov smärta
- Palpabel resistens i övre del av buken
- Högt sittande buksmärta (ev utstrålning) tsm med viktnedgång och/eller nydebuterad diabetes
Vilka tumörmarkörer vill du ta vid pankreascancer?
Tumörmarkörer CA19-9, CEA (vanligt vid CRC med), kromogranin A (ökar vid NET)
Kurativ behandling vid pankreascancer
Resektion
Utredning pankreascacner
ENligt SVF:
- DT torax & pankreas (UL vid ikterus)
- MDK
- Kompletterande utredning (tumörmarkörer, klinfys, stent)
Varför är det anatomiskt komplicerat med pankreaskirurgi?
Pankreas ligger krångligt till med stor risk för kärlöverväxt -> inoperabel. • V Mesenterica superior • A mesenterica superior • A lienalis • Portavenen
Vad innebär whipple?
Pankreatikoduodenektomi = Resektion av distala ventrikel, duodenum, caput samt distala gallgångar. Man gör en anastomos mellan caput och jejunum och med koledocken in i denna. Därefter stängs pars pylorus av ventrikel och man gör en anastomos till jejunum
Vanligaste pankreascancerformen och lokalisationen?
Pankreascancer utgörs oftast av duktal adenocarcinom och förekommer till störst andel i caput
Palliativa åtgärder vid pankreascancer?
ERCP om ikterus
Palliativ cyt (om funktionsstatus tillåter)
Smärtlindring, antiemetika
Vad kan NET vara för tumörer?
Cirka 40% är funktionella tumörer, 60% är icke-funktionella tumörer
o Insulinom, oftast benigna -> hypeglykemi med katekolaminpåslag
o Gastrinom, oftast maligna -> risk för multipla ulcus som inte läker
o (Glukagonom, Vipom, somatostatinom)
Vad kan gastrinom orsaka?
Multipla ulcus som ej läker
Vad kan insulinom orsaka?
Hyperglykemmi med katekolaminpåslag
Vad innefattar carcinoidsyndrom och vad beror det på?
Beror på seratonin-producerade NET-tumör, oftast i tunntarmen
- Diarré
- Flush
- Högersidig HS och bronkkonstriktion
Vad finns det för risker med obehandlad refluxsjukdom?
Esofagit Frätskador på tänderna Ulcus i esofagis Stenos/striktur Barrettslemhinna
Riskfaktorer ventrikelcancer?
Riskfaktorer:
- Gastrit
- Ventrikelresektion för ulcus
- Adenom
- Diet
- Rökning
- Övervikt
- Hereditet
Varningssymptom ventrikelcancer
Epigastriesmärta
Dysfagi
Kronisk recidiverande kräkningar
Vilken är den viktigaste orsaken ill ventrikelcancer?
HP infektion som ger gastrit
Ventrikelcancer kan tidigt metastasera till…
peritoneum och fossa douglasi
Vilka kosttillägg ska ges vid gastektomi?
B12, järn
Ev folsyra och D-vit
Ev näringsdryck då man kan få snabb mättnadskänsla
Biverkningar efter ventrikelresektion?
Stumpläckage
Malnutrition
Dumping
Aptitlöshet och viktnedgång
Vad innebär Barrets esfagus?
Baretts esofagus är en epiteltransformation från skivepitel till cylinderepitel med gobletceller
Hur sker utvecklingen av Baretts?
- Kvadratiskt epitel finns naturligt i esofagus
- Det bildas en kronisk inflammation av reflux
- Metaplasi ger cylinderepitel som är mer tåligt
- Låggradig dysplasi -> höggradig dysplasi (räknas som tidig cancer)
- Invasiv adenocarcinom
Esofagit klassificeras med…
Los Angeles klassifikationen A-D
Diff. diagnoser vid dysfagi?
Esofaguscancer Hiatusbråck Stroke Akalasi Schatzki ring
Riskfaktorer skivepitelcancer esofagus
rökning
alkohol
Riskfaktorer adenocarcinom esofagus
Reflux
obesitas
Kurativ behandling esofaguscancer
PreOP radiokemoterapi (förbättrar prognos) Resektion där ventrikeln lägg intratorakalt
vad bör fokuseras på vid klinisk
undersökning om det finns en ileusmisstanke?
Viktiga faktorer att undersöka inkluderar tarmljud, om buken är uppdriven och förefaller gasfylld,
ömhet i buk vid palpation samt undersökning av ändtarmen
Vad behöver vi veta inför behandling av KRLM?
Inställning till behandling Performance status Leverfunktion Storlek, antal Relation till vitala delar av levercirkulation och gallträd
Hur följs pat upp efter kolonresektion (tumör) resp leverresektion (metastas)?
Patienter följs
med 6-12 mån intervall beroende på tumörens aggressivitet och patientens övriga tillstånd. Efter 5 år gör man en ny koloskopi för att utesluta nya tumörer i kolon och rektum.
Uppföljning av levermetastaser består av CT thorax och buk var 4de
månad i ett år, följt av var 6e månad i 2 år och sedan kontroll 4 och 5 år efter operation. Vid
dessa tillfällen tas även tumörmarkörer (CA19-9 och CEA).
Hur kan man diffa mellan gallstensanfall och cholecystit?
Basala blodprover
Redogör översiktligt för hur en gallstensoperation går till
Laparoskopisk teknik och man extirperar då hela gallblåsan med stenar och försluter
ductus cysticus och arteria cystica med clips.
Peroperativt gör man en kolangiografi.
Vad är en kolangiografi och vilken information kan den ge i samband med en
kolecystektomi?
Kolangiografi är en röntgenundersökning där man sprutar kontrast via en kateter som införes via ett inklipp i ductus cysticus.
Kan kan kartlägga
gallvägsanatomin, detektera eventuella konkrement i de djupa gallgångarna samt se
att det finns fritt flöde ut i duodenum.
Buksmärta och smärtpåverkad 6h efter op - vad tänker du och initiala åtgärder?
Postop kirurgisk komplikation tills motsatsen är bevisad! Blödning, läckage, infektion men även inferior hjärtinfarkt och lungemboli är
differentialdiagnoser som också bör tas i beaktande.
Du ser till att det finns två grova
perifera infarter, flushar vätska, sänker huvudända vid lågt BT, ordinerar EKG och akuta prover (blodstatus, elstatus, leverstatus, bastest) ger smärtlindring, ex paracetamol och morfin
Basala kontroller av pat inlagd
temperatur, puls, blodtryck,
andningsfrekvens, saturation, b-glucos och urinmätning
Alternativa orsaker till pankreait
hypertriglyceridemi, läkemedelsutlöst,
hyperkalcemi, pancreas divisum, pancreascancer och skorpionbett
Traumatisk pankreatit
post-ERCP-pankreatit
Kriterier för SIRS?
SIRS definieras av att två eller fler av kriterierna:
1) temp >38
eller <36
2) andningsfrekvens >20/min alt PaCO2 <4kPa
3) hjärtfrekvens
>90/min
4) LPK>12 alt <4x109
Komplikationer efter pankreatit
diabetes, exokrin insufficiens/viktnedgång/steatorré, walled off necrosis,
pseudoaneurysm och duodenalstenoser
Vad är portamebolisering?
Det venösa tillförande kärlet stängs genom en s.k. portaembolisering, till den del av levern som skall tas bort ->
tillväxt av segment som ska vara kvar
Behandling ascites
Spinorolaktan
Vilka faktorer är med i Child Pugh?
albumin, PK INR, bilirubin, ascites samt cerebral påverkan
Etiologier till akut buk
Blödning Ishemi Obstruktion Perforation Sten Infektion
Vilka är the big 5?
Pankreatit Ileus Perforerat ulcus AAA Tarmsichemi
Vad beror reffered pain på?
Referred pain är när smärtan förläggs till en hudområde en bit från smärtan då sensoriska nerver från hud och inre organ går samman in ryggmärgens bakhorn -> hjärnan vet ej vart det kommer från
Hur skiljer sig inflammatorisk och koliksmärta i buken?
Inflammatorisk ökar vid rörelse pga retning av peritoneum
Koliksmärta kommer och går samt svårt att sitta still
Smärtanames?
Site Onset Character Radiation Associated Time Exacerbation Severity
Vad vill du fråga efter när en pat kommer in med akut buk?
Smärtanamnes SAMPLE Graviditet? Ärftlighet Feber/kräkningar/diarré/blod i avföring/miktionsbesvär
Prover vid akut buk
Hb, CRP Blodstatus Leverstatus, amylas Elstatus & krea Gravditetstest Urinsticka F-Hb
Bukstatus
Inspektion - ärr, uppdriven buk, sår, ikterus (caput medusae), bråck
Auskultation
Perkussion - hypersonor, dämpad
Palpation - mjuk/hårdhet, PM smärta, dunkömhet, bråckportar
PR
Vad undersöker du vid PR?
Inspektion Sfinktertonus Prostata Slemhinneväggar Feces -> Ev prokro- och rektoskopi
Starkt på appendicit
Smärta av McBurneys punkt
Släppöm direkt/indirekt
McBurneys punkt
punkt laterala 1/3 mellan naveln och spina iliaca anterior superior
hur kan appendicit ge kräkninngar?
gastric upset - långsam peristaltik pga inflammation och smärta ger en uppblåsthet och illamående -> kräkning
Hur riskstratifieras appendicit?
AIR-score
- <4 får pat gå hem
- 5-7 får pat läggas in för observering
- > 8 OP
Vilka är de viktigaste faktorerna vid diagnostik av appendicit?
Inflammatoriska markörer och peritoneal retning
Hur tänker man med DT på app?
Endast pat med måttlig misstänksamhet ska göra DT
Vilka faktorer är med i AIR-score?
Ömhet höger fossa (+1) Kräkning (+1) Feber (+1) Leukocytos (10-14 ger +1, >14 ger +2) Neutrofiler Släppöm/muskelförsvar (+0-3) CRP (10-49 ger +1, >50 ger +2)
Vilka tecken finns det på en inflammatorisk respons vid appendicit?
Feber
Leukocytos
Neutrofil övervikt
CRP-stegring
Varför är man restriktiv med DT vid app?
CT som screening ger högt, falskt pos
CT som diagnostik för en klinisk diagnos ger högt, falskt
-> ska endast användas när man har en måttlig sannolikhet
Handläggning app?
- Bedömning av AIR
= 4 har hög sensitivitet för att inte vara avancerat -> kan gå hem
5-8 gör DT, läggs in för obs med prover och status
- Vid förbättring kan pat gå hem
- Vid försämring OP pat
- Vid lokaliserad abscess får pat AB
> 8 har hög specificitet för avancerad och ska OP
Vad händer cellulärt vid akut pankreatit?
En inflammatorisk process i pankreas som orsakas av tidig aktiveirng av trypsin och NFkappaBeta-induktion
Viktigaste prognostiska faktorerna
SIRS vid inkomst och kvarstående efter 48 h
Kriterier SIRS?
Temp >38, <26
Puls >90
Resp <20
LPK >12, <4
Riskfaktorer för svår pankreatit
>65 år Högt/lågt BMI Kort anamnes Färstagpångspankreatit Komorbiditet
Etiologi pankreatit
Gallsten
Alkohol
ERCP
Metabol - hyperTAG, AC
Tekcen på medelsvår eller svår pankreatit
Medel - övergående organsvikt
Svår - organsvikt som är kvarstående
Naturalförlopp svår pankreatit
Inflammatorisk fas med SIRS och MODS de första dagarna
Sepsisfas med sepsis och abscesser efter 2.3 v
Handläggning och behandling akut pankreatit
- Anamnes, status, prover
- Finns tecken på SIRS eller MODS?
- DT för att utesluts diffar? - Nutrition och vätskebehandling
- Smärtlindring, syrgas, AB vid infektion, V-sond vid kräkning
- Inläggning med MEWS var 6:e timme
- DT efter ca 1v
Hur ska man tänka med vätska och nutrition vid pankreatit?
Fasta rekomenderas ej, EN inom 48h minskar komplikationer, multiorgansvikt och mortalitet
Ge 2500-4000 ml ringer flrsta dygnet med mpl att ha diures 0,5-1 ml/kg/d
Komplikationer efter pankreatit
Pseudocysta Abscess Diabetes hos 50% Kan ej dricka alkohol igen Maldigestion hos mågna
Hur behandlas gallsten vid pankreatit?
Vid mild gör man cholecystektomi när förloppet har vänt
Vid svårt gör man cholecystektomi efter ca 6v
Vid kolangit för man ERCP och endoskopisk sfinkterotomi
Vad mäter man med MEWS?
AF Puls Syst BT Medvetadnegrad Urinprod
Vad mäter man med NEWS?
AF Syremättnad Tillförd syrgas Syst BT Pulsfrekvens Medvetandegrad Temp
Riskfaktorer ljumskbråck
Rökning, svagt kollagegen och högt buktryck (högt BMI, KOL, PD, ascites)
Vad finns det för olika ljumskbråck?
Inguinalbråck och femoralbråck
Inguinalbråck kan vara….
Mediala/direkt (om a. epigastrica inferior)
Laterala/indirekta
Var sitter femoralbråck?
Tränger ned bakom lig inguinale och medialt om v/a femoralis
Hur behandlas bråck konservativt?
Viktnedgång
Rökstopp
Hur fungerar DT herniografi?
I.v kontrast där pat ligger på mage samt och krystar vilket kartlägger parietala peritoneum
Vad finns det för OP-metoder vid ljumskbråck?
Lichenstein - öppen, främre nätplastik som är standard för män med inguinalbråck
Nyhus - öppen, bakre nätplastik som görs vid femoralbråck eller recidiv
TEP/TAPP vilka är lapraskopiskt
Bråck registreras i….
Svenskt bråckregister
Vad är vanligaste orsaken till ileus i tjocktarmen?
Tumör
Ileus kan ge….
Illamående och kräkning
Buksmärta
Tympanistisk buk
Klingande eller avsaknad av tarmljud
Vad är tecken på tarmischemi?
Intervallsmärta av ileus som blir mer konstant (gör jätteont)
Inga tarmljud
Feber, stigande LPK (stiger efter ca 6h) och laktat (kommer sent)
Hur ger ileus dehydrering?
Tarmen stannar och drar till sig vätska från blodbanan vilket ger dilatation av tarmslemhinna ger minskad återresorption av vätksan -> ger tsm med kräkningar dehydrering
Hur ger dehydrering ishcemi?
Dilatation av tarm och svullnad ger kompression av det venösa återflödet -> risk för ischemi
Handläggning ileus?
Smärtstilla, sätt v-sond
Sätt PVK och ge MASSA vätska - glukos + ringer
Försök till reponering och bråck!!!
DT-buk/BÖS
Inläggning med expektans och passagertg
Vad är skillnad mellan tunntarmsileus och colonileus?
Tunntarmsileus kan man ofta bajsa och ju längre upp stoppet är desto mer kräkningar
Hur fungerar passagertg?
Passage är en upprepad slätröntgen med vattenlöslig kontrast med hög osmolalitet, som drar in vätska i tarmlumen och även kan stimulera peristaltiken.
Frågeställning till DT-buk vid ileusmisstanke
Vida tarmpartier? Förekomst av gas i kolon/rektum? Fri gas?
tecken på divertikulit?
Feber
Smärta vä fossa
Förändrade avföringsvanor
Lokal/generell peritonit är tecken på perforation
Hur behandlas divertikulit?
Lindrig - flytande föda i några dagar
Perforerad - OP m. kolonresektion
Vad finns det för olika främre bukväggsbråck?
De vanligaste främre bukväggsbråcken är navelbråck, epigastricabråck och ärrbråck efter tidigare kirurgi
Förenklad patofysiologi bakom IBD?
DYsfunktionell interaktion med mikrobiota
Epitelial dysfunktion
Onormal mukosal immunrepsons
Rökning vid IBD?
Rökning ÖKAR risk för Crohns men skyddar mot UC
Hur skiljer sig Crohns och UC makroskopiskt?
Crohns har en transmural infl vilket ger en tjock vägg och smal lumen.
Fläckvis inflammation och kullstensutseende
UC är en kontinuerlig infl i distala tarmen som sträcker sig till submukosan
Provtagning vid misstänkt IBD?
Allmän fecesodling för att utesluta infektion Blodstatus, krea, albumin, ferritin, folat, b12 Transglutaminas-AK F-Hb, F-kalkprotektin
Vad visar koloskopi vid Crohns?
Skip lesions, längsgående sår, fissurer, strikturer och kullerstensutseende
Symptom IBD
Diarré, blodig avföring
Feber
Smärta
Trötthet, viktnedgång
Hur kan utseende av UC graderas?
Baron-Ginsburg
Vilka intestinala komplikationer kan man få av IBD?
Fistel Abscess Striktur Cancer Perforation Blödning
Hur kan svårighetsgrad av UC graderas?
Truelove & Witts
Underhållsbehandling UC
- 5-ASA
- Azatioprin
- TNF-hämmare
m. m
Behandling akuta skov UC?
- 5-ASA
- 5-ASA + kortison
- Kortison + Azatioprin
- TNF-hämmare + axatioprin
Hur lång tid tar det innan 5-ASA ger effekt?
1v till effekt
Hur lång tid tar det innan azatioptrin ger effekt?
2-6 mån innan effekt
Vilka immunmodulerare kan man använda vid UC?
Azatioprin
Metotrexat
Förlopp vid kortisonbehandling kan delas in i….
Remission = symptomfri och kan avsluta kortison utan nytt skov inom 3 mån
Steroidberoende = blir symptomfri på högre doser men får återfall under nedtrappning eller inom 3 mån
Steroidrefraktär = blir inte symptomfri på höga doser
Vad ska man tänka på vid TNF-hämmare?
Effektivt vid akuta skov och som underhållsbehandling om inte 5-ASA, kortison eller IM fungerar
Effekt kommer ofta på några dagar men kan ta upp till 8-12v
Kan ge ökad infektionskänslighet
Behandling steroidberoende UC?
> 20 mg aza/metotrexat + TNFh
<20 mg IM + TNFh
Behandling steroidrefraktär UC?
TNFh med eller utan IM
Svårt skov UC handläggning
DT BÖS
Dagliga prover (crp, blodstatus, albumin, krea)
Kortikosteroider (betapred 4 mg i 2v)
Understödjande medicinsk behandling med vätska, nutrition, Innohep
Om försämring ska ska man göra kolektomi - temporär ileostomi, ev rekonstruktion med ileo-rektal anastamos
Indikation akut kolektomi vid UC
Svår attack utan förbättring efter 5d
Toxisk megakolon
Perforation
Massiv blödning
När har man ökad risk för cacner vid UC?
Extensiv kolit
Debut före 15 åå
Primär skleroserande kolangit
Ärftlighet
Hur ska man tänka med kirurgi vid Crohns?
Akut kirurgi ska undvikas - ffa OP om komplikationer eller misstanke på cancer då det är en livslång sjukdom
Utredning inför elektiv OP Crohns?
MRT tunntarm
UL om misstänkt abscess (Ev dränera?)
Fistulografi
Koloskopi
Hur vill man optimera innan OP av Crohns?
Se till att få upp näring! Trappa ner steroider minst 4 v före OP Dränera ev abscess Rökstopp Ev trombos och AB-profylax
Tarmvila och EN vid Crohns ger…
Minskad sjukdomsaktivitet
Reducerar SIRS och lokal infl
Tillåter nedtrappning av steroider
Bra nutrition
Risker med omeprazol
Pneumoni
Tarminfektion
Fraktur
Minskad effekt av ASA och clopidogrel
Vad är första steget i behandling av funktionella GI-sjukdomar?
Förklara, lugna och utbilda
Alarmsymptom vid IBS?
Rektal blödning
Debut över 50
Viktnedgång
Behandling diarré och mekanism
Loperamide - syntetisk opioid som minskar peristaltik och sekretion
Questran är en gallsaltbindare
Vad kollar du efter vid inspektion inför PR
Rodnad som kan tyda på abscess
Hudflik, hemorrojd
Fissur
Ärr, tumör, kondylom
Undersökningsteknik anorektal US
Vä sida och fällknivsläge
Hög brits
Låg stol
Prover vid fecesdiagnostik?
Tarmpatogener m PCR Clostridium Maskägg Hb Kalkprotektin
Vilka prover vill du ta vid diarré-utredning?
Blodstatus, CRP Leverstatus, albumin, njurstatus, glukos TSH, T4 Transglutaminas-AK Ferritin, kobalamin, B12
Vad kan en nedre GI-blödning bero på?
Divertikel
Angiodysplasi
Neoplasi
IBD
Diff- diagnoser rupturerat ulcus
Rupturerat AAA
Pankreatit
HI
Gallstensanfall
Handläggning rupturerat ulcus?
Smärtlindra - morfin elr EDA
DT-buk
V-sond & PPi I.v samt AB-profylax
Ligering med explorativ lapraskopi samt PX från ulcus!
Behandling esofagusvaricer
Glypressin som sänker trycket i varicerna
Gastro med stent i det akuta skedet
Statusfynd kopplade till lever
Spider nervi Ikterus Palmarerytem Ascites Caput medusae Palpabel mjälte Mental påverkan
Vilka US vill man ha gjort innan MDK av CRC?
DT-buk och torax
Koloskopi med PX
MR lever eller rektum vid indikation
Behandling rektalcancer
Ovan ampull främre resektion, nedan ampull abdominoperianal resektion
- Om lymfspridning ger man cyt adjuvant 3 mån
- Neoadjuvant strål till nästan alla
Vilken utredning gör man på VC vid misstanke om CRC?
- Anamnes, prover och f-Hb
- Anemiutredning vid anemi
- PR, rektoskopi
- Remiss till koloskopi med PX
Specialistutredning vid CRC?
DT torax & buk
(PET-DT om skelettmetastasmisstanke, MR rektum)
CEA - för att följa framtida förlopp
Behandling icke-avancerad CRC
Kolonresektion och tillägg 6 mån postOP cytostatika (ex 5-FU + oxalaplatin) om spridning till lymfkörtlar (T3)
Behandling avancerad CRC
Neoadjuvatn oxalaplatin + 5-FU i 3 mån
Sedan kolonresektion
Sedan 3 mån post-OP cyt
Ffa Behandling KRLM
Neoadjuvant cyt 5-FU i 3 mån och sedan leverresektion och adjuvnat cyt 3 mån
