Anestesi Flashcards
Syfte med den preOP bedömning
Skapar tillit och förtroende
Anamnes och status -> individuell planering
Informera pat om procedur, risker och alternativ
Planera preOP och postOP-handläggning
Riskfaktorer för anestesirelaterad mortalitet
ASA
Ålder
oplanerad kirurgi
ASA I
En för övrigt frisk pat
ASA II
Mild systemisk sjukdom
ASA III
svår systemisk sjukdom
ASA IV
Livshotande systemisk sjukdom
Ge exempel på asa IV
HI; TIA; STENT < 3mån, ishemi, sepsis
ASA V och ex
döende pat som ej överlever utan OP, ex rAAA eller tarmsichemi
Vilka LM sätts ut innan anestesi?
Waran sätts ut 3d innan och ersätts med Innohep
Metformin sätts ut 48h innan
BT-LM ska inte tas samma dag
Viktiga saker man kollar på i status innan anestesi
Mallampati
Nackrörtlighet
Hur har det gått vid tidigare narkos?
Anamnestiska frågor innan anestesi
Tidigare anestsesi och OP - komplikationer? Sjukdomar Reflux? Aktuella LM Hereditet - malign hypertermi? ECOG Allergier
Mallampati
Klass I - man ser hela mjuka gommen och uvula
Klass II - man ser hela uvula
Klass III - man ser bara basen av uvula
Klass IV - man ser inte mjuka gommen
Vad är du intresserad av vid status innan anestesi?
AT Lungor, hjärta BT BMI Mallampati Gapförmåga (<3cm) Nackbesvär
Sidoeffekter basal anesteis
BT pga vasodilatation
Andningsdepression
Myokarddepression
Kognitiv påverkan
Basal anestesi kan dealas upp i…
Hypnos
Analgesi
Muskelrelaxantia
Varför ger man premedicinerng?
Minskar perifer och central sens
Har en lägre risk för postOP allodyni och hyperalgesi
Minskar postOP smärta och tid
Generella steg vid generell anestesi
- Premidicinering
- Koppla upp pat på EKG
POX, AF - Preoxygenera m 100% syrgas 8l/min i ca 3 min
- Induktion m ex propofol & opiater
- Kontrollera att pat sover -> käklyft och handventilera
- Muskelrelaxantia
- Intubera m laryngoskop
- Verifiera tubläge
- Koppla till ventilator och underhåll med TIVA eller narkosgas
- Monitorera pat
- Ge antiemetika och planera för väckning
Vilka pat får ketamin vid induktion?
Cirkulatorisk instabila
Varför preoxygenerar man?
Förlänger tid innan hypoxisk pat när man ska intubera genom att fylla FRC med O2
Hur kontrollerar man att pat sover?
- Pupiller
- Blinkreflex
Beskriv intuveringsprocess
För laryngoskopet i hö mungipa, placera skopet i botten av valecula, lyft käken, för in tuben och kuffa den nedanför stämbanden
Hur verifierar man tubläget?
Imma i tuben
Lyssna m stetoskop på båda sidor
Kapnometri visar normal CO2
Indikation för RSI?
Ileus Hitusbråck Graviditet efter v 20 Obesitas Akut buk Om pat ej är fastande
Vad är RSI och steg?
Rapid sequence induction minimerar risken för aspiration genom att minimera tid från sövning till intubation och inte ventilera med mask för att inte reta ventrikeln
- Höj huvudända
- Ev. sond
- Preoxygenera noga
- Administrera LM efter varandra
- TUBA
Vad monitorerar du pat med under anestesi under stor OP?
Standard är noninvasivt uppmätt blodtryck, puls, EKG och syremättnad.
Ev:
EKG (5 avlednings med ST analys), HF
POX, EtCO2, Tidal/minutvolym, PEEP
Invasiv och kontinuerlig blodtrycksmätning via artärnål samt blodgas
Värmetäcke
Timdiures
Muskeltonus vid användning av muskelrelaxerande medel (TOF)
Även rörelser, ögonrörelser, pupiller, tårar
Ketamin
NMDA-antagonist för smärtlindring och dissociativ anestesi
Ges cirkulatorisk instabila då det ej påverkar cirk eller AF
Ger effekt inom en minut och kvarstår 10-15 min
Vid leversvikt -> dosreduktion
Induktion, underhållsdos av propofol
Induktion 2 mg/kg
Underhållsbolus 4-10 mg/kg/h i minskande dos
Ex på vasopressorstöd vid BT-fall
Efedrin
När extuberas pat?
Spontan ögonöppning Ansiktsgrimas Patientrörelse annan än hosta Konjugerad blick Målmedvetna rörelser POX >97%
Malign hypertermi kan urlösas av….
Celocurin + inhalationsgaser
Propofol
Anestesi + sedering (ingen analgetisk effekt!)
GABAA-agonist
Snabb anestesi, inom 30 sek, och effekt vara cirka 5-10 min
Elimineras snabbt, bryts ner i lever och utsöndras via urin
Sänker BT, AF men ger ej illamående
Alfentanil
Ultrakortverkande opioid vid korta och medellånga ingrepp
Effekt inom 90 sek och effektduration 5-10 min
Ogynnsamma hemodynamiska effekter
Metaboliseras i lever till inaktiva metaboliter
Remifentanil
Ultrakortverkande opioid vid korta och medellånga ingrepp
Anslag inom nån minut och effekt och har en halveringtid på 3-10 min
Metabliseras av esteras i blodet
Påverkas ej av njur/leverinsuff
StandardLM sedering + analgesi
Propofol + remifentantyl
Tiopental
Binder GABAA allosteriskt
0:e ordningen kinetik vilket ger oregelbunden nedbrytning pga fettlöslig
Fördel TIVA jmf gas
Minskar postOP illamående
Snabbt uppvak
Ingen gas som läcker
Fungerar vid OP i luftvägar
Vad gör alfa resp beta rec?
Alfa konstierar blodkärl och ger ökat BT
Beta 1 ger ökad HF och kontraktilitet
Beta 2 ger ökad HF och SV samt dilaterar kärl
Alfarec stimuleras kraftigt av…
NA och Fenylefrin
Beta1-rec stimuleras kraftigt av…
adrenalin
Beta2-rec stimuleras kraftigt av…
adrenalin
Fenylefrin ger….
ökar BT genom alfa-stimulering
Efedrin ger…
endogent NA plus att det verkar genom att öka BT, HF och slagvolym
Hur kan man motverka postOP illamående?
PreOP betapred och ondensatron
Hur fungerar modazolam?
Är en benzodiazepin som stimulerar GABAa allosteriskt
Ger sedering och kan sudda ut obehagliga minnen
Catapressan och dex
Spinala alfa-2 agonister som kan användas vid anestesi eller premedicinering
Dex minskar opiatbehov vid sedering och används ffa vid vaken kirurgi
Hypnos kan delas in i….
Induktion
Underhåll
Uppvak
Fördel inhalationsanestesi?
Mäter entidal konc
God styrbarhet
Slutet system som är ekonomiskt
Kräver inte infart
Hur sker väckning efter inhalationsanestesi?
Sker genom att först ventilera ur lungorna, sedan kommer det brytas ner in blod och sist från vävnad
Vad är MAC?
Minimal alveolat concentration är EC50 värdet för gaser, dvs när MAC är 1 har 50% av pat fått en fullgod smärtlindring
Hur verkar sevofluran?
Halogerande LM som
Uppvak sker inom 5-30 min
Lite bryts ner i levern och kan ge njurtoxiska metaboliter
Kan utlösa malign hypertermi
Vad är malign hypertermi?
Malign hypertermikänslighet är en ärftlig muskelsjukdom som ger symtom under sövning med vissa narkosmedel
Beror på en okontrollerad frisättning av kalcium inne i muskelcellerna -> ökad ämnesomsättning och ökad värmeproduktion
Lustgas
Verkar på NMDA antagonistiskt
Verkar sederande och analgetiskt men kan ej söva
Risker med akut smärta
Minskad lumgfunktion -> pneumoni, atelektas och hypoxi
Ökad sympatikus -> Na-retention, ökar glukos och laktat, katabolism
Fördrljd mobilisering -> tromboemboli
Wind up-effekt med kronisk smärta
Vad har adrenalin för effekt vid LA?
Adrenalin minskar blodflödet vilket mer minskad blödning samt förlänger effekten
Hur fungerar spinalanestesi?
Man lägger en låg dos LA (marcain) och opioid kring nervroten subarachnoidalt L3-L4
Hur fungerar EDA?
EDA läggs mellan lig flavum och dura mater i epiduralrummet
Detta kräver en högre dos än spinalt
Vad är LAST?
LA-toxicitet som kan orsakas av EDA/spinal, infektion i blodtämt fält eller accidentiellt intrvasalt
Detta ger CNS-symptom, kardiella symptom (arrytmier, asystoli) och andnigspåverkan
Induktion med gas kan göras med….
Single breath
SMyga in det
När väljer man generell anestesi?
Nästan alltid!
Vid intrakraniell, thorax och buk
När väljer man regional anestesi?
Extremiteter
Nedre ingrepp på buken (under Th10-nivå)
Muskelrelaxation sker genom…
att hämmar Ach-rec postsynaptiskt -> inget inflöde av Na och Ca postsynaptiskt
De olika muskelrelaxantia
Depolariserade, ex succinylkolin (celocurin), som ger en ultrasnabb effekt och hämmar ny depolarisation
Icke-depolariserande, ex esmeron, som är en kompetativ antagonist vilke
Vad ska man tänka på vid depoleriserande muskelrelaxantia
Risk för malign hypertermi
Kalium höjs med upp till 1 mmol/l pga kontraktioner - se upp för hyperkalemi
Kan ej reverseras
vilken muskelrelaxantia kan reverseras och med vad?
Icke-depoleriserande (Esmeron) kan reverseras med neostagmin som hämmar kolinesteras eller med sugammadex som binder upp moleylerna
Hypoton dehydrering åtgärdas med….
ringer
Isopoton dehydrering åtgärdas med….
ringer
Hyperton dehydrering åtgärdas med….
glukos
Hypoton dehydrering kan bero på….
Na-birst och överförfluttning av vatten e.c till i.c
- Diuretika
- Kräkningar, diarré
- Mb Addisons
Isoton dehydrering kan bero på….
Ileus
Blödning
Kräkning, diarre
Hyperton dehydrering kan bero på….
nedsatt vätska E.c och I.v
- Nedsatt vätskeintag
- Svettningar, feber
- Polyuri
Vad är det basala vätskebehovet och en normal diures?
Basalt vätskebehov = 30 ml/kg/d
Normal diures = ca 40 ml/h, 0,5-1 ml/kg/d
Risker med övervätskning vs undervätksning
Över= ödem, organdysfunktion ffa HS, njurar, HI
Under = hypoperfusion i vävnad, svikt ffa i njurar
Lätt, medel och svår dehydrering och symptom
Lätt, 2l = huvudvärk
Måttlig, 3,5l = minskad urinproduktion, insjukna ögon, nedsatt hudturgor
Svår 5-10% = medvetandepåverkan, lågt BT, puls och chock
Olika puslar och det tryck dom kräver
Radialispuls palperas när syst tryck är > 90 mmHg
Femoralispuls palperas när tryck är > 70 mmHg
Karotispuls palperas när tryck är > 50-60 mmHg
SIRS-kriterierna
- Puls > 90/min
- Syst BT <90 mmHg
- RF > 20/min
- O2 högt
- > 12x109/L eller <4x109/L
- Temp >38 eller <36
Vad finns det för tecken på svår intubation?
Kort hals Stel nacke Svårt att gapa Stora framtänder Prayers sign
Vad är ventilator bundle?
Höjd huvudände Dagligt uppehåll i sedering och ställningstagande till extubation Ulcusprofylax Profylax mot DVT Munhygien
hur ger sepsis vätskeförlust
pga lade porer och förlust av glykokalyx
Vad är skillnaden mellan kristalloider och kolloider?
Kristalloider = vätska med elektrolyter som fördelas i hela ECV
Kolloider = större molekyler som stannar kvar i blodte
När ger man ffa NaCL
Vid dehydrering i kombination med metabol alkalos - ileus
Vad finns det för olika kolloider?
Blod Plasma Albumin Dextran Gelatin Hydroxyetylstärkelse
När ges plasma?
Kombinerat behov av volym och brist på koagulationsfaktorer
Vad kan man ge för hypertona lösningar?
Rescueflow 250 ml som ges vid trauma på 2-5 min
Ger volymexpansion x2-3 momentant
Hur ska man tänka med volymer av ringer?
Måttlig dehydrering = 1000/ml på 2h
Grav dehydrering = 1000 ml/h
Hälften av rehydreringen inom 4hg
Def chock
Ett tillstånd med otillräcklig perfusion till organ
Man förlorar vätska vid brännskada pga…
- Brännskadan har en osmotisk effekt som drar åt sig vatten
2. SIRS-mekanismen med nedbrytning av glykokalyx och stora porer
Chock kan vara…
Kardiogen
Hypovolem
Distributiv (sepsis)
Vad är MODS?
Multiorgandysfunktion där man har störning i minst 2 organ
Tecken på chock
BT <90
AF >30
Sat <90
När puls > syst BT
Chockkriterier
Lågt BT, oftast syst <90-100 Kall/blek eller varm hud Påverkat sensorium Oliguri/anuri Acidos
Cellfysiologisk rubbnig vid chock
1) Hypotension och mikrocirkulatorisk rubbning ger otillräcklig genomblödning
2) Detta ger syrgasbrist som ger en störd/blockerad mitokondriefunktion
3) ATP-brist uppstår och orsakar en anaerob ATP-produktion
4) Ansamling av laktat samt uppkomst av acidos bidrar till inflammation, NO och syreradikaler
Riskfaktorer illamående i samband med anestesi?
Kvinna Icke-rökare Åksjuk IntraOP opiater Sövning m gas <50år
MAP gärns
MAP < 50 mmHg ger en risk för otillräcklig organperfusion och chock
Cirkulatorisk patofysiologi vid hypovolem chock
Hypovolemi ger en minskad CO och minskat MAP -> minskat organflöde
o Detta ger minskad koronarperfusion samt vävnadshypoxi -> MODS
Hur kommer det sig att man kan ha chock och normalt BT?
Kroppen har massa kompensationsmekanismer för att upprätthålla från början:
- Sympatikus ger ökad HF -> ökad CO, arteriell samt venös vasokonstriktion -> ökad TPR och ökar preload
- Vätskemobilisering från vävnad till blodbana
- Renal vätskeretention - återställer fyllnad dvs ökar SV och CO
Symptom vid hypovolem chock
Blekhet perifert, svettning
Takykardi, lågt BT
Påverkad medvetande
Ökad HF
Sjunkande pulstryck kan vara tecken på…
Hypovolemi - pulstrycket sjunker tidigt tillskillnad mot BT som kan bibehållas pga TPR
Behandlingsmål sat och MAP
Sat över 95%
Map >70%
Cirk påverkan kardiogen chock
Minskad pumpförmåga ge minskad CO och MAP -> vävnadshypoxi
-> inflammatorisk reaktion cellulärt samt MODS
Cirk påverkan septisk chock
En inflammation ger en vasoregulatorisk rubbning (samt cellulär rubbning) vilket ger hypovolemi -> minskad CO -> vävnadshypoxy
Initial behandling av chock
HLR? Syrgas (ev intubation) 2 grova venvägar Stoppa pågående blödning Ge vätska Behövs det inotropi, vasopressorer eller blod?
Vad är medvetslöshet?
oförmåga att vara medveten om sig själv och omgivningen kombinerat med minskad reaktion på stimuli
Hur korrelerar kalium och acidos
För varje 0,1 sänkning av pH höjs kalium med 0,6 mmol/l
Vad är RQ?
RQ är den respiratoriska kvoten av vCO2/VO2 vilket reflekterar åtgången av makros
RQ för olika makros
RQ fett 0,7
RQ prot 0,8
RQ kolhydrater 1,0
Energiomsättning vid olika aktivtetsnivåer
- Viloomsättningen är 20 kcal/kg/dag
- Sängliggande är 25 kcal/kg/dag
- Uppegående är 30 kcal/kg/dag
- Återhämtning är 35-50 kcal/kg/dag
Vilka faktorer påverkar kaloribehovet?
Vikt Ålder Kön Aktivitetsnivå Feber Sjukdomar Muskelmassa
Varför är EN bättre än PN?
Ger tarmen något att arbeta med
Minskad risk för hyperlipidemi
Minskad risk för bakterietranslokation
Motverkar barriärskada
Kcal 1 liter glukos 5%
5% glukos motsvarar 50 mg/ml -> 1000 ml är 50’000 mg dvs 50 g
50 g x 4 = 200 kcal per 1 l glukos
Hur kan energiåtgång mätas?
Indirekt kalorimetri
Då man har en respirator finns det ett slutet system där man mäter syre och koldioxid och därmed kan räkna ut energibehovet.
Energy expenditure (EE) = syrgas, koldioxid och tar hänsyn till kväve man kissar ut
Malnutrition ger ökad….
dödlighet, ökad risk för komplikationer, ökad vårdtyngd, förlängd vårdtid
Nutritionsbedömning
ska utföras första dygnet och sker genom en kostregistrering som utförs i 3 dagar.
- Dietisk kopplas in om nutritionsbedömnigen ger poäng och då räknas kaloribehov ut och sätter in kosttillägg
- Viktigt att väga pat!
kompensationsmekanismer syra bas
1) Buffertsystem - kolsyra-bikarbonat, Hb, proteiner, ammonium
2) Respiration - kemoreceptorer i medullan ger ökad ventilation vilket gör att pCO2 sjunker och pH ökar.
3) Metaboliskt - Vid acidos kommer absorptionen av HCO3- öka, exkretionen av H+ + HPO4 att öka och det sker även en ökad ammonium-exkretion.
Vid alkalos kommer exkretionen av HCO3- att öka.
Vad innebär resp acidos och vad kan man få det av?
pH <7,35, PaCO2 >6 kPa
Beror på alveolär hypoventilation eller ökad CO2-produktion pga LM, sänkt medvetande, KOL, hypermetabolism, malign hypertermi.
Vad innebär metabol acidos och vad kan man få det av?
pH <7,35, BE >3 mmol/L, sänkt HCO3-
Beror på njursvikt, ketoacidos, laktacidos, chock, kräkning/diarré
Vad innebär metabol alkalos och vad kan man få det av?
pH >7,45, BE >3 mmol/L
Kan bero på diuretika, Cushings, etc
Vad innebär resp alkalos och vad kan man få det av?
pH >7,45, PaCO2 <4,6 kPa
Beror på att den alveolära ventilationen är större än CO2-produktionen i kroppen såsom vid smärta, ångest, stroke, intracerebral tumör, infektion,
Fysiologiska förändringar vid acidos:
Fysiologiska förändringar vid acidos:
• Reduktion av kardiell kontraktilitet (neg inotropi)
• Nedsatt katekolaminrespons
• Vävnadshypoxi
• Ökad O2-behov
• Hyperkalemi (kalium ökar 0,6 mmol för varje pH-minskning med 0,1)’
• Risk för arrytmier
Fysiologiska förändringar vid acidos:
- Reduktion av kardiell kontraktilitet (neg inotropi)
- Nedsatt katekolaminrespons
- Vävnadshypoxi
- Ökad O2-behov
- Hyperkalemi (kalium ökar 0,6 mmol för varje pH-minskning med 0,1)
- Risk för arrytmier
Vad är BB?
Buffer base = summan av bikarbonatjoner och proteinjoner, dvs den totala buffertkapaciteten
Vad är BE?
Den mängd syror/bas som krävs för att normalisera pH till 7,4 vid normala förhållanden
Anjon
Neg laddad jon
Katjon
Pos laddad jon
Jongap och vad betdyer dt
Jongap = katjoner-anjoner
Stort jongap tyder att metabol alkalos beror på njursvitk, ketoacidos, chock etc
Normal jongap vid metabol alkalos beror på kräkningar?
Graderingssytem medvetnslöshet
RLS
GCS
AVPU
RLS
(RLS 1-3 är kontaktbar, 4-8 är okontaktbar)
• RLS 1 – Vaken
• RLS 2 – Slö eller oklar
• RLS 3 – Mycket slö eller oklar/avvärjer
• RLS 4 – Lokaliserar smärta
• RLS 5 – Undandragande vid smärta
• RLS 6 – Stereotyp böjrörelse vid smärta
• RLS 7 – Stereotyp sträckrörelse vid smärta
• RLS 8 – Ingen reaktion
Orsaker till medvetslöshet
- Herpesencefalit
- Uremi
- Strukturellt
- Korshakoffs-Wernickes
- Meningit
- Intox
- Diabetes
- Andningsinsuff
- Status epilepticus
Epdiemiologi medvetslöshet
- Intox, 38%
- Struktuell, 24%
- Metabol inklusive infektion
- Epileptogen
- Leftovers (psykogen, oklar)
Vad kollar du på D?
Kolla pupiller – symmetri, storlek, ställning, rörelser?
Kolla medvetandegrad genom att smärtstimulera och testa reflexer
Korrelation mellan CO2 och O2
pO2 + (1,25 x pCO2) =20
- 17 om över …
