Skillslab NEURO Flashcards
5 segmenten van het ruggenmerg
cervicaal (C1-C8), thoracaal (T1-T12), lumbaal (L1-L5), sacraal (S1-S5) en coccygeaal.
Cauda equina
De lumbale en sacrale zenuwen, hebben vanaf L1-L2 een belangrijk intraspinaal gedeelte en worden samen de cauda equina genoemd
Anterieure zenuwwortel
anterieure (ventrale) wortel die motorische vezels bevat
Posterieure zenuwwortel
posterieure (dorsale) wortel die sensibele vezels bevat.
Hogere cognitieve functies testen
- Oriëntatie: in tijd, persoon en ruimte.
- Taal en spraak: spontane spraak, begrip voor taal, nazeggen van een zin, schrijven en lezen
- Mini mental status examination
Types afasie
- motorische/expressieve afasie
- sensorische/receptieve afasie
- Anamnestische/nominatieve afasie
- gemengde afasie (motorisch + sensorisch)
Motorische/expressieve afasie
Letsel in centrum van Broca
Taalbegrip is ongestoord maar patiënt kan niet of onvoldoende zijn gedachten in woorden omzetten: echolalie, spreken in telegramstijl. Patiënt is zich van zijn handicap pijnlijk bewust.
Sensorische/receptieve afasie
Letsel in centrum van Wernicke
Patiënt begrijpt niet wat er tegen hem gezegd wordt (ook via geschreven woorden). Hij spreekt zelf vaak in hoger tempo (logorrhoe) met woorden die in een verkeerde betekenis gebruikt worden of met neologismen. Dit leidt meestal tot onverstaanbare spraak (jargonafasie). De patiënt is zich van zijn deficit weinig of niet bewust.
Anamnestische/nominatieve afasie
Letsel achteraan in de temporale kwab of restletsel motorische afasie.
Het vinden van namen en woorden is gestoord, terwijl functie en uitzicht wel kan beschreven worden.
apraxie
Onmogelijkheid doelbewuste bewegingen uit te voeren, ondanks intact motorisch apparaat en taalbegrip.
Letsel van linker hemisfeer als onderdeel van gegeneraliseerde corticale aantasting (bv. ziekte van Alzheimer).
Agnosie (visueel, auditief, tactiel)
Onmogelijkheid om sensoriële prikkels te herkennen ondanks intact werkende zintuigen.
Ontbreken van soma-ruimte kennis
- Ordening van ruimte en lichaam wordt geregeld in de niet dominante (meestal rechter) hemisfeer.
- Bij een letsel van het rechter drielandenpunt (tempero-pariëtale-occipitale overgang) worden de lichaamsdelen niet meer als gestructureerd en bestaande beleefd (vaak unilateraal).
- De patiënt ontkent (neglect) zijn ziekte hoewel hij bv. een linker hemiplegie heeft.
- Bij een overeenkomstig letsel links wordt de symbolische betekenis van lichaamsdelen of ruimtehelften niet meer gevat (meestal bilateraal). Patiënt komt niet meer tot het begrip knie, voet of elleboog. Vingeragnosie komt frequent voor.
- Als de patiënt ook nog een stoornis heeft van links-rechts oriëntatie wordt dit Gerstmann syndroom genoemd.
Gerstmann syndroom
- beschadiging van gyrus angularis van linker hemisfeer tgv CVA of dementie of aangeboren defect
- LINKS-RECHTS desoriëntatie !!!!!!
- Fatische stoornissen: dys- of alexie (leesstoornis), dyscalculie (rekenstoornis), dysgrafie (moeite met schrijven), apraxie
- vingeragnosie (moeite met het benoemen van de vingers bij aanraking)
Amnesie
Onmogelijkheid om ontvangen kennis (beleefde ervaring of verkregen informatie) vast te leggen, te bewaren en op te roepen. Vooral hippocampus en corpora mammillaria spelen hierbij een rol. We onderscheiden het onmiddellijke geheugen, het kortlopende geheugen (enkele minuten of uren) en het langlopende geheugen (maanden, jaren). De eerste twee zijn typisch gestoord bij commotio cerebri. Ook bij dementie wordt het langlopende geheugen vrij laat aangetast.
Meningeale prikkeling
- Teken van Brudzinski
- Teken van Kernig
- dikwijls ook tegen van Babinski bilateraal aanwezig
teken van Brudzinski
Breng het hoofd van patiënt vrij bruusk in flexie.
Bij meningeale prikkeling kan er spontane flexie van beide knieën optreden.
teken van Kernig
Breng de heup in 90° flexie en strek vervolgens de knie.
Men spreekt van een aanwezig teken van Kernig wanneer de knie niet voorbij 135° kan worden gestrekt zonder een toename van pijn in de nekstreek te veroorzaken.
Herhaal de procedure aan het andere been. Een consistente reactie versterkt het vermoeden van meningeale prikkeling.
Gezichtsscherpte test je met
Snellen Eye Chart op 6 meter afstand
Gezichtsvelden
- confrontatie test
- We zoeken hierbij in het bijzonder naar een kwadrantanopsie, hemianopsie of visueel extinctiefenomeen.
- 1 meter afstand en op ooghoogte, handen bewegen tussen vlak tussen jou en patiënt
- elk oog apart testen
Pupilreflexen
- bij 20% van de populatie wordt een verschil waargenomen van 0.5 mm of meer.
- directe lichtreflex
- indirecte/consensuele lichtreflex
- accomodatiereflex
- Marcus-Gunn test / swingen flash light test (voor RAPD)
Directe lichtreflex
Laat de patiënt in de verte kijken. Laat dan van lateraal licht op de rechter pupil vallen en beoordeel of de rechter pupil vernauwt
Indirecte/consensuele lichtreflex
Scherm nu met één hand, die tegen de neusrug van de patiënt wordt gehouden, het linker oog af voor het invallende licht en herhaal vervolgens dezelfde procedure om te beoordelen of tegelijkertijd de linker pupil vernauwt
Accomodatiereflex
vraagt men de patiënt de blik te fixeren op je wijsvinger, die je op ongeveer een meter afstand houdt, midden voor het gezicht. Beweeg de vinger langzaam naar de top van de neus van de patiënt. Men let daarbij op de reactie van de pupillen (miose) tijdens het convergeren.
Fundoscopie
Zonder dilatatie van de pupil, zoals door de oftalmoloog wordt gedaan, is een goede inspectie van de volledige retina (in het bijzonder de periferie) met de funduscoop niet mogelijk. Funduscopisch onderzoek zonder pupildilatatie laat wel een onderzoek van de papil toe (papiloedeem etc.).
Mediane laesie chiasma opticum
heteronieme bitemporale hemianopsie: zeer zeldzaam (hypofyse adenoom)
Laterale laesie chiasma opticum
unilaterale nasale hemianopsie: zeer zeldzaam (hypofyse adenoom)
Laesie tractus opticus
homonieme hemianopsie
Laesie radiatie optica
homonieme quadrantanopsie
Visueel extinctiefenomeen
bij bilateraal bewegen wordt bv. een homonieme hemianopsie gevonden, die niet aanwezig is bij het bewegen van elke hand apart. Door de prikkel bilateraal aan te bieden wordt hij aan één kant onderdrukt. Dit wijst op een laesie in de pariëtale cortex (cognitief). Dikwijls gaat dit samen met hemisomatoagnosie (ontkennen van één lichaamshelft).
Neuritis optica
- retro-orbitale pijn,
- wazig zicht,
- bleker kleurenzicht of zwart-wit zicht en soms blindheid
- is dikwijls een eerste symptoom van MS!
Nervus occulomotorius
De nervus oculomotorius verzekert alle oogbewegingen, behalve abductie (nervus abducens) en het naar binnen-beneden kijken (nervus trochlearis). De nervus oculomotorius staat ook in voor het optrekken van het bovenste ooglid. De parasympatische vezels die verantwoordelijk zijn voor de constrictie van de pupil verlopen samen met de nervus oculomotorius.
Nystagmus
Nystagmus is een ritmische oscillatie, een vorm van tremor van de ogen, meestal gekenmerkt door een snelle heenslag en een tragere terugslag. De richting van de nystagmus wordt genoemd naar de snelle fase. Vraag de patiënt naar boven, beneden, links en rechts te kijken en controleer of er nystagmus optreedt. Enkele nystagmusbewegingen in extreme laterale stand zijn normaal. Beoordeel daarom enkel in blikrichting <45°.
Nystagmus kan een centrale (cerebellair, hersenstam) of perifere (n. VIII, vestibulair) oorzaak hebben. Ook intoxicaties kunnen nystagmus veroorzaken.
Centrale nystagmus
Bij een centrale nystagmus ligt het letsel in de fossa posterior: cerebellaire laesies (nystagmus in alle richtingen), nucleaire en supranucleare laesies (rotatoire nystagmus) en mesencephale laesies (verticale nystagmus).
Perifere nystagmus
- n VIII of vestibulair
- Bij een infranucleaire vestibulaire oorzaak treedt de nystagmus horizontaal op, weg van het aangetaste labyrinth.
Nystagmus bij BPPV
rotatoire nystagmus (uitgelokt door manoeuver van Hallpike) in de richting van het aangetaste labyrinth. Er is geen gehoorsvermindering.
Nystagmus bij neuronitis vestibularis
bij de koorddansersgang is er een afwijking naar de aangetaste kant. Er is een horizontale nystagmus en geen gehoorsverlies.
Strabismus
scheelzien
Diplopie
dubbelzien
Oorzaken ptose
Ptose kan voorkomen bij
- verlamming van n. oculomotorius,
- het syndroom van Horner (ptose, miose, enoftalmie en anhydrosis) en
- myastenia gravis.
Syndroom van Horner
- ptose (ipsilateraal),
miose (ipsilateraal),
(schijnbare) enoftalmie en
ipsilaterale anhydrosis - door uitval van orthosympatische bezenuwing van het gelaat
- vele mogelijke oorzaken (oa paraneoplastisch, RIP, MS, letstel van sympathische grensstreng door longtumor! …)
Uitval N III
- Ptose door paralyse van de m. levator palpebrae.
- Strabismus met diplopie in bijna alle blikrichtingen. Het oog in rust staat naar beneden en temporaal (overheersing m. rectus lateralis (n. VI) en m. obliquus superior (n. IV).
- Mydriase met totale pupilstijfheid en accomodatieverlamming als gevolg van de uitval van de parasympatische vezels (m. constrictor pupillae en m. ciliaris).
- Oorzaken vasculair, traumatisch, compressie en herpes zoster.
Uitval n IV
- Strabismus met diplopie bij kijken naar beneden (maximaal in de richting van het gezonde oog).
- Het oog in rust wijkt af naar boven en temporaal en het hoofd word compensatoir scheef gehouden (oculaire torticollis).
- Geïsoleerde laesies zeer zeldzaam, meestal gecombineerde uitval met andere hersenzenuwen (trombose sinus cavernosus, hersenstamafwijkingen).
Uitval n VI
- Strabismus met diplopie bij kijken naar lateraal.
- Het oog in rust wijkt af naar nasaal en het hoofd wordt compensatoir lichtjes gedraaid.
- Oorzaken: intracraniële drukverhoging, compressie, ontsteking en doorbloedingsstoornissen, vaak ook zonder duidelijke etiologie.
Totale oftalmoplegie
De gelijktijdige uitval van alle 3 oogspierzenuwen:
oog rechtuit, wijde en lichtstijve pupil en accomodatiestoornis.
Unilaterale mydriase
- kan een eerste symptoom zijn van een subtentoriële inklemming door een ruimte innemend proces in de hersenen (tumor, bloeding, oedeem).
- Er treedt een herniatie op van de temporale kwab tussen de schedelbasis en de vrije rand van het tentorium. In deze ruimte ligt de hersenstam met de m. oculomotorius en de a. cerebri posterior. Door druk op de n. III onstaat er een mydriase aan de kant van de inklemming. Door druk op de hersenstam ontstaat er in een verder stadium een bilateraal pyramidaal syndroom en wordt patiënt diep comateus.
Nervus trigeminus functie en 3 takken
- sensibiliteit van het gelaat en motoriek van de kauwspieren
- 3 takken: een ramus ophtalmicus (I), maxillaris (II) en mandibularis (III).
Nervus trigeminus pathologie
- De sensibiliteit kan verminderd zijn door een letsel van de perifere zenuw, in de hersenstam of supranucleair.
- Bij een perifeer letsel (bv. compressie door brughoektumor) is de sensibiliteit EN de motoriek uitgevallen.
- Aantasting van 3 takken samen wijst op een organische pathologie, meestal in de fossa posterior (bv aberrante bloedvaten) of op MS (sensoriële kern n. V).
- De masseterreflex is versterkt aanwezig bij een letsel boven het niveau van de pons (corticobulbaire baan).
Trigemminusneuralgie anamnese
typische anamnese leidt tot diagnose:
- meestal tak 2 en/of 3: enkel pijn, geen sensibiliteitsstoornissen
- korte aanvallen van 5-10-30 pijnscheuten per dag
- pijn uitgelokt door triggers (eten, aanraking, koude)
Kauwspieren
m. masseter en m. temporalis
Corneareflex
- Het afferente deel van de corneareflex verloopt via de n. V,
- het efferente deel wordt verzorgd door de n. VII.
- Ga voor het testen van de corneareflex achter de patiënt staan, hou met de linker hand zijn rechter bovenste ooglid enigszins omhoog. Strijk met een uitgepluisd watje, dat in de rechter hand wordt gehouden, langzaam over de sclera naar de rand van de cornea. De rechter hand wordt daarbij afgesteund op de wang van de patiënt.
Stel vast of er een reflexmatig sluiten van het oog optreedt. Test dan het linker oog met een ander watje. Deze test kan vals negatief zijn bij lensdragers.
Afwezigheid van het knipperen van het oog wijst op een n. V letsel (patiënt voelt de aanraking niet) of een n. VII letsel (innervatie van de spier die het oog sluit).
N facialis anatomie en functie
De nervus facialis (n. VII) is
A) de motorische zenuw van de aangezichtsmusculatuur:
- rond ogen en voorhoofd (n. facialis superior) en
- de spieren van de onderste gezichtshelft (n. facialis inferior).
- De kern van de n. facialis inferior krijgt enkel gekruiste pyramidale vezels in tegenstelling tot
- de kern van de n. facialis superior die bilateraal wordt geïnnerveerd door pyramidale vezels.
B) De zenuw vervoert tevens de smaakvezels voor het voorste 2/3 van de tong en
C) innerveert speeksel- en traanklieren.
Beoordeling N VII: symmetrie gelaat (6) en (3)
wenkbrauwen op te trekken, het voorhoofd te fronsen, de ogen krachtig te sluiten, de wangen op te blazen, de tanden te laten zien en de lippen te tuiten.
- de smaak (over één helft van de tong) veranderd is en
- informeer naar zijn speekselsecretie en
- traansecretie.
Perifere facialisparese
- een afhangende mondhoek,
- verdwijnen de aangezichtsrimpels ipsilateraal en kan men één oog niet sluiten.
- teken van Bell waarnemen (reflexe opwaartse deviatie van de ogen geassocieerd met poging tot geforceerd sluiten van de oogleden).
Teken van Bell
reflexe opwaartse deviatie van de ogen geassocieerd met poging tot geforceerd sluiten van de oogleden
Centrale facialisparese
-ENKEL een asymmetrie van de facialisspieren van de onderste gelaatshelft.
Gevolgen op N VII bij centraal letsel (CVA, bloeding, MS, meta)
ENKEL verlamming op (GEEN smaakstoornissen).
Gevolgen N VII bij perifeer letsel / Bell’s palsy
Bij een perifeer letsel (Bell’s palsy) hangen de symptomen af van de localisatie:
- HOGE aantasting (waar zenuw in het rotsbeen binnendringt, proximaal van afsplitsing chorda tympani): paralyse, smaakuitval (metallische smaak), gestoorde speekselsecretie en verlamming m. stapedius, waardoor mogelijks hyperacousis).
- bij een LAGE compressie (bv door halsklieren) ENKEL parese of paralyse.
uitval van N VII en N VIII
- denk aan brughoektumor/ vestibulair schwannoom/ acousticusneurinoom
- de tumor gaat in 80% van de gevallen uit van de evenwichtszenuw (nervus vestibularis). Hierdoor vermindert de functie van deze evenwichtszenuw, maar ook andere zenuwen kunnen aangedaan zijn zoals de aangezichtszenuw (nervus facialis) of de gehoorzenuw (nervus cochlearis), omdat zij in de verdrukking komen in het benige kanaal waardoor deze zenuwen lopen
Symptomen van brughoektumor/vestibulair schwannoom/ acousticusneurinoom
gehoorverlies evenwichtsproblemen stoornissen in de gezichtsmimiek oorsuizen pijnlijke prikkelingen, trekken in de wangstreek
Proef van Rinne
druk je de trillende stemvork stevig tegen het mastoid (B). Vraag aan de patiënt om aan te geven wanneer hij geen trilling meer hoort.
Hou dan de (nog trillende) stemvork voor het oor van de patiënt en vraag of hij nu wel nog iets hoort (A).
Rinne positief
bij normale proef van Rinne (Rinne positief) hoort patiënt stemvork nog trillen
Rinne negatief
- Hoort de patiënt niets meer (Rinne negatief of omgekeerde Rinne) is de beengeleiding beter dan de luchtgeleiding.
- Dit suggereert een conductief gehoorsverlies.
- Onze luchtgeleiding is zoveel beter dan de beengeleiding dat een gering conductief verlies dikwijls niet tot een negatieve proef van Rinne leidt.
Rinne vals negatief
- patiënt hoort niets meer
- bij volledige unilaterale neurosensoriële doofheid als de beengeleiding aan het andere oor wordt waargenomen.
Proef van Weber
plaats je de trillende stemvork midden op de kruin van de patiënt en vraag je of hij het trillen hoort in het midden van het hoofd, of meer in linker of rechter oor (C).
Proef van Weber bij conductief gehoorverlies
Bij conductief gehoorsverlies wordt het trillen van het stemvork best waargenomen langs het aangetaste oor omdat er minder afleidend omgevingsgeluid opgevangen wordt.
Proef van Weber bij neurosensorieel gehoorsverlies
Bij neuro-sensorieel gehoorsverlies wordt het geluid best waargenomen langs de zijde van het normale oor.
Proef van Weber bij bilateraal gehoorverlies
Geen lateralisatie/normaal
Proef van Weber bij gemend gehoorverlies
wordt dit beoordeeld als conductief: trillen wordt best waargenomen aan aangetaste oor
Proef van Swabach
wordt de botgeleiding (stemvork op mastoïd) van de patiënt vergeleken met die van de onderzoeker. Hoort de onderzoeker de trilling langer dan de patiënt wijst dit op perceptieverlies.
brughoek
hoet tussen pons, cerebellum en hersenstam
Conductief gehoorverlies
- Negatieve Rinne, lateralisatie Weber naar het slechte oor, Swabach gestoord.
- Door oorzaken buiten- of middenoor: vreemd lichaam, oorstop, otitis media, geperforeerd trommelvlies, otosclerosis, letsels gehoorbeentjes.
Neurosensorieël gehoorverlies
- Positieve Rinne, lateralisatie Weber naar het goede oor.
- Door pathologie binnenoor: cochleaire zenuw en transmissie impulsen naar hersenen.
- Mogelijke oorzaken zijn: lawaai boven 85 dB, binnenoorontstekingen, Ziekte van Menière, congenitale en familiale aandoeningen, ouderdom.
Klinisch onderzoek acouticus neurinoma
- neurosensorieel gehoorsverlies
- soms nystagmus
- trigeminus aantasting: eerste teken soms afwezigheid van de corneareflex
- facialis aantasting
Anatomie en functie N IX en X
- De nervus glossopharyngeus (n. IX- motorisch enkel m. stylopharyngeus) en de nervus vagus (n. X) worden samen onderzocht.
- Het zijn gemengde zenuwen die motorische en sensoriële innervatie verzorgen van verhemelte, farynx en larynx.
- Ze zijn betrokken bij het slikken, foneren en articuleren.
- De n. IX verzorgt ook de smaakzin ter hoogte van het achterste derde van de tong, maar dit wordt zelden getest.
Gordijnteken
Bij unilaterale verlamming zal één verhemelteboog niet optrekken en samen met de uvula naar de NORMALE zijde verplaatst worden (is gordijnteken). Dit wijst op een laesie van de motorische vezels van de n. IX aan de ANDERE zijde.
Bij spraak en slikproblemen kan je .. testen
- Door met de spatel het weke verhemelte aan te raken, zowel links als rechts, lokken we een wurgreflex uit.
- Dit wordt niet routinematig getest.
- CAVE: De wurgreflex kan ook afwezig zijn bij normale personen.
- Als bij de wurgreflex de pharynxwand naar één zijde trekt, wijst dit op een laesie van de motorische vezels van de n. X aan de andere zijde.
- Als de patiënt de aanraking tegen de pharynxwand niet voelt, wijst dit op een uitval van de sensibele vezels van n. IX.
Heesheid
Kan wijzen op stembandparalyse (n X), naast bv laryngitis
Nasale stem
kan wijzen op verlamming van het verhemelte (n IX)
Uitval N IX, X en XI
bij carcinoom of meningitis ter hoogte van foramen jugulare is er in deze zone vaak uitval van alle drie zenuwen.
Functie en anatomie N XI
- verzorgt de motorische innervatie van de m. sternocleidomastoideus en
- het bovenste deel van de m. trapezius.
- Met de n. XI wordt meestal het spinaal gedeelte bedoeld (kernen C1-C5). Deze hebben enkel een unilaterale bezenuwing (zoals n. facialis inferior en n. hypoglossus). Er is geen eigenlijke verbinding met de hersenstam.
Pathologie N XI
- Zwakte met atrofie van de m. trapezius wijst op een perifere zenuwaandoening.
- Bij verlamming van de m. trapezius hangt de schouder naar beneden en de scapula is verplaatst naar beneden en lateraal (pseudo scapula alata).
Inspectie N XII
- stand en motoriek:
- Laat de patiënt de tong recht uitsteken en kijk of deze naar links of rechts devieert. Bij unilaterale tongzwakte draait de tong naar de paretische kant.
- Laat de patiënt tong in linker en rechterwang duwen en palpeer de kracht met de vingers. - morfologie van de tong. Let op eventuele tongatrofie en -fasciculaties.
Unilaterale tongzwakte
draait de tong naar de paretische kant.
Centraal probleem n XII
In de nucleus hypoglossus komen enkel vezels aan van de contralaterale tractus corticobulbaris. Unilaterale onderbreking van deze baan (vb ter hoogte van de hersenstam) geeft parese van de tongspieren aan de contralaterale zijde (vergelijk met n. facialis inferior).
Perifeer probleem n XII
- Bij unilaterale tongzwakte draait de tong naar de paretische kant.
- Bij perifere aantasting vindt men naast paralyse ook atrofie van een tonghelft.
Pathologie N XII
- Bulbaire paralyse
- Pseudobulbaire paralyse
Bulbaire paralyse
- onderste motorneuron type thv medulla oblongata (bv ALS).
- Aantasting craniale zenuwen IX-X-XII: dysphagie, dysarthrie, dysphonie.
Pseudobulbaire paralyse
- bovenste motorneuron paralyse:
A) bilaterale interruptie deel tracti corticobulbari (doorbloedingsstoornissen, MS, tumor in mesencephalon).
Dit gaat gepaard met emotionele labiliteit (overdreven lachen en wenen).
B) Bij een unilaterale aandoening van de tractus corticobulbaris zullen de slik- en kauwspieren slechts in geringe mate aangetast zijn.
