SIS - reuma Flashcards
Yleisimmin käytössä olevat reumalääkkeet
- Glukokortikoidi
- Metotreksaatti -> folaatti ja turvakokeet!
- Sulfasalatsiini + hydroksiklorokiini
- Biologiset lääkkeet, JAK-estäjä
- Leflunomidi, atsatiopriini, syklosporiini, mykofenolaatti, syklofosamidi, kulta
Lääkkeet tauotetaan voimakkaan infektion aikana, jos tarvitaan mikrobilääkehoitoa i.v. tai muu yleistynyt infektio.
Turvakokeiden seuranta PTH. Usein PVK ja ALAT.
Nivelreuma: etiologia, oireet, diagnostiikka ja varhaishoito sekä liitännäissairaudet
Etiologia ja epidemiologia: Immunologinen häiriö, joka käynnistyy jo vuosia ennen oireita. Etenevä ja invalidisoiva ilman hoitoa. Hyvällä hoidolla puolet potilaista oireettomia 6 kk sisällä. 2/3 naisia, 2/3 alle 65 v., vaikka yleisin sairastumisikä on 65-70v. Perinnöllinen alttius! Tupakointi lisää 2xriskiä.
Oireet ja löydökset:
- Alussa epäspesifejä, ei erotettavissa muista niveltulehduksista.
- Useiden, etenkin pienten, nivelten tulehtuminen
- Sormet, ranteet, päkiät, mutta periaatteessa mikä vain nivel voi olla ensimmäinen (nyrkistys, arkuus rystysiä tai päkiöitä puristaessa)
- Aamukankeus, arkuus ja turvotus, liikunta auttaa
- Yleisoireena väsymys, sairauden tunne ja lämpöily
- RF (epäspesifi, tupakoitsijat ja iäkkäät naiset koholla) tai CCP-va koholla, Leuk voi olla vähän koholla
- LA ja CRP yleensä normaalit
- Nivelpistoksia annettaessa nivelnestenäyte tutkitaan -> tulehduksellinen
Hoito: epäilyssä lähete reumatologian poliklinikalle, systeemistä glukokortikoidihoitoa ei kannata aloittaa (häiritsee diagnostiikkaa), paikallishoitoa voi antaa.
ESH: alkuun glukokortikoidi (yleensä pistoshoitona, harvoin po) ja lisäksi metotreksaatti, sulfasalatsiini ja hydroksiklorokiini pitkäaikaisena yhdistelmähoitona. Metotreksaatin kanssa foolihappo. Jos ei hoitovastetta, kokeillaan biologisia lääkkeitä tai JAK-estäjää. Liikunta!!
Erotusdg: nivelrikko, polymyalgia rheumatica, reaktiivinen artriitti, kihti, skeptinen artriitti, nivelpsoriasis (iho-oireet, seronegatiivinen moniniveltulehdus),
Liitännäissairaudet: ateroskleroosin itsenäinen vaaratekijä -> lipidien suhteen suuren riskin potilas, osteoporoosi (tulehdus, glukokortikoidilääkitys) -> ehkäisy!, sekundaarinen sjögrenin oireyhtymä, kaihi (glukokortikoidit)
RF ja CCP ei tarvitse seurata.
Selkärankareuma: etiologia, patogeneesi, oireet, diagnostiikka ja varhaishoito
Etiologia, epidemiologia, patogeneesi:
- Kroonistunut tulehduksellinen selkäsairaus, johon ei ole löydettävissä laukaisevaa tekijää (vrt. reaktiivinen artriitti).
- Aksiaalinen spondyloartriitti ns. esiaste, jossa ei vielä näy RTG-kuvassa tulehduksellisia muutoksia. Noin 17% etenee selkärankareumaksi. Riskissä tupakoivat HLA-B27-potilaat, joilla CRP-suurentunut.
- Selkärankareumassa näkyy RTG-kuvassa tulehdusmuutoksia SI-nivelessä ja selkärangassa
- Yleisempi miehillä, aksiaalista spondylartiriittia molemmilla
- Diagnoosiviive pitkä, ilmaantuvuushuippu 25v.
Kliininen kuva:
- Tulehduksellisen selkäkivun oireet !!
- Sakroilittii: ristiselän/pakaran kipu, herättää aamuöisin
- Levon/istumisen jälkeinen jäykkyys
- Selkärangan jäykkyys, rustokipupisteet
- Alaraajojen isojen nivelten perifeerinen tulehdus
- Insertiitit alaraajoissa
- Makkarasormi/varvas
- Äkillisiä iriittejä
- Suolistosairaus
- Psoriaasis tai palmoplantaarinen pustuloosi
- Harvoin IBD, sydämen johtumishäiriöt, aortiitti
Löydökset:
- Etutaivutus, sormenpäät lattiaan, Schober, sivutaivutus, Patrick (normaali)
- Nivelten kompressio, palpaatio, vivutukset
- Takaraivo-seinämitta, hengityseromitta
- CRP ja La koholla 50%
- alle 35v MRI-kuvaus ensisijainen, vanhemmilla RTG lanneranka ja SI-nivel
Hoito:
- fysioterapia
- tulehduskipulääkkeet (vähintään kahta eri yhdistettynä fysioterapiaan), yleensä koksibi
- perifeerisiin niveliin glukokortikoidi-injektiot
- hoidon tehon arviointi 3 kk
–> jos ei apua, lähete ESH
ESH: MRI -> diagnoosi -> sulfasalatsiini, metotreksaatti, glukokortikoidi, biologiset lääkkeet tai JAK-estäjä
Psoriasisartriitti: etiologia, oireet, diagnostiikka ja varhaishoito sekä liitännäissairaudet
Etiologia ja epidemiologia:
- etenevä, koko elimistön monimuotoinen, krooninen ja suvuittain esiintyvä immunologinen tulehdustauti
- länsimaissa 1.5-3%, psoriaatikoilla 10-20 %, mitä vaikeampi ihotauti, sitä korkeampi riski niveltautiin
- voi ilmaantua myös ilman iho-oireita
- voi hoitamattomana johtaa nivelen tuhoutumiseen -> remissioon pyritään mahdollisimman nopeasti
Oireet/löydökset:
- suku! erityisesti alle 40v.
- monimuotoiset/epäsymmetriset niveloireet joko yhdessä tai useammassa nivelessä
- nivelten ja jännealuiden kivut
- kynsimuutokset (öljyläikkä, karhentumat, etpätas.), etenkin DIP-niveloireisella
- makkarasormi/varvas
- silmien uveiitti
- HLA-B27 positiivisilla usein myös sakroiliitti/spondyloartriitti, psori ei kuitenkaan suoranaisesti liity positiivisuuteen
Diagnoosi: kliininen, labroissa voi olla poikkeavaa (La, CRP, RF, CCP), RTG-kuvassa voi olla muutoksia (epäsymmet, karkaus nivelten pinnassa, luun eroosio) -> usein aika epäselvä seropositiivinen niveltauti -> lähete eteenpäin
Hoito (aktiivivaihe ESH reuma ja iho, seuranta PTH):
- hoidon tavoitteena oireettomuus, yleistulehduksen vähentäminen
- riippuu oireiston laajuudesta
- yhden nivelen hoidossa tulehduskipulääke, paikallishoito
- muissa metotreksaatti ja kivun hoito
- tarv. biologiset lääkkeet ja muut selektiiviset reumalääkkeet
Liitännäissairaudet: valitmotauti, diabetes, IBD, depressio
Erotusdg: artroosi, krooninen kipu, polymyalgia rheumatica,
Reaktiivinen artriitti: etiologia, patogeneesi, oireet, diagnostiikka ja hoito
Eli reaktiivinen niveltulehdus.
Etiologia ja epidemiologia:
- laukeaa yleensä suolistoinfektion tai seksitaudin seurauksena (seksitaudit hoidetaan, muuten ei tarvii)
- valtaosa HLA-B27 -positiivisia
- 20-30v., yhtä yleinen miehillä kuin naisilla, mutta miehillä usein oireet voimakkaammat
- Yersinia, salmonella, shigella, kampylo, klamydia ja gonokokki varmoja, muitakin on
Kliininen kuva:
- alkaa noin 1-4 vko edeltävästä infektiosta oireinen/vähäoireinen/oireeton
- yksi/useampi nivel, tyypillisesti alaraajoissa
-voimakasoireisessa CRP ja La nousu
- muut oireet: entesiitti (jänteiden kiinnityskoh. tulehdus), sakroiliitti, uretriitti, balaniitti, konjuktiviitti, iriitti, EKG-muutoksia
Diagnoosi:
- niveltulehduksen kriteerit
- nivelnesteanalyysi
- ulosteviljely, klamydia/tippuri, virtsanäyte, PVK, La, CRP, Krea, ALAT, AFOS, EKG
- urogenitaalialueen tutkiminen oireisilla
- bakteerien vasta-aineet, mahdollisesti borrelia-vasta-aineet
- rajatapauksissa voidaan ottaa HLA-B27
- erotusdg: kideartriitti, sarkoidoosi, borrelia-artriitti
Hoito:
- seksitautien mikrobilääkehoito
- jos enterotauti voimakasoireinen ja ulosviljelypositiivinen, voidaan antaa mikrobilääkehoito
- tulehduskipulääke, prednisoloni, paikallisinjektiot, lepo
- pitkittynyt taudinkuva -> lähete ESH
- yleensä rauhoittuu 6 kk aikana
Polymyalgia rheumatica: etiologia, patogeneesi, oireet, diagnostiikka ja hoito
Etiologia ja epidemiologia:
- etiologia tuntematon
- krooninen, tulehduksellinen sairaus
- harvinainen, yleisempi naisilla kuin miehillä, yli 50-vuotiailla, sairastumishuippu 70-vuotiaana
Oireet ja löydökset:
- lihaskivut ja jäykkyys yli 1 kk ajan
- pitkittynyt aamyjäykkyys, kipu yö- ja aamupainotteista
- niska-hartia-olkavarsi-lanne-reidet symmetrisesti
- yleisoireet: väsymys, laihtuminen, ruokahaluttomuus, kuume, masennus
- äkillinen alku mahdollinen, potilas kertoo päivän tarkkuudella
- 15-30% jättisoluarteriitti: pns, leukaklaudikaatio (pureskelun aktivoima kipu/jäykkyys), hiuspohjan arkuus, näköhäiriö, raajaklaudikaatio (rasitukseen liittyvä kipua, raajojen sykkeiden heikkous) -> ESH!
- olkanivelten ja lonkkanivelten kivulias liikerajoitus
- ei kipupistearkuutta (vrt. fibromyalgia), mutta reisien ja olkavarsien palpaatioarkuutta voi olla
- voi olla nivelreuma-tyyppista pienten nivelten arkuutta -> CCP
- La (!) ja mahdollisesti CRP noussut
- subjektiivinen paraneminen prednisolonilla vahvistaa diagnoosin
Erotusdg: nivelreuma (CCP poissulku!), spondyloartopatia, vaskuliitit, artroosi, kiertäjäkalvosin, fibromyalgia, infektio, depressio
Hoito: prednisoloni 12.5-25 mg/vrk (vointisoitto 3-5 vrk), annospienennykset CRP ja oireiden seurannan mukaan 2-4-8 viikon välein. ylläpitoannos 5 mg/vrk, jolla 12-24 kk, mahdollisesti pysyvä. Vaihtoehtona (osteoporoosi, diabetes) metotreksaatti tai atsatiopriini. Osteoporoosin ehkäisyhoito prednisolonin kanssa: kalsium ja D-vitamiini! Uusimistaipumus.
Kihti ja valekihti: etiologia, patogeneesi, oireet, diagnostiikka ja varhaishoito
Etiologia ja epidemiologia:
- länsimaissa 1.5-2.5%, 80-90% miehiä, iäkkäitä
- edeltävästi vuosia kestänyt hyperurikemia
- taustasyy: metabolinen oireyhtymä, munuaisten vajaatoiminta, alkoholin, diureetin ja ASAn käyttö
- ihopsoriaasis ja hematologiset sairaudet nostavat riskiä
- valekihdissä paikallisen aineenvaihdunnan seuraksena kertyy pyrofosfaattikiteiteiä, niveleen vapautuneina aiheuttaa akuutin tulehduksen (etenkin yli 65-vuotialla nivelrikko-potilailla)
- myös perinnöllisiä tautimuotoja
Oireet:
- nopeasti yöllä alkava isovarpaan tyvinivelen punoitus, kuumotus, kipu ja turvotus (jalkaterän muut nivelet, nilkka, polvi) -> hipaisuarkuus, painovaraus vaikeaa
- laukaisevia tekijöitä: kylmä, rasitus, vamma, leikkaus, alkoholi, hyperurikemialääkitys, diureetit, ASA tai puriinipitoinen ruoka
- alkuun lievää lämpöä
- rauhoittuu parissa päivässä-viikossa
Diagnoosi:
- kliininen kuva
- korkea uraattipitoisuus, akuutin kohtauksen aikana voi olla pieni!
- aiemmat vastaavat
- pyri aina ottamaan nivelnestenäyte -> kihti natriumuraattikiteet tai valekhiti pyrofosfaattikiteet
- akuutti intermittoiva kihti voi kroonistua -> kihtikyhmyjä, jatkuvaa kipua -> RTG kuva
- valekihti: vastaavat oireet, mutta suuri/keskisuuri nivel
- CRP ja La, Uraat, Krea, Kol, LDL, HDL, trigly, HbA1c, paastosokeri, ALAT, TVK
Erotusdg: nivelrikko, ruusu, valekihti, purulentti artriitti, reuma
Hoito:
- valekihti: paikallinen glukokortikoidi-injektio ja tulehduskipulääkitys sekä poissulje alle 60v. hyperparatyreoosi (PTH, Ca-ion) ja hemokromatoosi (rautaparametrit)
- kihti: vastaava kuin edellä tai lyhyt glukokortikoidi p.o.-hoito
- jos ym. vasta-aiheisia: interleukiini1-estäjä tai kolkisiini
- ensimmäisen kihti-kohtauksen jälkeen ruokavalio-ohjaus, elintapa-ohjaus sekä sydän- ja verisuonitautien sekä riskitekijöiden kartoitus ja hoito
- plasman uraatti < 360 ja vaikeissa < 300, hyperurikemialääkitys (toistuva, hyvin korkea uraat, alle 40v potilas, liitännäissairauksia) -> labraseuranta
- korkea uraatti kuormittaa munuaisia, sydäntä ja verenpainetta
Osteoporoosi: etiologia, murtumariski, diagnostiikka ja hoidon aiheet
Etiologia ja epidemiologia:
- primaarinen (ikääntyminen, idiopaattinen)
- sekundaarinen (mm. glukokortikoidi, epilepsia, hypotyreoosi, diabetes, CP-oireyht, leukemia, myelooma, keliakia, tulehd. suolistos., syömishäiriöt, mun/maks vt, reuma, syöpä, elinsiirto)
- yleiset murtumariskitekijät: ikä, liikkumattomuus, D-vitam. puute, tupakointi, alipainoisuus, suku, kaatumisriski, runsas alkoholi (>3 ann/vrk), aiempi murtuma, pituuden lyhentymä > 4 cm
Määritelmät:
- osteoporoosissa luun lujuus heikentynyt siten, että murtumariksi on kasvanut
- tiheysosteoporoosi, kun luuntiheys pienentynyt, mutta ei murtumaa
- pienienerginen murtuma: kaatuminen samalla tasolla tai putoaminen alle 1 m
Murtumariskin arviointi:
- luuta haittaavia sairauksia tai lääkkeitä tai pienienerginen murtuma -> FRAX-laskuri
- esim. murtumahoitaja voi seuloa
Diagnoosi:
- ennen murtumaa vain luuntiheysmittauksella: lanneranka tai reisiluunkaula T <-2.5 (kumpi pienempi)
- pienienerginen murtuma
- osteopenia T <-1
- sekundaarisen seulonta: PVK, LA, Ca-ion, AFOS, Krea, GFR, D-vitam, keliakia, kilpirauhenen
Lääkehoidon aiheet:
1) Pienienerginen nikama- tai lonkkamurtuma
- ilman luuntiheysmittausta, kun sekundaariset syyt poissuljettu
- luuntiheysmittausta suositellaan jos elinajanodote yli 5 v.
- nikamamurtuman tulee olla kohtalainen tai vaikea, murtuman tuoreudella ei ole merkitystä
2) Muut pienienergiset murtumat:
- luuntiheysmittaus tulee tehdä
3) Tiheysmittauksessa osteoporoosi
- arvioi potilaan kokonaistilanne ja riski
4) Tiheysmittauksessa osteopenia
- runsaasti kliinisiä riskitekijöitä -> FRAX-laskuri -> harkitaan lääkehoitoa laskurin ohjeen mukaan
5) Yli 3 kk glukokortikoidien käyttö:
- yli 40 v. ja suuri murtumariski (FRAX)
- yli 70v., pienienerginen vamma aikuisiällä tai vähintään 7,5 mg/vrk
- lääkitystä käytetään vain glukokortikoidihoidon ajan ellei ole muita indikaatioita
Päivystykselliset reumasairaudet
Septinen tai virusartriitti: La, CRP, nivelnestenäyte, yleisvointi -> tarvittaessa päivystys
Jättisoluarteriitti (aiemmin temporaaliartriitti):
- suurten/keskikokoisten valtimoiden seinämän tulehdus, useimmiten kaulavaltimot
- etiologia tuntematon
- 50% polymyalgia rheumatica -oireilua historiassa
- tyypillisesti alkaa hiipien, mutta iskeeminen tapahtuma voi olla ensioire
- etiologia tuntematon, korkea ikä suurin riskitekijä (yli 50v., ilmaantumishuippu 70v.), yleisempi naisilla
- oireita: pns (tyypillisesti ohimolla), leukaklaudikaatio (pureskelun aktivoima kipu/jäykkyys), hiuspohjan arkuus, näköhäiriö, raajaklaudikaatio (rasitukseen liittyvä kipua, raajojen sykkeiden heikkous)
- ohimovaltimon tai muu pään valtimon turvotus, punoitus, kyhmyisyys, palpaatioarkuus, pulssittomuus, silmälöydöksiä, yläraajojen paine-erot, isojen valtimoiden suhinat
- CRP, La usein selvästi koholla, PVK (mikrosyt. anemia) ja AFOS koholla
- epäilyssä lähete ESH -> kortisonipulssihoito, usein UÄ-tutkimus/biopsia virka-aikaan -> seuranta jatkuu reumataudeilla
Sidekudostautiin tai vaskuliittiin liittyvät oireet ja tutkimukset
SLE: nivelkipu, aurinkoihottuma, aftoja limakalvoilla, limakalvokuivuus, ihottumat (perhosihottuma ja muut), valkosormisuus, lihassäryt, yleisoireet, pns, ruoansulatuskanavan oireet
Sjögren: nivelkipu, silmien kuivuus, punoitus, kutina, suun kuivuus, haju/makuaistin heikentyminen, limakalvojen kuivuus, iho-oireita, lihaskipuja, ruoansulatuskanavan oireet
Vaskuliitit: harvinaisia ja erilaisia sairauksia, joita yhdistää systeemioireet ja elinten iskeemiset vauriot, yleisoireet, iholla puppura, haavaumat, lihaskivut, nivelkivut, eri elinten monimuotoiset oireet
–> vasta-ainetestit ANA, ENA, DNA, ANC yms.
Fibromyalgia: diagnostiikka ja hoito
Diagnoosi:
- anamneesi ja yleis- sekä nivelstatus
- kipuoirekysely (!)
- oireilu > 3 kk
Hoito:
- potilasohjaus, biopsykologinen lähestymistapa
- epätarkoituksenmukaisen tutkimuskierteen välttäminen, virheellisten käsitysten korjaaminen
- itsehoitokeinot, yöunen priorisointi, kevyt liikunta (!)
- kognitiivinen käyttäytymisterapia
- lääkehoito oireenmukaista: kroonisen kivunohoidon suositukset (amitriptyliini, duloksetiini, pregabaliini, gabapentiini) -> huomoi herkistyminen lääkevaikutukselle -> hyvin varovainen aloitus
- moniammatillinen kuntouttaminen
Spondyloartiriitti: kriteerit, alakategoriat ja tyyppilöydäkset
Tulehduksellisen selkäkivun kriteerit:
- selkäkipu jatkunut yli 3 kk
Neljä seuraavista:
- oireiden alkaminen alle 40v!
- oireet alkaneet vähitellen
- liikunta lievittää
- oireet ei lievity levossa
- yösärky (ylösnousu lievittää)
Aksiaalinen: selkärankareuma, aksiaalinen spondyloartriitti (ei selkärankareuma radiologisia löydöksiä) <– saman taudin jatkumoa, kaikille ei tule selkärankareumaa
Perifeerinen: nivelpsoriaasi, reaktiivinen artriitti, tulehduksellisen suolistosairauden artriitti, määrittelemätön spondyloartriitti -> kaikki voivat johtaa selkärankareumaan
Löydäkset: HLA-B27 kudostekijä (alle 5% potilaista sairastuu), VRP kohonnut, hyvä vaste tulehduskipulääkkeille, sakroiliitti
Fibromyalgia: etiologia, patogeneesi, oireet
Etiologia, patogeneesi ja epidemiologia:
- monista eri syistä johtuva oireiden ja löydösten kooste
- sentralisoitunut eli nosiplastinen kipu, jossa kipujärjestelmä on muovautunut ja herkistynyt epätarkoituksenmukaisesti -> vaihtelevaa kipua, väsyneisyyttä, mentaalisia häiriöitä ja unihäiriöitä sekä ohutsäieneuropatiaa
- pitkäkestoisia, laaja-alaisia kiputiloja erityisesti tuki- ja liikuntaelimistössä
- varhainen diagnoosi tärkeää turhien tutkimusten välttämiseksi ja hyvän hoidon saamiseksi
- n. 4% väestöstä, huomattavasti suurempi osuus reumasairauksista, migreenistä ja kroonisista selkäkipu potilaista
-perimä vaikuttaa
- altisteita: perifeeriset kivut ja kipuoireyhtymät, riittämätön uni/lepo, ylipaino, fyysinen epäaktiivisuus, henkinen stressi/toivottomuus, tapaturmat/toimenpiteet, infektiot, autoimmuunisairaudet, hormonaaliset muutokset
- oheis/liitännäissairauksia: tulehdukselliset reumasairaudet, anemia, hypotyreoosi, vaihdevuodet, nivelrikko, krooninen selkäkipu, sidekudossairaudet, masennus/ahdistus, migreeni ja krooniset pns
Oireita:
- laaja-alainen leposärky ja käsittely-arkuus
- väsymys, uupumus, virkistämätön uni
- eri elinryhmien toiminnalliset/kipu-oireet: IBS, gyn, sydän, pns, purenta, krooniset selkäkivut
- neurologiset oireet: puutuminen, pistely, huimaus
- mt-oireita: masennus, ahdistus, keskittymiskyvyttömyys
–> oireet ja niiden vaikeusaste vaihtelee kuormitustekijöiden vaikutuskesta
Osteoporoosin lääkkeetön ja lääkehoito, ennen lääkehoitoa muistettava
Perushoito - kaikille:
- liikunta, kalsiumin saannin turvaaminen ja D-vitamiini (yli 75v vähintään 20 mikrog)
- tupakoinnin lopettaminen
- kaatumisten ehkäisy
Ennen lääkehoidon aloitusta:
hampaiden tarkastus. Vasta-aiheina hypokalsemia, vaikea munuaisten vajaatoiminta, raskaus, imetys
Lääkehoito - arvioi tarve:
- bisfosfanaatit: suun kautta alendronaatti, risendronaatti tai ibandronaatti ja suonensisäisesti tsoledronihappo
- ihon alle denosumabi (voi käyttää kaikilla GFR)
Vaikea osteoporoosi -> ESH:
- ihon alle päivittäin lisäkilpirauhashormoni
- ihon alle kerran kk romosotsumabi
Lääkehoidon seuranta:
luuntiheysmittaus ja murtumariskiarvio noin 3 v. välein, bisfosfanaateilla harkitaan välissä 1-2 v. taukoa, denosumabi hoidon loppuessa suositeltu jatkoon vuoden bisfosfanaattihoitoa ja perushoidon kertausta
