SIS -nefrologia Flashcards
Labralöydöksiä ja selityksiä kroonisessa munuaistaudissa
- Krea nousee, GFR laskee
- urea koholla
- K nousee, Ca laskee, Pi nousee,
- anemia
- hyperparatyreoosi eli PTH nousee fosfataatin eritys estyy (?) -> kalsiumin lasku plasmassa -> sekundaarinen hyperparatyreoosi -> luu hajoaa -> osteoporoosi, mutta kalsifikaatio etenee -> kalkkia kertyy mm. valtimoihin. Myös D-vitamiinin puutos aiheuttaa.
- metoblinena asidoosi
- hyperurikemia
- hyperlipidemia
Kroonisen munuaistaudin syitä
Yleisimmät diabetes, ateroskleroosi, RR, krooniset glomerulonefriitit, monirakkulataudit, myös kasvaimet ja harvinaisemmat munuaistaudit. Myelooma iäkkäillä.
Jos ilmiselvää syytä GFR:n alentumiselle ei ole, konsultoi herkästi nefrologia. Lisätutkimuksina UÄ ja/tai biopsia.
Munuaisbiopsian indikaatiot ja vasta-aiheet
- nefroottinen syndrooma = hematuria + proteinuria
- epäselvä proteinuria
- epäselvä hematuria (isoloitu mikrohematuria ei vaadi, UÄ tulee kuitenkin tehdä)
- akuutti tai krooninen munuaistauti, jonka syy epäselvä
Yleensä vain ainoaan terveeseen munuaiseen ei pistetä vuotokomplikaatioiden vuoksi. Tehdään UÄ-ohjauksessa ja tulee olla riittävä ko-operaatio.
Vasta-aiheena, jos verenvuototaipumus, merkittävän korkeat verenpaineet, surkastuneen munuaiset.
Kroonisen munuaistaudin hoidon tavoitteet ja hoito, seuranta
Tavoitteet:
- hidastaa munuaisvaurion etenmistä
- estää liitännäissairuadet (valtimokovettuma, LVH, sydämen rakenteelliset muutokset)
- vajaatoiminnna oireiden hoito (phv, oksentelu, korkea fosforitaso -> ihon kutina, turvotukset)
Hoito tilanteen mukaisesti:
- hyperglykemian hoito: diabeteksen hoitotaboitteet
- verenpainetason hoito < 130/80 (vastaanotto), haittoja ei saa olla, huomioi ortostatismi, ACE-est/ATR-salpaaja, diureetit (ei kaliumia säästävä), kalsiumkanavan salpaaja., tarvittaessa muu
- hyperlipidemia: LDL < 1.4, ruokavalio, statiini, etsetimibi
- tupakoinnin lopettaminen, liikunnan lisääminen, ylipainon hoito
- albuminuria: dU-prot < 1 g
- perustaudin hoito: diabetes, RR, nivelreuma, SLE
- kohonnut kalium: kalium rajoitus, diureetti (furosemidi+tiatsididiureetti), kaliumlääkitys
- kohonnut urea: proteiinirajoitus, ravitsemusterapeutti
- kohonnut fosfori: proteiinirajoitus = fosforirajoitus, lisäksi paljon ns. teollisessa ruoassa, fosforinsitojat (kalsiumit aterioiden yhteydessä)
- matala kalsium/sekundaarinen hyperparatyreoosi: kalsiumlääke (aterioiden välissä) ja D-vitamiini
- renaalinen anemia: anemian perusselvitykset, rautalisää voi kokeilla PTH:ssa -> jos syytä ei löydy -> lähete ESH, renaalinen anemia normosytaarinen ja normokrominen, kehittyy yleensä tasolla GFR 35 -> lähete ESH (vaikka labroissa ei raudan puutetta, niin silti rautalisä voi auttaa)
- matala pH = metabolinen asidoosi: kalsiumkarbonaatti eli ruokasooda, dialyysi
- kohonnut uraatti (altistaa kihdille): harkitse kihti-hoitoa, jos yli 700
- nesteretentio: suolarajoitus (!), nesterajoitus, diureetti
- immunosupressiivinen tila -> infektiot, rokotusvaste heikompi -> infektiot
Seuranta:
- alkuun/lääkemuutosten jälkeen 2-3 kk
- vähintään vuosittain
- GFR alle 60 -> 4-6 kk välein
- PVK, Na, K, krea, virtsakoe, sokerit, RR, EKG,
Huomioi myös munuaistoksiset lääkkeet (Renbase), hyperkalemia, anemia, luusto, sydämen vajaatoiminta, metabolinen asidoosi
Aktiivihoito munuaistaudissa
- Dialyysihoito: vatsakalvo tai hemodialyysi (AV-fistelin suojelu). Omatoiminen hoito tai dialyysiyksikön hoito.
- Munuaisten siirto
Munuaistaudin vaikeusasteen luokittelu
GFR 90-60 lievä munuaisten vajaatoiminta
GFR 60-30 keskivaikea munuaisten vajaatoiminta
GFR 30-15 vaikea munuaisten vajaatoiminta
GFR < 15 loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta/dialyysipotilas
Kroonisen munuaistaudin seulonta, diagnostiikka
Riskipotilaiden seulonta: RR, diabetes, kasrdiovaskulaarisairaus (esim. sepel, vajaatoiminta), suvussa munuaissairauksia
-> paastosokeri, virtsan liuskatesti, RR, sukuhistoria, Krea, GFR, U-alb/krea/U-prot
Kriteerit: GFR < 60 tai albuminuria/proteinuria tai U-albkre > 3, kolmesti 3-6 kk aikana, vähintään 2 poikkeavaa
Akuutti munuaisvaurio: etiologia, riskiä lisäävät tekijät, oireet, diagnostiikka ja hoito -> ehkäisy
Etiologia:
- glomerulusten suodatuskyky huononee -> pH ja nestetasapaino häiriintyy -> aineenvaihdunttuoetteiden kertyminen
- tuntien tai päivien aikana
- Krea nousee 1-2 vrkn aikana vaurion alusta ja virtsaneritys vähenee, mikä on lähtötaso?
- aikaisessa vaiheessa tunnistaminen tärkeää, sillä heikentää ennustetta, mitä aiemmin hoidetaan, sitä parempi ennuste
- tyypillisesti ikääntynyt, jolla jo aiemmin heikentynyt munuaistoiminta, sairaalahoidossa (10-15% potilaista) ja akuutti vaurio tulee esim. ripulin tai lääkityksen vuoksi
- yleisin syy munuaisten heikentynyt perfuusio hypovolemia, hypotension ja verenkiertohäiriön vuoksi (prerenaaliset syyt) esim. ripuli, hikoilu, leikkaus, komgenstiivinen vajaatoiminta
- renaaliset syyt harvinaisempia (toksinen vaurio (rabdomyolyysi), verisuonitaudit tai nefriitit) esim. lääkkeet, myrkyt, varjoaineet, pyelonefriitti, myyräkuume
- postrenaalisia syitä eli rakkoretentio: prostatahyperplasia, kasvain, virtsakivi, rakon toimintahäiriö
- riskiä lisää ACE-est, diureetin ja tulehduskipulääkken yhtäaikainen käyttö (!)
- riskiä lisää myös ikä, kirurginen toimenpide, jodivarjoaine ja vakava äkillinen sairaus (mm. spesis, rabdomyolyysi)
Pitkittynyt AKI kun alle viikko. Akuuttimunuaissairaus 1 viikko - 3 kk.
Kliininen kuva:
- oligouria, anuria, voi olla normaali
- hypovolemia tai hypervolemia (etiologiasta riippuen)
- phv, ruokahaluttomuus
- kipu munuaisseudussa
- yt lasku (ikääntyvällä voi olla ainoa oire)
- kuume infektio-etiologiassa
- ihomuutokset (infektio, toimenpiteet, kasvain, vaskuliitit)
Tilan vakavuuden arviointi: Krean suureneminen alle 2, 2-3 tai yli 3. Tai virtsanerityksen mukaan. Krea ehkä huono arviointi, kun vaikuttaa niin monet asiat ja hidas nousu.
Diagnostiikka:
- virtsakokeet (Hb+ viittaa rabdomyolyysiin -> CK!)
- Krea, GFR, Na, K, Ca, Pi, astrup
- CRP, PVK, paastosokeri
- EKG, thorax -> etiologia
- rakon palpaatio(virtsankulun este?), jäännösvirtsa, tuseeraus miehillä
- munuaisten, virsateiden UÄ + jäännösvirtsa (hydronefroosi viittaa postrenaaliseen, turvonneet akuutti, kutistuneet krooninen)
- munuaisbiopsia ESH harkinnan mukaan
- jos virtsassa eryt ja prot +++ -> glomerulonefriitti/vaskuliitti TAI jos kuume, eri elinjärjestelmien oireitä ja virtsassa prot - > vaskuliitti
Hoito:
- aiheuttajan hoito, itse munuaisvauriota ei voida hoitaa lääkkeillä
- nefrotoksisten lääkkeiden lopettaminen (Renbase) huom! Ei NSAID! Opiaatit myös huonoja.
- hypovolemian korjaaminen (plasmalyte) -> perusneste + hypo/hypervolemia, diureesin seuranta
- virtsaummen hoitaminen, virtsantulon seuraaminen
- hyperkalemian ja asidoosin korjaaminen (!) -> lääkelista
- diureesin (ns. huuhtelukierron nopeuttaminen nesteytyksen yhteydessä): furosemidi (toiminta epävarmaa, riippuu ”antaako” munuaiset nesteen poistua, estää hypervolemiaa)
- hoitoresistentissä tilanteessa dialyysi: esim. voimakas nestekuorma, korkea hyperkalemia -> nefrologi arvioi kokonaistilanteen mukaan
- huom! yleensä hoito ESH! Monisairas AKI-potilas usein TEVA
Krooninen munuaistauti: milloin konsultoin nefrologia
- epäselvä etiologia tai diagnoosi
- proteinuria ja hematuria tai korkea proteinuria
- nopeasti heikentyvä GFR
- kun GFR alle 30 (Krea alkaa olla noin 150)
- metabolisia tai lääkehoidon ongelmia (mm. anemia, luusto, PTH, asidoosi, kalium)
Nefriittinen virtsalöydös eli nefroottinen syndrooma: määritelmä ja aiheuttajat, tutkimukset
Munuaisvaurio -> proteiinien erittyminen virtsaan -> proteinuria ja hypoalbumenia -> turvotukset ja dU-prot > 3 g (nefroottinen tila, 150 mg normaali)
Turvotukset: iholla, silmissä, peluraneste, perikardiumneste, askites
Virtsanäytteessä Hb +++ ja alb +++. Konsultoi aina nefrologia!
Tilat:
- glomerulonefriitti eli glomerulustauti
- munuaisvaskuliitti
- myyräkuume: Puum-näytteet riittää
Tutkimukset:
- dU-prot ja proteiinifraktiot
- vasta-ainetutkimukset (yleensä ESH)
- UÄ + biopsia
Rabdomyolyysi: etiologia, oireet, tutkimukset, arviointi, hoito
Etiologia:
- poikkijuovaisen lihaksen vaurio, usein tajuttamana makaamisen seurauksena (alkoholi, huumeet, avh)
- lihasrasitus, -vamma
- statiinit
- lihassairaudet altistvat
- vaurioitunut lihas erittää myoglobiinia -> myglobiini sakkaa munuaisiin -> nefrotoksinen (tubulusten tukkeutuminen, epiteelisolujen vaurio, vasokonstriktio) -> akuuttimunuaisvario -> tulee huuhdella pois
Oireet:
- särkyä tai turvotusta vaurioalueella
- tajuttomuus, sekavuus, kuume mahdollisia
- raajojen tunnottomuus tai pareesi (lihasaitioiden paine koholla)
- oligouria, tumma virtsa
Tutkimukset:
- PVK, Na, K, Krea, CK ensisijainen, P-myoglobiini (reagoi nopeammin kuin CK)
- virtsan liuskakoe ristireagoi myoglobiiniin (Hb +, mutta eryt laskennassa normaali)
Arviointi:
- verenpaine
- periferia
- kaulalaskimopaine
Hoito:
- käytännössä aina sairaalassa, aloita nesteytys heti
- nesteytys Plasmalyte, usein tarve useita litroja, alkuun 1-2 l/h
- virtsatulonseuranta (pitäisi tulla paljon)
- kun normovolemia saavutettu, varovasti i.v. furesis -> diureesin käynnistäminen
- faskiatomia tarvittaessa, jos lihas uhattuna
- tarvittaessa dialyysihoito, jos diureesi ei palaudu (pitää potilaan hengissä, kunnes munuaistoiminta palautuu)
Diabeteksen nefropatia: epidemiologia, verensokeritaso, ennustelääkkeet
- 30-50% diabeetikoista, sekä DM1 (pitkään sairastaneilla) ja DM2 (osalla jo taudin toteamisvaiheessa <- paljon riskitekijöitä, pidempi glukoosialtistus jo ennen dg)
- lisää riskiä sydän- ja verisuonisairauksiin
- albuminuria riippuu veren glukoositasosta ja verenpaineesta -> hoito vaikuttaa suoraan! Voi parantua, pysyä stabiilina tai huonontua.
- etiologiaa ei täysin tunneta, munuaisten toiminta heikkenee usealla eri mekanismilla, mm. autoregulaatio häiriintyy -> paine nousee
- glukoosia erittyy virtsaan, kun VS jatkuvasti yli 10 tai SGLT2 käytössä
- ennustelääkkeenä: SGLT2, ACE/ATR, GLP1 (tarvittaessa), MRA-antag. (Finerenoni) (vaatii em. kombinaation)
- ennakoi ja estä vaikeutuminen: hoida RR, vähäinen liikunta, ylipaino, hyperlipidemia, tupakointi ja hyperglykemia
Myyräkuume
Etiologia:
- metsämyyrän virtsasta ihmisen hengitysteiden kautta -> kapillaarien permeabiliteetti nousee -> nefriitti
- Puumala-viruksen aiheuttama (kuuluu hantaviruksen ryhmään) akuutti infektiotauti -> elinikäinen immuniteetti
- tupakointi lisää riskiä
- ei tartu ihmisestä toiseen
- elo-tammikuu, itä/keski-Suomi, miehillä yleisempi, 1000-3000 tapausta/vuodessa
- itämisaika 2-4(-8) vko
Oireet:
- lieväoireinen tai oireeton mahdollinen
- pns, kuume, Yt lasku
- phv, oksentelu
- vatsa/selkäkipu
- oligouria alussa, polyuria myöhemmin
- näköhäiriöt
- turvotukset
Löydökset:
- vatsan arkuus, munuaisten arkuus
- krea koholla
- trombosytopenia lähes aina (leuk muutokset mahdollisia)
- nefriittinen sedimentti (mitä enemmän plussia, sitä hankalampi taudinkuva) -> proteinuria käytännössä aina, mutta ei aina hematuriaa
- krea koholla
- CRP yleensä selvästi koholla (vaikka virustauti, myös influenssa ja adeno)
- keuhkokuvassa nestettä, jopa pöhötasoinen
- EKG muutoksia (esim. ohimenevä T-invertaatio)
Tutkimukset:
- S-puumPik (viim. 4-6 vrk oireiden alusta pos)
- S-puumAb varmistamaan tulos
Hoito:
- arvioi sairaalahoidon tarve: vakavat oireet, AKI, vaikea trombosytopenia -> tarvittaessa jopa dialyysi (harvoin)
- ei NSAID -> heikentää munuaistoimintaa, tauko 1 kk ajan ja kunnes krea normaali
- parasetamoli
- arvioi nesteytys: potilaan koko, kuivuman määrä, sairaudet (esim. syd. vt.), virtsan eritys, kuume
Krea nousee: mitä teen?
- jos epävarmuutta onko uusi -> kontrolloi
- ota virtsanäyte (jos virtsakokeessa ei poikkeavaa -> interstitielli nefriitti)
- lukuisia aiheuttajia, usein syy jää epäselväksi
