SIS - Gastrologia Flashcards
Chronin taudin oireet, riskitekijät, ennustetekijät ja komplikaatiot
Yleensä vatsakipu, ripuli, kuume, laihtuminen ja veriulosteet. Lisäksi suolen tukosoireet, anaalialueen vaivat ja lasten kasvun hidastuminen. Oireet alkavat vähitellen. Oireisiin vaikuttavat taudin vaikeusaste ja sijoittuminen.
Myös suoliston ulkopuolisia ilmentymiä voi olla: perfeerinen niveltulehdus, sakroiliitti, kyhmyruusu, uveiitti, episkleriitti, sappitietulehdus.
Alkaa yleensä 20-30 v, voi alkaa jo lapsena. Tupakointi on riskitekijä ja pahentaa taudinkuvaa. Lisäksi varhainen alkamisikä, perianalaaliset ongelmat ja glukokortikoidin tarve huonontavat ennustetta.
Komplikaatioina voi kehittyä suolitukoksia, absesseja, fisteleitä ja suolistovuotoja.
Chronin taudin diagnostiikka
Status: vatsan aristus, resistenssi, parianaalifissuurat ja fistelit, suun aftat
Labrat: La ja CRP hieman koholla, lievä anemia, leuko- tai trombosytoosi, calpro koholla, plasman albumiini laskee. Anemia.
Kuvantaminen: kolonoskopia histologisin näyttein aina, kun epäillään! Yleensä tulehduksellisuutta (jaksoissa/läiskissä), limakalvon mukulakivisyyttä, haavaumia ja ahtaumia. Ohutsuolen kuvantaminen kapselikameralla tai magneetilla. Harvemmin gastroskopiaa ellei ole ylävatsaoireita. Ohutsuolen taudissa enemmän striktuuraa ja fisteleitä.
Voi olla vaikeaa alkuvaiheessa erottaa haavaisesta paksusuolitulehduksesta.
Chronin taudin hoidon porrastus, hoito ja seuranta
Perusterveydenhuollossa Chronin taudin epäily ja lähete.
Diagnostiikka ja hoito ESH. Remissiossa seurantaa PTH:ssa ESH:n antamien ohjeiden mukaan.
- Hoidon tavoitteena oireettomuus, remissio. Tautia ei voida parantaa.
- Tupakoinnin lopettaminen
- Kalsium, D-vitamiini, B12-vitamiini tarvittaessa tukihoitona
- Ruokavaliohoito auttaa monia
Lääkehoito:
- Aktiivivaiheessa glukokortikoidit (aina alkuun!)
- Ylläpitohoidossa immunosupressiiviset (atsatiopriini, 6-merkaptopuriini(!), metotreksaatti) -> labraseuranta!
- Ylläpitohoidossa sytokiinivälitteiset (infliksimabi, adalimumabi, vedolitsumabi, ustekinumabi)
- Lievässä taudinkuvassa lääkehoidon tauotusta voidaan harkita, mutta se ei ole suositeltavaa
Pahenemisvaiheet kuuluvat taudinkuvaan: Prednisolon 40 mg 1x1, 5 mg laskut/vko ja tihennetty labraseuranta. Jos pahenemisvaiheita 2 tai enemmän vuodessa, konsultoi ESH.
Leikkaushoito:
- välittömästi suolen puhkeama, paiseet, raju vuoto
- elektiivisesti oireiset suoliahtaumat, suolifistelit, anemisoituminen, dysplasiat
Ahtaumia voidaan hoitaa myös endoskooppisesti.
Chronin taudin etiologiaa ja taustaa, sijainti, alatyypit
Yleisin taudin alkamisikä 20-35 -vuotiaana, yhtä yleinen miehillä ja naisilla. x3 yleisempi kuin Chronin tauti. Taudin puhkeamiselle ei ole yhtä tekijää. Perimä, ravinto, ympäristö, suolen mikrobit, lapsuuden mikrobilääkkeet.
Noin 30 % ohutsuolessa, noin 30 % paksusuolessa ja noin 40 % molemmissa. Lisäksi noin 1/3 perianaalisia fisteleitä.
Lisää syöpäriskiä -> seurantatähystykset.
Tauti luokitellaan kolmeen alatyyppiin: tulehduksellinen, ahtauttava tai fistuloiva. Tyyppi voi muuttua.
Chronin taudin erotusdiagnostiikkaa
- Haavainen paksusuolitulehdus (colitis ulcerosa)
- Toiminnallinen ripuli (normaalit tulehdusarvot, normaali F-kalprotektiini)
- Infektiokoliitti (ulosteviljely, serologiset tutkimukset, tarvittaessa endoskooppinen ja histologinen löydös)
- Clostridium difficile -koliitti (edeltävä mikrobilääkitys, Cl. difficilen osoitus)
- Suolistotuberkuloosi (anamneesi, tuberkuloosin osoitus limakalvonäytteistä, endoskooppinen ja histologinen löydös)
- Iskeeminen koliitti (yli 50-vuotiailla, verisuonisairauden riskitekijöitä, endoskooppinen ja histologinen löydös)
- Sädehoidon jälkeinen koliitti (jopa vuosia hoidon jälkeen, endoskooppinen ja histologinen löydös)
- Tulehduskipulääkkeiden aiheuttamat limakalvomuutokset (tulehduskipulääkkeiden käyttö, muutosten sijainti, histologia)
Haavaisen koliitin eli haavaisen paksusuolitulehduksen oireet ja etiologia
Tyyppioireina ripuli, limainen uloste ja vatsakipu. Joskus toistuva tai pitkittynyt veriripuli sekä laihtuminen. Lisäksi ulostepakko, yölliset oireet, väysymys, kuume ja ummetus. Oireilu kehittyy hiljakseen viikkojen-kuukausien aikana.
Spontaanit remossiot mahdollisia.
Oireiden vaikeuteen vaikuttaa levinneisyysaste.
Syntymekanismia ei tunneta. Riskitekijänä on lähisukulaisen tulehduksellinen suolistosairaus.
Haavaisen koliitin diagnostiikka ja liitännäissairauksia
Labrat: TVK, CRP, F-calpro. Lisäksi Alb yleensä matalia.
Poissulkuun: Krea, ALAT, AFOS, keliakia, ulosteen bakteeriviljely ja klostridium
Kolonoskopia: verisuonikuvioituksen häviäminen, limakalvon punoitus, kosketusvuoto, eroosiot ja haavat –> luokitellaan sijainnin ja vaikeusasteen mukaan.
Liitännäissairauksina mahdollisia artriitti, uveiitti, episkleriitti, erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, primaari sklerosoiva kolangiitti.
Haavaisen koliitin hoito ja seuranta
Hoito toteutetaan sijainnin ja vaikeusasteen mukaan. Kalsium-D-vitamiini glukokortikoidien käytön yhteydessä, matihappobakteerin käyttö ja ruokavaliomuutoksia, raudanpuuteanemia.
Proktiitissa ja sigman alaosan alueelle ulottuvassa tulehduksessa paikallishoito: mesalatsiiniperäpuikot proktiitissa, 5-ASA-peräruiske, paikalliset kortisonivalmisteet (esim.hydrokortisoniaerosolivaahto), budesonidiperäruiske
Lievässä koliitissa: mesalatsiini 1.6–4.0 g/vrk tai sulfasalatsiini 3–4 g/vrk
Keskivaikeassa koliitissa hoitoon lisätään glukokortikoidi, jos oireet eivät nopeasti rauhoitu 5-ASA-lääkityksellä: budesonidi-MMX, enintään 8 viikon ajan tai prednisoni tai prednisoloni 30–40 mg/vrk 1–2 viikkoa, minkä jälkeen annosta pienennetään ja kuuri lopetetaan 4–12 viikon aikana.
5-ASA -tablettien ja peräpuikkojen yhdistelmähoito on tehokkaampi kuin pelkkä tablettihoito.
Glukokortikoidiriippuvaisessa taudissa ylläpitohoidoksi aloitetaan tiopuriini (atsatiopriini tai 6-merkaptopuriini), vaatii turvakokeiden seurantaa.
Lisäksi erityisen vaikeissa tilanteissa voidaan käyttää biologisia lääkkeitä tai leikkaushoitoa.
Suurentuneen karsinoomariskin vuoksi seuranta tähystystutkimuksin. Ensimmäinen noin 8 vuoden kuluttua taudin toteamisesta ja sen jälkeen noin 1-5 v. välein. Peräsuolen koliitissa eli proktiitissa ei tarvita tähystysseurantaa.
Lisäksi seurataan taudin aktiivisuutta PVK, CRP, F-calpro ja tarvittaessa lääkehoitoa.
Haavaisen koliitin vaikeusasteiden luokittelu
Lievä: ripulia <4/vrk, ei yleisoireita, Hb > 115, tulehdusarvot normaalit.
Keskivaikea: ripuli > 4/vrk, korkeintaan lieviä yleisoireita, Hb > 105, tulehdusarvot normaalit.
Vaikea: ripuli > 6/vrk, takykardiaa, lämpöilyä, Hb < 105, La tai CRP > 30.
Haavaisen koliitin erotusdiagnostiikkaa
Muut koliitit harvinaisempia (mikroskooppinen koliitti, Crohnin taudin koliitti, infektiokoliitti, iskeeminen koliitti, sädekoliitti).
Divertikuliitti, kasvaimet, toiminnallinen ripuli.
Ärtyvän suolen oireyhtymän etiologia ja oireet
Vatsakipu, joka liittyy ulostamiseen tai ulostamistiheyden tai ulosteen koostumuksen muutokseen.
Jaetaan ummetus- ja ripulipainotteiseen sekä sekatyyppiin.
Yleisempi naisilla kuin miehillä. Taustalla ajatellaan olevan suoli-aivoakselin häiriö, lisäksi suoliston mikrobi on terveitä kapeampi.
Ärtyvän suolen oireyhtymän diagnostiikka
Perustuu oirekuvaan eli anamneesiin. Muista kysyä myös sukuanamneesi!
Tyypillinen oireisto alle 50-vuotiaalla ilman hälytysmerkkejä ei vaadi jatkotutkimuksia.
Rooma IV-kriteerit: vatsakipua vähintään kerran viikossa viimeisen 3 kk ajan ja oireisto on ollut vähintään 6 kk ajan. Lisäksi kaksi seuraavista: vatsakipu liittyy ulostamiseen, vatsakipuun liittyy ulostamistiheuden muutos (yli 3/vrk tai alle 3/vko), vatsakipuun liittyy ulosteen koostumuksen muutos.
Lisäksi IBS-diagnoosia tukevia oireita ovat: poikkeava ulostustapahtuma (ei tyhjene, ponnistelu, ulostuspakko) tai vatsan turvotus ja ilmavaivat (pahenee päivän mittaan, häviää yöllä).
Status: vatsan palpaatio, naisilla gynekologinen tutkimus, jos alavatsaoireita, peräaukon inspektio ja tuseeraus.
Labrat: PVK, CRP, Krea, ALAT, AFOS, U-kemseul, ulosteviljelyt, F-calpro, Lakt-D. Harkinnan mukaan TSH, T4V, paastosokeri, Krea, K, Na, CA-albk.
Kolonoskopian aiheet ja vatsakivun hälyttävät oireet
- yli 50-vuotias ja suolen toiminnan muutos
- lähisuvussa tulehduksellinen suolistosairaus tai suolistosyöpä
- yli kuukauden jatkunut jatkuva ripuli. (Oireet alle 6 kk, jolloin IBS-kriteeri ei täyty)
- verenvuoto peräaukosta
- epäselvä raudanpuute
- ulosteessa verta (tai suolistoseulonnassa pos)
- divertikuliitin jälkeen, jos ei aiempaa kuvantamista tai se komplisoitunut
Hälyttävät oireet: laihtuminen, pitkittyvä tai hoitoresistentti ripuli/ummetus, veriuloste (yleensä ensin gastroskopia), kuumeilu, yöoireilu, anemia
IBS erotusdiagnostiikkaa
Ripulipainotteinen IBS
Erotusdiagnostiikassa huomioon otettavia sairauksia ovat keliakia, tulehduksellinen suolistosairaus, mikroskooppinen koliitti, laktoosi-intoleranssi, giardiaasi, ohutsuolen bakteeriylikasvu, sappihappomalabsorptio, suolistosyöpä ja lääkkeiden aiheuttama ripuli.
Ummetuspainotteinen IBS
Huomioon otettavia sairauksia ovat hypotyreoosi, suolistosyöpä, lääkkeiden aiheuttama ummetus, hitaan läpikulkuajan ummetus ja dyssynerginen ulostaminen.
Lääkkeistä mm. masennus- ja psykoosilääkkeet, rautavalmisteet, opioidit ja kalsiumkanavan salpaajat voivat aiheuttaa ummetusta.
IBS:n hoito
- diagnoosin tekeminen ja potilasinformaatio
- hyvä lääkäri-potilas-suhde -> seurantakäynti
Ruokavaliohoito: pieni ateriakoko, riittävä kuitu ja neste, ärsyttävien ruokien välttäminen (yksilöllisesti mm. alkoholi, kofeiini, rasva, mausteet, kaali, palko, sipuli, laktoosi, vehnä, ruis), FODMAP-ruokavalio, gluteeniton ruokavalio.
Liikunta: kohtalaista liikuntaa suositusten mukaisesti
Psykoterapia, meditaatio, reuntoutumisharjoitukset, hypnoterapia.
Lääkehoito
- vatsakivut: antispasmodi, piparminttuöljy, probiootti, tri/tetrasykliset masennuslääkkeet, SNRI
- turvotus: probiootti
- ripuli: loperamidi, psyllium, kolestyramiini, rifaksimiini
- ummetus: psyllium, makrogoli, linaklotidi, prukalopridi
Ulosteensiirto kokeellista hoitoa.
Tulehduskipulääkkeet ja opioidi-kipulääkkeet vasta-aiheisia.
Dyspepsian etiologia ja jaottelu
Orgaaninen dyspepsia eli taustalla on jokin elimellinen syy, kuten peptinen haava, ruokatorven refluksitauti, laktoosi-intoleranssi, keliakia, kasvain, haima- tai sappisairaus, endokriininen tai metabolinen sairaus (diabetes).
Toiminnalinen dyspepsia, jolloin oireita ei selitä mikään orgaaninen, systeeminen tai metabolinen sairaus. Etiologia tuntematon, arveltu mm. viskeraalinen yliherkkyys, viivästynyt mahan tyhjeneminen.
Dyspepsia-oireen selvittely ja lisäävät tekijät
Alle 55-vuotiailla ilman hälyttäviä oireita tehdään hoitokokeilu PPI-lääkkeellä (2-4 vko) tai helikobakteerin määritys.
Lisäksi PVK, La, CRP, keliakia ja laktoosi-intoleranssi.
Vatsan UÄ ei ole ensisijainen.
Riskipotilailla sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys ja riskitekijät!
Tupakointi lisää, myös mahdollisesti kahvi ja alkoholi. Tulehduskipulääkkeet (vaihda muuhun tai aloita PPI, jos oireet edelleen jatkuvat -> gastroskopia/ESH) ja bisfosfanaatit voivat myös aiheuttaa oireita.
Toiminnallisen dyspepsian määritelmä (Rooma IV)
Dyspepsiaan riittää mikä tahansa ylävatsaoire.
Toiminnallisesti yli 3 kk vähintään yksi:
- haittaava ruokailun jälkeinen täyteläisyys
- varhainen kylläisyys
- ylävatsakipu tai -poltttelu
Refluksitaudin etilogia, määritelmä, diagnoosi ja hoito
Etiologiaa ja epidemiologiaa:
10-20% väestöstä. Noin 30% dyspepsian syynä refluksi. Voivat esiintyä myös erillisinä. Tärkein aiheuttava tekijä on ruokatorven alasulkijan hetkellinen relaksaatio, joka ei liity nielemiseen. Tupakointi altistaa, kuten myös raskaus, Sjögren ja diabetes.
Määritelmä:
Mahalaukusta nousee ruokatorveen mahansisältöä, joka aihauttaa tyypillisiä oireita, kuten närästys, käänteisvirtaus tai ruokatorven limakalvomuutos. Voi olla myös palantunnetta, nielemisvaikeutta tai runsasta syljeneritystä sekä rintakipua. Astma, krooninen yskä ja hampaiden kiillevauriot.
Diagnoosi:
Anamneesin perusteella, jos ei hälyttäviä oireita. Oireita vähintään 2 krt/vko ja elämänlaadun heikkeneminen (ruokailu, fyysinen ponnistelu, nukkuminen)
Hoito:
1) Lääkkeetön hoito (!): laihduttaminen, sängyn päädyn kohotus, kiristävien vaatteiden välttäminen, ilta-aterioiden välttäminen, pienet ateriat, oireita aiheuttavien ruokien välttäminen, tupakoinnin lopettaminen, alkoholin käytön vähentäminen, kohtuullinen liikunta.
2) 4-8 viikon ajan PPI-hoitokokeilu:
- Jos oireet poistuvat, lopeta lääkitys. Jos oireet palaavat aloita sama uudestaan. Tarvittaessa jaksoittainen tai tarvittaessa otettava lääkitys.
- Jos oireet eivät poistu, tarkista, että potilas käyttää lääkettä ja kokeile kaksinkertaistaa hoitokokeilun annos.
- Jos hoitovaste ei ole riittävä, lähetä gastroskopiaan tai ESH arvioon. (Jos lääke jää pitkäaikaiskäyttöön, gastroskopia kertaalleen aiheellinen.)
- Pitkäaikaishoidossa imeytymishäiriö- ja infektio riski.
Huom. Raskauden aikana ensisijaisia antasidit ja alginaatti.
Ylävatsakivun hälyttävät oireet
- yli 55-vuotias ja uusi oire
- nielemiskipu tai -vaikeus
- tahaton laihtuminen, yli 10%
- toistuva oksentelu tai pahoinvointi
- anemia tai verenvuoto (oksennus, uloste)
- palpoituva resistenssi ylävatsalla tai imusolmukealueella
- vatsasta selkään säteilevä tai jatkuva vatsakipu
Dyspepsian erotusdiagnostiikkaa
- iskeeminen sydänsairaus
- lääkkeet (mm. NSAID, bisfosfanaatit, SSRI, mikrobilääkkeet, metformiini)
- psykiatriset häiriöt
- IBS
- TULE-vaivat
- aineenvaihduntasairaudet (mm. diabetes, kilpirauhanen)
- krooninen munuaissairaus
- keuhkokuume
- infektio
Suurentuneet maksa-arvot ja toimintaohjeet
ALAT, AFOS, (GT). ASAT alkoholi tai rasvamaksa. Bil sappitiet sekä Alb (preAlb) ja INR maksan toimintaa.
Lievästi koholla -> laihdutus, alkoholi ja seuranta max. 6 kk. Jos ei laske, lähete ESH.
Ikterus, viitteitä maksan vajaatoiminnasta, merkittävän korkeat maksa-arvot, kivuliaisuutta -> ESH.
Tärkeimmät maksasairauksien aiheuttajat ja niiden tutkimukset:
- alkoholimaksasairaus (ALAT, ASAT, GT, CDT, MCV, lipidit, glukoosirasitus)
- autoimmuunisairaudet (IgG, IgA, IgM, tuma-va)
- virusmaksasairaudet (B/ C/ A/ E-hepatiitti, EBV, CMV)
- muut harvinaisemmat sairaudet
ALAT miehillä 50 ja naisilla 35
ALAT < viitearvox3: alkoholi, lihavuus, diabetes, seuranta 1-2 kk -> vatsan UÄ ja epäilyn etiologian selvittely
ALAT > viitearvox3: hälyyttävät oireet (väsymys, kutina, keltaisuus, kivuliaisuus, anoreksia, resistenssi -> ESH) seuranta 1-2 vko
ASAT
- monesta paikkaa erittyy, ei läheskään aina maksaperäinen
AFOS
- jos GT ei nouse, niin ei ole maksaperäinen
- yleensä kolestaasi
- kaikututkimus ensisijainen
GT
- alkoholin poisjättö 3-4 viikkoa -> normalisoituu?
- muutoin edellämainittujen mukaisesti
Esofagiitti: määritelmä, luokittelu ja hoito
Ruokatorvitulehdus. Jaetaan 4 luokkaan gastroskopialäydösten perusteella (Los Angeles)
A = yksi tai useampi limakalvon rikkouma < 5 mm poimun päällä
B= yksi tai useampi > 5 mm poimun päällä, mutta poimujen välissä
C= kahden tai useamman poimun välissä limakalvorikkoja, alle 75%
D= limkalvorikkoja, jotka kattavat vähintään 75% ruokatorven ympärysmitasta
A tai B = lievä esofagiitti
- refluksioireisilla PPI-hoito 8 viikkoa
C tai D = vaikea-asteinen esofagiitti
- PPI hoito kerran tai kahdesti päivässä
- seurantagastroskopia
Keliakia: määritelmä, etiologia, seulonta, oireet, diagnoosi ja hoito
Määritelmä:
- perinnöllinen alttius, ruoan sisältämä gluteeni aiheuttaa tulehduksen ohutsuolen limakalvolla -> nukkarakenteen vaurioituminen, limakalvon kuopakkeiden syventyminen
- ihokeliakiassa rakkulaiohttuma polvissa tai kyynärteipeissa, IgA-näyte terveeltä iholta. Usein vastaava suolivaurio, mutta lievempi.
Epidemiologia:
- 1% lapsista, 2% aikuisista ja lähes 3% iäkkäistä
- naisia suurin osa, ihokeliaakikoista miehiä
- 10% keliaakikoista ihokeliakia
- noin 10% seronegatiivinen keliakia, 1/3 ihokeliaakikoista
Riskiryhmät -> seulonta:
- 1. asteen sukulais-keliaakikko
- IgA-puutospotilaat
- muita autoimmuunitauteja sairastavat: T1D, sjögren, kilpirauhanen, Down
Oireet:
- krooninen ripuli, löysät ulosteet, ilmavaivat, laihtuminen, lapsilla kasvun hidastuminen
- usein lieviä, muistuttaa ärtyvän suolen oireyhtymää
- anemiaa (imeytymishäiriö)
- kalsiumin imeytymien häiriintyy -> osteoporoosi
- joskus hampaiden kiillevauriot, suun aftat, niveloireet
- neurologiset oireet tai toistuvat keskenmenot
Diagnoosi:
Korkeat x10 transglutamiini vasta-aineeet (+endomysium vasta-aineet) ja IgA normaali, ohutsuolibiopsia ei aiheellinen. Muutoin ohutsuolibiopsia. Jos IgA-puutos, otetaan IgG-vasta-aineet.
Hoito:
Gluteeniton ruokavalio, ravitsemusterapeutin ohjaus. Ihokeliakia -> ihotautilääkäri!
- Kliininen seuranta
- Biopsioita vain, jos oireilu jää ruokavalioista huolimatta
- Yleisin syys oireilulle on ruokavaliosta lipsuminen
