Síndromes Coronarianas

Question 1

Fisiopatologia das Síndromes Coronarianas Agudas

Answer 1

• Placa Lipídica Coronariana Estável - Síndrome Coronariana Crônica
• Placa Instável ou Rompida - Síndrome Coronariana Aguda (angina instável e infartos com/sem supra de ST)

Question 2

Clínica da Angina Estável

Answer 2

Angina Típica (definitivamente anginosa)
- Dor retroesternal, irradiação para ombro, pescoço ou braço Esq.
+ Desencadeada por esforço
+ Melhora com repouso (<10min) ou nitrato

Question 3

Diagnóstico da Angina Estável

Answer 3

Testes Provocativos de Isquemia

1) Consegue fazer exercícios:
- ECG basal normal: Teste ergométrico
- ECG basal Anormal (BRE, HVE): Cintilografia ou ECO de esforço

2) Não consegue fazer exercícios:
- Teste com estresse farmacológico
> Cintilografia com Dipiridamol (cuidado com asmáticos) ou Adenosina
> ECO com Dobutamina

Question 4

Teste ergométrico
- Resultados de alto risco que indicam cateterismo:

Answer 4

Indicam cateterismo (CAT)
- Isquemia no Estágio 1 de Bruce
- Infra ≥ 2mm
- Arritmia Ventricular
- Distúrbio de condução (BRamo, BAV)
- Déficit inotrópico (PAs↓)
- > 5 min para recuperar o infra

Question 5

Tratamento da angina estável

Answer 5

Não farmacológico: tabagismo, exercício, peso e comorbidades

Farmacológico:

1) Antianginoso:
- Betabloqueadores
- Bloqueador de canal de Ca (Diltiazem e verapamil)
- Nitratos de longa duração (associado aos demais, taquifilaxia- tolerância)

2) Vasculoprotetores
- AAS
- Estatinas

3) Resgate em caso de dor
- Nitrato sublingual (educar paciente, utilizar em caso de dor anginosa, buscar apoio e serviço de saúde)

4) Vacinação
- Influenza +- Pneumococo

Question 6

Quando indicar cateterismo?

Answer 6

Padrão ouro para diagnóstico
1- alto risco
2- refratários
3- Angina pós PCR abortada
4- Angina + ICC

Question 7

Decisão de abordagem por
Cirurgia (CRVM) ou Angioplastia (ICP)?

Answer 7

Escore SYNTAX
≤ 22: preferência por ICP
> 33: preferência por CRVM

Question 8

Indicações Clássicas para Cirurgia (CRVM)

Answer 8

• Tronco de Coronária esquerda ≥ 50% ou origem da Descendente Anterior (atrioventricular anterior), Circunflexa
• IVE e/ou Diabetes e/ou Isquemia > 10% do miocárdio
• Doença bivascular com lesão proximal da descendente anterior (≥ 70%)
• Doença trivascular
• C.I. ou refratariedade à angioplastia
• Cada vez mais tem sido individualizado por paciente ou equipe disponível

Question 9

Comparação entre Cirurgias: mamária ou safena?

Answer 9

Ponte safena ou Ponte mamária (torácica interna)

Safena: Maior facilidade
Mamária: Maior potência (e duração)

Question 10

Relação entre quais derivações alteradas indicam lesão em quais artérias coronárias (ou parede miocárdica)

Answer 10

xxx

Question 11

Síndromes coronarianas agudas:
Clínica (anamnese e exame físico)

Answer 11

Apresentação: Normais, alterados ou PCR
- Silencioso em 25% dos casos (idosAs, DM, DRC e transplante cardíaco)
- Ap. Cardiovascular: IRRADIAÇÃO da dor
> Suspeição para dissecção de aorta: PA (2 braços), pulsos (4 membros), FC, b3 (Sobrecarga de volume, IVE), sopros.
- Ap. Pulmonar: Ruídos adventícios

Question 12

Síndromes coronarianas agudas:
ECG

Answer 12

Suboclusão: trombo plaquetário
- Inversão de T ou Infra de ST
- Pesquisar marcadores de necrose: angina instável (-) ou infarto sem supra (+))

Oclusão: trombo completo
- Elevação do ST (IAM com supra de ST) (troponina +)

ECG: pode ser normal (incomum)

Question 13

Síndromes coronarianas agudas:
Marcadores de necrose

Answer 13

Troponina é o marcador de escolha:
- Mais sensível e específico
- Determina RISCO CV

Não há necessidade de outros marcadores.
Troponina Específica é ainda melhor.

Question 14

Síndromes coronarianas agudas:
Internação

Answer 14

Internação: MOV + D
- Monitor
- Oxímetro
- Veia (acesso)
- Desfibrilador disponível facilmente

Drogas: MONABICHA

Question 15

Drogas para abordagem do paciente com síndrome coronariana aguda

Answer 15

MONABICHA
- Morfina (dor refratária ou CI a nitratos/betabloqueador)
- Oxigênio (sat o2 <90%), risco CV moderado/alto, dispneia
- Nitrato SL (5mg de Isordil SL, repetir até 3 vezes) (IV se dor refratária, Edema Agudo de Pulmão, HAS)
- AAS (Inibe Cox1)
- Beta Bloqueador VO: Cuidado (não é CI absoluta): >70a, FC >110, PAs <120
- IECA: Assim de estável, IAM anterior +- IC +- FE ≤ 40 +- DRC
- “Clopidogrel” (Inibe P2Y12 de ADP)
- Heparina
- “Artovastatina: assim que estável

Clopidogrel é melhor no IAM c/ ST + trombolíticos.
Ticagrelor e Prasugrel: + potentes que clopidogrel
Não usar Prasugrel se ACV prévio
Não usar M, N e B no infarto de VD
Não usar B se usou cocaína* ou IVE
Não usar N se usou: viagra

Question 16

Suboclusão Coronariana no ECG
Angina Instável / IAM s/ Supra

Answer 16

Inversão T (simétrica) ou Infra do ST
Troponina positiva

Question 17

Quando indicar Reavaliação (investigação) Ambulatorial
(Escore Heart)

Answer 17

História
ECG
Anos (idade)
Risco (fatores)
Troponina

≤ 3 pontos + troponina(s) negativa(s) (1 dosagem se troponina específica com >6h de dor) + ECG s/ isquemia + sem antecedente de DAC ou outro dx alternativo com risco iminente de morte = REAVALIAÇÃO AMBULATORIAL

Question 18

Tratamento Suboclusão

Answer 18

MONABICHA
- Não prescreva! Não faça TROMBOLÍTICO em quem tem Suboclusão (Angina instável ou IAM s/ supra)

Cateterismo Imediata (em 2h): iiiiii
- Instabilidade hemodinâmica (choque, IVE) OU elétrica (TV ou FV)
- Irresponsivo (angina refrataria), complicações mecânicas

Cateterismo Precoce (em 2-24h): no Papel
- Aumento de troponina, Infra de ST
- GRACE >140

Question 19

Progressão da Oclusão coronariana no ECG

Answer 19

Se houver Infra e Supra de coronariana, quem manda é o supra. Imagem em espelho.
1. Fase Aguda: inicialmente há Supra de ST
2. Fase Subaguda: com aumento da lesão há pronunciamento da onda Q.
3. Fase crônica: quando há necrose, a onda Q é grande, amplitude da onda R diminui, e supra volta para linha de base e T inverte
4. após 12 horas só tem necrose: onda Q, T invertida, sem supra.

Nem toda supra quer dizer IAM:
1. Pericardite
2. Variante prinzmetal: homem jovem, tabagista; “desconforto”, mais a noite/início da manhã; supra por 15-30min; melhora aguda com nitrato; ergometria negativa em 70-90%; conduta: diltiazem, anlodipina
3. Takotsubo: mulher pós-menopausa + grande estresse; supra de parede anterior, QT prolongado; aumento discreto de troponina; coronárias normais

Question 20

Supra difuso + infra do PR no ECG
Diagnóstico?

Answer 20

Nem toda supra quer dizer IAM:
- Supra difuso + infra do PR: Pericardite (dor que melhora com flexão anterior do tronco, piora com inspiração ou tosse, irradia para trapézio)

Question 21

Ordem das Paredes
Parede e Derivações

Answer 21

• Lateral alta: D1, aVL
• Inferior: D2, D3, aVF (Coronária Direita- V3R e V4R, IAM de VD)
• Anterior: V1, V2, V3 e V4
• Lateral baixa: V5 e V6
• Anterior extensa: D1, aVL + V1 a V6

Se tem IAM inferior: olhar VD (ver V3R e V4R)

Question 22

Definições de IAM com supra

Answer 22

Tipo 1: clássica ruptura de placa aterosclerótica
Tipo 2:
Tipo 3:
Tipo 4:
Tipo 5:
MINOCA