Endocardite Flashcards
Definição de endocardite infecciosa
Infecção que acomete o endocárdio (principalmente valvas)
Fisiopatologia da EI
Bacteremia + lesão cardíaca prévia (valva) = infecção → replicação bacteriana + agregação plaquetária e depósito de fibrina → vegetação valvar
Fatores de risco para EI
- Alterações valvares: prótese valvar; doença valvar reumática; doença valvares adquiridas ou congênitas; cardiomiopatia hipertrófica; endocardite trombótica não bacteriana; prolapso de valva mitral
- Bacteremia: procedimentos cirúrgicos (procedimentos odontológicos); uso de drogas injetáveis (lesão crônica de valva tricúspide e bacteremia); condições relacionadas à assistência à saúde (cateter venoso profundo ou hemodiálise); dentes em mau estado de conservação (lesões de mucosa oral e colonização bacteriana); imunodepressão (redução da capacidade de combater bacteremia - HIV, DM)
Classificação da EI
Tipo de valva (nativa ou protetica)
Tempo (aguda ou subaguda; precoce ou tardia
Classificação da EI de valva nativa
Diferenças na evolução e agressividade da doença
Aguda:
- Dias a poucas semanas
- Microorganismos virulentos (S. aureus)
- Evolução rápida e agressiva
- Risco de quadro fulminante
- Febre alta e calafrios
Subaguda:
- Indolente - Semanas a meses
- Febre e sintomas sistêmicos prolongados (mal-estar, sudorese, perda de peso, mialgia ou artralgias)
- Agente: Streptococcus viridans
Agentes etiológicos da EI de valva nativa
- S. aureus (AGUDA): não precisa de lesão cardíaca prévia; uso de droga IV; vegetações grandes que podem embolizar
- Streptococcus viridans (SUBAGUDA): manipulação dentária
- Enterococcus (SUBAGUDA): manipulação geniturinária
- Streptococcus gallolyticus (SUBAGUDA): pedir colonoscopia!!!
- Grupo HACEK (SUBAGUDA)
Principais valvas acometidas na EI
- Mitral
- Aórtica
- Mitro-aórtica
- Válvulas à direita
Usuários de drogas IV: tricúspide → êmbolos vão para o pulmão → abcesso pulmonar ou pneumonia necrotizante
Classificação da EI por prótese valvar
Precoce:
- Perioperatório
- Infecção aguda e grave
- Bactérias virulentas
- < 2 meses
- Agentes: S. aureus; S. coagulase-negativa; bacilos gram-negativos (P. aeruginosa); fungos
Tardia:
- Secundária à bacteremia
- Não relacionada ao procedimento cirúrgico
- > 12 meses
- Agentes: S. aureus; Streptococcus viridans; Enterococcus
“Zona de transição”
- 2 meses a 12 meses
- Manifestação tardia de contaminação cirúrgica (baixa virulência - Staphylococcus coagulase negativo); ou
- Infecção secundária à bacteremia
Manifestações clínicas da EI
Sopro + febre
- Lesão cardíaca: sopro; disfunção ou lesão valvar; abcesso para valvar; perfuração do folheto valvar, ruptura do septo interventricular, das cordas tendíneas ou dos músculos papilares; infarto (êmbolos em artéria coronariana)
- Embolização: IAM; SNC (abcesso, aneurisma micótico, sangramento; meningite séptica ou asséptica); rins (infarto ou abcesso); abcessos pulmonares, abcessos esplênicos; lesões embólicas cutâneas periféricas (hematoma subungueal)
- Depósitos de complexos imunes: glomerulonefrite por imunocomplexo na membrana basal
- Manifestações pulmonares: câmara direita (S. aureus + droga IV) → êmbolos sépticos → abcessos pulmonares ou pneumonia necrotizante
- Manifestações esplênicas: esplenomegalia, infarto esplênico, abcesso
- Manifestações dermatológicas: lesões embólicas periféricas nódulos de Osler (fenômeno imunológico; doloroso); manchas de Janeway (fenômeno vascular; indolor)
- Manifestações oculares: coriorretinite/endoftalmite (disseminação bacteriana); manchas de Roth (imunológico)
Diagnóstico da EI
- Patologia (padrão ouro): biopsia ou autopsia
- Critérios de Duke (mais usado): dx definitivo, provável, afastado
Exames:
- Hemocultura (sempre antes do início do ATB; pelo menos 2-3 amostras; cada amostra com pelo menos 20ml; dividir cada amostra em dois frascos - aeróbios e anaeróbios)
- Microorganismos fastidiosos (Coxiellla burnetii, Bartonella spp., Brucella spp., Tropheryma whipplei): reação em cadeia de polimerase (PCR) ou sorologia
- Ecocardiograma: exame de imagem de escolha → ETT (menor sensibilidade, menos invasivo) e ETE (maior sensibilidade, mais invasivo, melhor para detecção de complicações paravalvares (abcesso, perfuração e fístula)
Critérios modificados de Duke
Dx definitivo, provável ou afastado…
Dx definitivo: 2 critérios maiores OU 1 maior e 3 menores OU 5 menores
Critérios maiores:
- Hemocultura (microorganismos típicos em 2 amostras; hemocultura ou sorologia + para Coxiella)
- Evidência de envolvimento cardíaco: ecocardio sugestivo (vegetação, abcesso ou nova deiscência de prótese); nova regurgitação valvar
Critérios menores:
- Febre
- Predisposição ou usuário de drogas IV
- Fenômenos vasculares: embolia arterial, infartos pulmonares sépticos, aneurismas micóticos, hemorragias conjuntivais, manchas de Janeway
- Fenômenos imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth, fator reumatoide
- Evidências microbiológicas: diferentes do critério maior
Eco e diagnóstico na EI
- Geralmente se inicia com ecocardioTT…
- Iniciar com EcocardioTE se: EI prévia; prótese; “janela ruim” (obesidade, VM, deformidade torácica) → realizar ecocardioTT depois, se → (a) ETT inicial negativo/inadequado, mas suspeita alta (bacteremia por S. aureus +- muitos critérios menores); (b) ETT inicial positivo e suspeita de abcesso paravalvar ou regurgitação valvar importante
Tratamento empírico da EI de válvula nativa
Válvula nativa: ATB por 4-6 semanas
1) Subagudo:
- Aguardar culturas OU
- Penicilina ou ceftriaxona + gentamicina
2) Agudo:
- Oxacilina ou vanco + gentamicina
- Vancominicina +- cefazolina
4) 3) Agudo + usuários de drogas IV:
- Vancomicina +- pip/tazo
Tratamento empírico da EI de válvula artificial
Válvula artificial: ATB ≥ 6 semanas
> 1 ano pós cirurgia (tardia): mesmo tratamento da nativa
< 1 ano pós cirurgia (principalmente até 60 dias)
S. aureus/ S. epidermidis/ Gram neg.
Vancomicina + gentamicina (2sem) +- rifampicina (pós 3° dia)
Tratamento cirúrgico da EI
- IC moderada/grave por disfunção valvular
- Deiscência de prótese INSTÁVEL
- Sem melhora depois de 5/7 - 10 dias
- Agente resistente, fungo
- Abcesso por S. aureus em prótese
- El relapsada em prótese
