Síndrome nefrítica Flashcards
Sinônimo de síndrome nefrítica
Glomerulonefrite Difusa Aguda
Glomerulite
síndrome nefrítica
Conjunto de sinais e sintomas que surgem quando
um indivíduo tem os seus glomérulos renais
envolvidos por um processo inflamatório agudo.
Aspectos clínicos da síndrome nefrítica
- Hematúria (estigma da síndrome).
- Dismorfismo eritrocitário.
- Proteinúria
subnefrótica (menor que 3,5 g em 24h). - Oligúria
- Edema e hipertensão arterial.
#Mais raros: - Azotemia (retenção de ureia e creatinina) > quando há queda significativa na taxa de filtração glomerular (< 40% do normal).
Achados no EAS que indicam lesão glomerular
Dismorfismo eritrocitário
Cilindros hemáticos
Definição de oligúria
Adulto < 400 ml/24h
Criança < 0,5 ml/kg/h
A retenção de uréia é creatinina é mais comum quando a TFG é menor que
40%
A retenção polêmica se manifesta em …
HAS
EDEMA
A hematuria microscópica se caracteriza por uma urina de cor de…
Cocacola bem acastanhada.
Semelhante a colúria.
A hematuria e piocitúria é patognômica da síndrome nefrótica. V ou F?
F.
A piocitúria pode ocorrer, mas não é patognômica da síndrome nefrótica.
A hematuria é do tipo…
Dismórfica > significa que ela passou por uma alça glomerular alterada.
Limites das proteınúria de 24h
> 150 mg até 3,5g / 24h adultos
< 0,5/ml/kg/h
Quais são as causas de síndrome nefrítica?
1 - Síndrome pós infecciosa ou GN pós estreptococcica ou GN difusa aguda
Pós estreptococcica
Não pós estreptocócica (bacteriana - indicadores, abscessos, sepse /viral - hepatite B, C, mononucleose infecciosa, caxumba,
LES
Púrpura de Henoch-Schonlein
2 - GNANI (DIFUSA AGUDA NÃO INFECCIOSA)
3 - Primárias do glomérulo
Doença de Berger
GN membranoproliferativa
Mais de 70% dos casos de GNDA são decorrentes do depósito de imunocomplexos contendo imunoglobulinas (IgG, IgM ou IgA) + fatores de complemento).
V ou F?
V
A“inflamação” dos glomérulos pode
ocorrer de forma idiopática, como doença primária dos rins, ou ser secundária a alguma doença sistêmica, como:
Infecções e colagenoses.
Detecção de hematúria é por qual exame?
EAS
O que são os cilindros celulares?
Diariamente, células epiteliais que compõem
a parede da alça de Henle secretam uma
proteína conhecida como “glicoproteína de
Tamm-Horsfall”.
Esta proteína segue o fluxo urinário e acaba se depositando nos túbulos contorcidos distais e túbulos coletores, originando uma superfície “pegajosa” em seu
interior.
Como consequência, diversas substâncias, partículas ou mesmo células podem
se aderir a estas proteínas, moldando um corpo cilíndrico-tubular potencialmente
“descamável”. Qualquer condição que determine a presença de elementos celulares
(epitélio tubular, hemácias e/ou leucócitos)
no interior do sistema tubular do néfron
pode ser acompanhada pelos cilindros celulares no exame de sedimento de urina
(EAS).
Os cilindros são classificados em
função de sua composição, mas podem ser
divididos basicamente em dois tipos: os
celulares (epiteliais, hemáticos e leucocitários), sempre patológicos, e os acelulares
(como os hialinos), que podem ser encontrados em indivíduos normais. Os cilindros
hemáticos indicam quase sempre uma doença glomerular, enquanto os cilindros leucocitários, apesar de serem encontrados com frequência nas glomerulopatias, estão mais associados às nefrites intersticiais.
Nos cilindros hemáticos, a localização da injúria é tubular. V ou F?
F
Localização é glomerular.
Resumo clinico/laboratorial de síndrome nefrítica
- Clínica Urina presa (oligúria) Vermelho-acastanhado (hematúria) HAS Edema
Laboratorial > Dismorfismo eritrocitário
Piúria
Cilindros celulares (hemáticos e leucocitários)
Proteinúria
Etiologia da proteinúria
Alterações de permeabilidade das membranas dos glomérulos comprometidos.
Etiologia da oligúria
Resultante
do prejuízo da superfície de filtração dos glomérulos, devido, principalmente, à invasão
pelas células inflamatórias e à contração do
espaço mesangial.
Etiologia da HAS e do edema
É a presença de níveis plasmáticos de renina consistentemente baixos
A GNPE é precedida por quais infecções..
Piodermite estreptococcica (impetigo crostoso ou erisipela).
Faringoamidalite
Na GNPE, o período de incubação FARINGITE-NEFRITE é de quantos dias?
7-21 DIAS
Na GNPE, o período de incubação PIODERMITE-NEFRITE é de quantos dias?
A GNPE atinge principalmente crianças entre 2 e 15 anos.
15-28 DIAS
Na GNPE, boa parte dos pacientes desenvolve apenas alterações laboratoriais subclínicas (micro hematúria dismórfica), enquanto uma pequena
parcela do total evolui com manifestações clínicas significativas. V ou F?
V
Sintomas da GNPE
Sintomas da GNDA + mal estar + sintomas gastrointestinais vagos (dor abdominal e náuseas), dor lombar bilateral (por intumescimento da cápsula renal).
Diferencie a hematúria glomerular da hematúria de trato urinário (bexiga, ureter e pelve renal)
GLOMERULAR > acastanhada (confundida por colúria), sem coágulos.
TRATO URINÁRIO >
Avermelhada, com coágulos.
Como começa o edema da síndrome nefrótica?
Periorbitário matutino, podendo evoluir para anasarca.
Complicações da GNPE
- HAS
- ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
- EDEMA AGUDO DE PULMÃO
- HIPERCALEMIA (HIPOALDOSTERONISMO HIPORRENINÊMICO)
#cerca de 5-10% dos pacientes evolui para a faixa nefrótica de liberação de proteínas na urina
Explique o mecanismo de ocorrência do hipoaldosteronismo
Preste atenção… A queda na TFG resulta em hipervolemia (HAS, edema), o que
tende a reduzir a secreção de renina,
causando um estado dehipoaldosteronismo (e consequentemente uma diminuição da capacidade de excretar potássio)!
Diante de um paciente com síndrome nefrítica, qual a primeira ação diagnóstica?
Encontrar na anamnese e exame fisico, a presença de manifestações extrarrenais que possam indicar uma etiologia especifica > ex: rash malar e artite para Lupus eritematoso
Qual o algoritmo de diagnóstico da GNPE
1 - Questionar o paciente sobre faringite ou piodermite
2 - Verificar se o período de incubação é compatível
3 - Documentar a infecção estreptocóccica através de laboratório
4 - Demonstrar uma queda transitória típica de complemento, com um retorno ao normal em no máximo 8 semanas, a contar primeiros sinais de nefrpatia.
A documentação laboratorial de uma infecção estreptocócica deve ser feita pela…
-Cultura (de pele ou orofaringe).
-Dosagem quantitativa dos títulos de anticorpos
anti-exoenzimas estreptocócicas (método mais sensível)
Quais títulos de anticorpos devem ser dosados na GNPE?
(1) antiestreptolisina O (ASLO ou ASO)
(2) anti-DNAse B
(3) anti-NAD
(4) anti-hialuronidase
(AHase)
(5) antiestreptoquinase (ASKase)
Quais alterações nas dosagens de complemento temos na GNPE?
Na GNPE, temos queda do C3 e do CH50 (atividade
hemolítica total do complemento), mas o C1q e o C4
permanecem normais ou discretamente reduzidos. Isso mostra uma ativação preferencial d
a via alternativa do
complemento (“via do C3”), em detrimento da via clássica (“via do C4”).
Em outras causas de glomerulite em
que também há ativação do complemento (como o lúpus),
tanto o C3 quanto o C4 são igualmente consumidos…
Qual anticorpo é mais encontrado na GNPE pós-faringoamigdalite e na GNPE pós impetigo
GNPE pós-faringoamigdalite > antiestreptolisina O (ASLO) em 80-90% dos casos.
GNPE pós impetigo >
Anti-DNAse B, detectado em 60-70% dos casos.
Tempo de normalização do complemento na GNPE
No máximo 8 semanas (a maioria se normaliza antes de duas semanas)
A grande utilidade
da dosagem de complemento sérico reside em
seu acompanhamento evolutivo: a GNPE é
uma forma autolimitada de GNDA.
É necessário biópsia para confirmar o diagnóstico de GNPE ?
Não, se eles preenchem os 4 critérios do algoritmo de GNPE, não é preciso biópsia renal.
Quando é indicada biópsia renal para diagnóstico de GNPE?
Indicada caso estejam presentes aspectos ATÍPICOS que sugiram outra glomerulopatia que não a GNPE!
Indicações para biópsia renal em pacientes suspeitos de GNPE
Na prática, a biópsia renal só é indicada em casos suspeitos de GNPE
1) Oligúria por mais de uma semana.
2) Hipocomplementemia que não melhora em
até oito semanas.
3) Proteinúria > 3,5 g/24h em adultos ou > 50
mg/kg/24h na criança (faixa nefrótica).
4) Evidências clínicas ou sorológicas de doença
sistêmica.
5) Evidência clínica de Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (GNRP), como anúria ou um aumento acelerado das escórias nitrogenadas.
6) Ausência de evidências laboratoriais de infecção estreptocócica.
7) Complemento sérico normal.
Indicações segundo a SBPediatria
1) Anúria ou oligúria “importante” por mais de 72h.
2) C3 baixo que não melhora em até oito semanas.
3) Proteinúria > 50 mg/kg/24h (faixa nefrótica
na criança) por mais de quatro semanas.
4) Hipertensão arterial ou hematúria macroscó-
pica por mais de seis semanas.
5) Azotemia “acentuada” ou “prolongada”.
#
__________ é uma característica presente em doenças ditas proliferativas, com intensa atividade inflamatória.
Hematúria > é uma característica presente em doenças ditas proliferativas, com intensa atividade inflamatória.
Urina espumosa é indicativo de
proteinúria
Porque há redução da taxa de filtração glomerular na síndrome nefrítica?
Presença de infiltrado inflamatório dificulta a filtração glomerular
A ativação do sistema complemento ocorre em doenças especificas da síndrome nefrótica. V ou F?
F
OCORRE EM DOENÇAS ESPECIFICAS DA SÍNDROME NEFRÍTICA
via clássica > consumo de c3 e c4
via alternativa > consumo apenas de fator c3.
Tratamento GNPE
MEDIDAS DE:
Suporte com repouso durante a fase inflamatória
Qual é o tratamento suporte a GNPE?
Repouso e restrição hidrossalina
Diuréticos de alça
Vasodilatadores (para a hipertensão, se necessário)
Diálise, se necessário
Porque é indicado o uso de diuréticos de alça (DA) na GNPE?
Correção do edema, congestão volêmica e HAS.
DA > (furosemida, ácido etacrínico
Se os DA não forem suficientes para reduzir a PA, qual a conduta?
Acrescentam-se outros anti-hipertensivos:
Vasodilatadores (hidralazina)
Bloqueador de canais de cálcio
IECA - Captopril # cuidado, pois podem levar a hipercalemia secundária ao hipoaldosteronismo hiporreninêmico.
O nitroprussiato de sódio na GNPE é indicado nos casos de
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
A hemodiálise (com ultrafiltração) na GNPE é indicada na vigência de …
Síndrome urêmica e para tratar congestão volêmica grave e refratária à terapia medicamentosa.
A terapia imunossupressora não tem papel
confirmado no tratamento da GNPE, porém,
pode ser tentada empiricamente (ex.: pulsos
de metilprednisolona intravenosa) nos raros
pacientes que evoluem com a síndrome de
Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva
(GNRP = “crescentes em mais de 50% dos
glomérulos na biópsia renal”). V ou F?
V
Existe benefício com o uso de antibióticos
para a GNPE estabelecida?
NÃO.
O prognóstico da GNPE não muda se o paciente receber ou não tratamento antimicrobiano.
É indicado o tratamento com antibióticos para aqueles que se apresentam com GNPE?
A antibioticoterapia não previne nem influencia
o curso de uma GNPE.
DEVE SER INDICADA
em todos os portadores de GNPE que têm evidências de colonização persistente pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A (ex.: cultura de pele ou orofaringe positiva no momento do
diagnóstico).
O objetivo não é solucionar nem
melhorar o quadro agudo de glomerulite, mas sim eliminar da orofaringe (ou pele) as cepas “nefritogênicas” do estreptococo, evitando uma possível recidiva futura, além de reduzir a transmissão para contactantes suscetíveis.
Existe, assim como na febre reumática, a necessidade de utilizarmos antibioticoprofilaxiaperiódica para todos os que algum dia desenvolveram um episódio de GNPE?
Não
Indivíduos com história pessoal de GNPE
não estão sob maior risco de desenvolver um
novo episódio do que a população geral, e a
GNPE, ao contrário da febre reumática, não
deixa sequelas…
Logo, um segundo ou terceiro episódios teriam a mesma expectativa
de morbidade que o primeiro, não havendo
benefício confirmado na literatura com a
antibioticoprofilaxia.
Em quanto tempo melhoram os sintomas da GNPE
(volume urinário, edema, hipertensão) e s achados laboratoriais marcantes (proteinúria microscópica)?
- Oligúria: até 7 dias.
- HAS e hematúria macroscópica: até 6 semanas.
- Hipocomplementenemia: até 8 semanas.
- Hematúria microscópica: até 1-2 anos.
- Proteinúria subnefrótica: até 2-5 anos (ou
7-10 anos, segundo alguns autores).
Como pode evoluir de forma desfavorável uma minoria dos pacientes?
Desenvolvimento de lesões glomerulares > glomeruloesclerose global irreversível (se um grande número de glomérulos forem perdidos, há sobrecarga dos glomérulos remanescentes) > glomérulo esclerose segmentar focal (GESF) > evolução com proteinúria progressiva (pode atingir a faixa nefrótica)
Mais comum em adultos de maior idade.
Em quanto tempo a oligúria deve acabar?
O que fazer se a IR oligúrica persistir por tempo maior que o tempo limite?
Em menos de 72h.
Biópsia renal, principalmente se for adulto, pois pode não se tratar de uma GNPE
Quais os quadros infecciosos estão associados a síndrome nefrítica?
-Endocardite
bacteriana subaguda
-As infecções supurativas
crônicas (abscessos viscerais, empiemas cavitários, osteomielite)
- Shunt VP (Ventriculoperitoneal) infectado.
- Pneumonia por micoplasma.
- Hepatite viral.
- Mononucleose infecciosa.
Como geralmente ficam os níveis de C3 e C4 , fator remaltóide e crioglobulinas circulantes em uma
GNDA devido a condições inflamatórias não GNPE?
Depressão persistente de c3 e c4.
Níveis elevados de fator reumatóide e crioglobulinas circulantes.
O controle adequado da infecção por GNDA não GNPE costuma resultar em
melhora dos sinais de inflamação glomerular,
embora eventualmente ocorra __________ __________ ou __________ __________
__________.
O controle adequado da infecção por GNDA não GNPE costuma resultar em
melhora dos sinais de inflamação glomerular,
embora eventualmente ocorra GLOMERULONEFRITE CRÔNICA ou GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA.
Quais os tipos de glomerulonefrite aguda não infecciosa?
MULTISSISTÊMICAS
1- Lúpus Eritematoso Sistêmico
2- Púrpura de Henoch-Schönlein
3- Poliarterite Microscópica
4- Granulomatose de Wegener
5- Crioglobulinemia Mista Essencial
6- Doença de Goodpasture
PRIMÁRIAS
1- Doença de Berger
2- GN Membranoproliferativa (ou mesangiocapilar)
3- GN por imunocomplexos idiopática
4- GN Pauci-imune
5- GN Antimembrana Basal Glomerular
6- GN Fibrilar-Imunotactoide
