NEFROPATIAS INTERSTISCIAIS Flashcards
CONCEITO
Presença de anormalidades histológicas e
funcionais que envolvem preferencialmente os
túbulos e o interstício (em relação aos
glomérulos e vasos renais), podendo cursar com
IRA ou IRC > com estiologias variadas que apresentam deterioracao da funcao renal
Quando suspeitar de nefrite interstiscial?
QUANDO O PACIENTE APRESENTAR:
- Distúrbios da concentração urinária (poliúria,
isostenúria)
- Disturbios do equilíbrio hidroeletrolítico e
acidobásico (hipocalemia, acidose metabólica
hiperclorêmica), sugerindo comprometimento
desproporcional das funções tubulares
(reabsorção) em relação às glomerulares
(filtração).``
QUSAI SAO AS SINDROMES TUBULOINTERSTICIAIS
1 - NECROSE TUBULAR AGUDA 2 - NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA 3 - NEFRITE INTERSTICIAL CRONICA 4 - NECROSE DE PAPILA 5 - DISTURBIOS TUBULARES ESPECIFICOS.
APRESENTACAO CLINICA DAS DOENCAS RENAIS DE ACORDO COM O SITIO DE LESAO
TUBULO INTERSTISCIAIS:
#GLOMERULO > PROTEINURIA, HA, HEMATURIA, CILINDRURIA, EDEMA. - ESTAO RELACIONADOS A SINDROME NEFROTICA, NEFRITICA, ALTERACOES MINIMAS, AZOTEMIA (IRA, IRC)
HIPOSTENURIA, POLIURIA, GLICOSURIA, AMINOACIDURIA, ACIDOSE, HIPERCALEMIA (O QUE OS TUBULOS DEVERIAM REABSORVER, ESTA SENDO EXCRETADO)
- RELACIONADOS A ACIDOSE TUBULAR, NEFRITES INTERSTICIAIS, AZOTEMIA (IRA, IRC).
DADO CLINICO LABORATORIAL QUE ESTA QUASE SEMPRE PRESENTE >
NA DOENCAS GLOMERULARES > DADO CLINICO LABORATORIAL QUE ESTA SEMPRE PRESENTE E A PROTEINURIA.
Por outro lado, o dado de maior relevância
nas doenças intersticiais são os elementos eliminados
na urina.
DEFINICAO DE NECROSE TUBULAR AGUDA (NTA)
DEFINIDO PELA PERDA DO EPITELIO TUBULAR DO PARENQUIMA RENAL BILATERALMENTE, QUA ACOMETE COM MAIOR INTENSIDADE O TCP + PORCAO ASCENDENTE DA ALCA DE HENLE.
AO DESCAMAREM, AS CELULAS EPITELIAIS FORMAM PLUGS OBSTRUTIVOS > GENESE DA INSUFICIENCIA RENAL.
CAUSAS DA NTA
-CHOQUE/HIPOTENSAO ARTERIAL PROLONGADA.
- SEPSE
SIRS
- MEDICAMENTOS NEFROTOXICOS
- PIGMENTOS NEFROTOXICOS
- VENENOS
COMO E O QUADRO DA NTA
QUADRO DE IRA > QUEDA DA TGF 5-10 M\MIN.
COMO OCORRE A QUEDA NA TFG NA NTA
Como é Possível Existir Insuficiência Renal
A queda na reabsorção de NaCl no túbulo proximal lesado aumenta o aporte de Cl à mácula densa (néfron distal), o que induz
vasoconstricção da arteríola aferente, pelo fenômeno de feedback tubuloglomerular − é como se a mácula
densa “pensasse” que a filtração glomerular aumentou e então ela
“manda” o glomérulo filtrar menos, estimulando a contração da arteríola
aferente.
− Com a descamação de uma grande quantidade de células tubulares, formam-
se plugs obstrutivos, dificultando o escoamento do fluido tubular e, por
conseguinte, criando um bloqueio ao fluxo
tubular e à filtração glomerular.
O desnudamento tubular permite o vazamento de fluido do lúmen para o
interstício (“backleak”), retornando parte das escórias filtradas ao plasma.
Sem Oligúria?
Mesmo com uma TFG diminuída o paciente consegue manter uma boa diurese, (ainda que neste volume de urina não se consiga eliminar quantidades
adequadas de escórias nitrogenadas).
QUADRO CLINICO DA NTA
INICIALMENTE > OLIGURIA
EVOLUCAO
- ELEVACAO DAS ESCORIAS NITROGENADAS (UREIA E CREATININA)
- SINDROME UREMICA AGUDA
- NECESSIDADE DE DIALISE
O DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE IRA PRE RENAL E NTA
IRA PRE RENALESTADO REVERSIVEL DE HIPOFLUXO RENAL > INSTALADO DE IMEDIATO SEMPRE QUE A PRESSAO DE PERFUSAO MEDIA < 80 mmHg.
COMO DIFERENCIAR;
- Retorno do débito urinário após a “prova de
volume”, feita com pelo menos 1.000 ml de SF.
EM CASO DE NTA, NÃO HÁ RESPOSTA SIGNIFICATIVA A PROVA.
DIAGNOSTICO DE NTA
CLINICA E LABORATORIO;
EAS: Urina com densidade < 1.015 (diluída) e
presença de cilindros epiteliais e granulosos
pigmentares.
o Bioquímica Urinária: Concentração de sódio
elevada (> 40 mEq/l), baixa osmolaridade (<
350 mOsm/l) e fração excretória de sódio
aumentada (FENa > 1%) – Indica o
percentual de sódio filtrado que é excretado
na urina.
COMO ESTA A URINA NA NTA E IRA PRE RENAL
- IRA pré-renal; rins estão ávidos por reabsorver sódio e água (na tentativa de restabelecer a volemia). > Por isso, a urina é caracteristicamente pobre em sódio e bastante concentrada (pobre em água).
NTA > o prejuízo
à reabsorção
Determina uma urina RICA EM SODIO, E AO MESMO TEMPO DILUIDA, RICA EM AGUA > LEMBRA ABSORÇÃO PREJUDICADA.
COMO E REALIZADO O TRATAMENTO DA NTA E A PREVENCAO
DIÁLISE > CASOS DE UREMIA (ENCEFALOPATIA, PERICARDITE, SANGRAMENTO, EDEMA AGUDO DE PULMÃO, HA GRAVE, HIPERCALEMIA E ACIDOSE METABÓLICA.
#PREVENÇÃO: TRATAMENTO\CONTROLE DA DOENÇA DE BASE
SUSPENSÃO\CORREÇÃO DA DOSE DE MEDICAÇÃO NEFROTÓXICA.
#TRATAMENTO MANTER O PACXIENTE EUVOLEMICO - REPOSIÇÃO DE FLUIDOS NOS CASOS DE DEPLEÇÃO DE VOLUME E RESTRINGINDO NOS CASOS DE HIPERVOLEMIA.
FATORES DE MAL PROGNOSTICO DA NTA
− Sepse − Oligúria (diurese < 500 ml/24h) − Refratariedade à Furosemida − Síndrome urêmica − Disfunção orgânica múltipla
QUAIS AS FASES DA NTA
1o. Fase Inicial – O parênquima renal foi exposto ao estímulo isquêmico ou tóxico, porém, a lesão ainda não se estabeleceu. Neste momento, medidas preventivas podem evitar a NTA.
2o. Fase de Manutenção − O dano renal se estabeleceu, com injúria tubular e queda da taxa de filtração glomerular, até seu valor mínimo (5-10 ml/min). Esta fase geralmente dura entre 7-21 dias, mas pode se arrastar por até 12 meses (NTA prolongada).
3o. Fase de Recuperação − Forças regenerativas passam a predominar sobre o dano epitelial, e a função renal começa a se restabelecer paulatinamente. Esta fase se inicia com intensa poliúria (que inclusive pode espoliar o doente de volume e eletrólitos, p. ex.: hipocalemia), evoluindo com estabilização progressiva do débito urinário, e retorno das escórias nitrogenadas aos níveis pré-NTA (ou a um nível mais alto, em pacientes com lesão residual irreversível). o A letalidade é de cerca de 80%. O paciente, em geral, não morre de NTA e sim da insuficiência orgânica múltipla que com frequência a acompanha.
CARACTERIZE A NEFRITE INTERSTISCIAL AGUDA
INFILTRADO INFLAMATÓRIO MONONUCLEAR (LINFOCITOS E MONOCITOS) EM TODO O INTERSTÍSCIO RENAL.
• Exceções são a pielonefrite bacteriana, em que o
infiltrado é por polimorfonucleares e a lesão
farmacoinduzida que é por eosinófilos.
• Ocorre importante edema entre os túbulos
renais, mas os glomérulos, em geral, são
poupados.
ETIOLOGIA DA NIA
o Medicamentosa (85%): Antibióticos
(penicilinas, cefalosporinas, rifampicina),
fenitoína, alopurinol, furosemida,
cimetidina, omeprazol, ranitidina.
o Infecciosa (10%): Estreptococo, vírus Epstein-Barr, bacilo da difteria.
o Doença Autoimune (1%): LES, síndrome
Sjögren, sarcoidose, uveítes.
o Idiopática (4%)
QUAL O QUADRO CLINICO DA NIA
- SUBITA INSTALAÇÃO DA IRA
- PRESENÇA DE DOR LOMBAR (RESULTA DA DISTENSÃO AGUDA DA CÁPSULA RENAL PELO EDEMA INTERSTICIAL)
- PADRÃO OLIGÚRICO GERALMENTE (SE DÁ PELO DESENVOLVIMENTO DE COMPRESSÃO DOS TÚBULOS PELO EDEMA INSTERSTICIAL (NEFROPATIA OBSTRUTIVA INTERSTISCIAL).
- QUADRO LABORATORIAL > OLIGÚRIA, RETENÇÃO AZOTÊMICA, PIÚRIA, HEMATÚRIA, PROTEINÚRIA SUBNEFRÓTICA.
O QUADRO CLÍNICO DE NIA E GNDA SÃO BEM SEMELHANTES, COMO DIFERENCIAR UM DO OUTRO
- Rash urticariforme, sugestivo de NIA farmacoinduzida (NIA “alérgica”). - Artrite + Serosite, sugestiva de LES. - Dismorfismo eritrocitário, sugestivo de glomerulonefrite.
COMO E FEITO O DIAGNOSTICO DE NIA
CINTILOGRAFIA POR GALIO > MÉTODO PARA DIFERENCIAR NTA DE NIA > GALIO SE LIGA APENAS A REGIOES INFLAMADAS > LOGO, NÃO HÁ CAPTAÇÃO DESSE MARCADOR.
# EAS > − Proteinúria subnefrótica − Hematúria não dismórfica − Piúria ou Cilindros leucocitários (adesão dos piócitos à proteína de Tamm-Horsfall)
OBS > farmacoinduzidas de NIA, a infiltração leucocitária do parênquima renal ocorre
por um tipo especial de leucócito − o eosinófilo.
Fração Excretória de Sódio (FENa) >
É um dos critérios laboratoriais mais importantes para distinguir NIA e GNDA, de modo que a FENa da NIA é semelhante à da NTA (> 1%), enquanto a da GNDA é semelhante à da insuficiência renal pré- renal (< 1%).
# USG > − Rim de tamanho normal ou aumentado com hiperecogenicidade cortical.
# BIÓPSIA RENAL > − Infiltração intersticial difusa.
FORMAS CLINICO PATOLOGICAS DAS NIA
idiopática
#Farmacoinduzida (quadro clínico): − Eosinofilia − Febre e rash cutâneo − Hematúria não dismórfica macro ou microscópica − Oligúria com azotemia − Piúria (eosinofilúria) − Aumento de IgE sérica
#Infecciosa Bacteriana > infecção bacteriana direta do parenquima renal - polimorfonucleares.
#Doenças sistêmicas LES, GRANULOMATOSE DE WEGENER, SARCOIDOSE E REJEIÇÃO AO TRANSPLANTE RENAL'
Em alguns casos, anticorpos antimembrana
basal tubular podem estar presentes, corroborando a participação de mecanismos
imunológicos.
COMO É A EVOLUÇÃO DA NIA
- Retirado o agente causador, a tendência é a
resolução espontânea do quadro. - Dependendo da duração do episódio agudo,
pode haver evolução para insuficiência renal
crônica residual, pelo desenvolvimento de
fibrose intersticial irreversível.
TRATAMENTO
# REMOÇÃO DA CAUSA BASE; - Prednisona VO 1 mg/kg/dia ou Metilpredinisolona IV 0,5 – 1,0 g/dia em caso de ausência de melhora após remoção do agente suspeito.
- Ciclofosfamida 1 – 2 mg/kg/dia em caso de
ausência de melhora após corticoterapia - Outros fámarcos: Ciclosporina e
Micofenolato mofetil - Plasmaferese em caso de presença de
anticorpos antimembrana basal tubular.’
CARACTERIZE A NEFRITE INTERSTICIAL CRÔNICA
• Caracterizadas pela fibrose do interstício renal,
com atrofia e perda dos túbulos.
• Infiltrado intersticial mononuclear, poupando os
glomérulos.
• A patogênese se dá pela persistência do fator
agressor – Isquemia e reação imune crônica.
CAUSAS
- PERSISTÊNCIA OU PROGRESSÃO NA NIA
- NEFROPATIA OBSTRUTIVA (Hiperplasia
prostática benigna, tumores, cálculos,
fibrose retroperitoneal, bexiga neurogênica,
refluxo vesicoureteral (importante causa em
crianças) – Principais causas.)
- INFECÇÃO CRÔNICA DOS RINS Pielonefrite bacteriana crônica ou recorrente, pielonefrite xantogranulomatosa, tuberculose renal.
- DISTÚRBIOS IMUNOLÓGICOS
Mieloma múltiplo
e outras gamopatias, anemia falciforme,
linfoma, leucemia e crioglobulinemia. - NEFROTOXINAS
Medicamentos (analgésicos,
ciclosporina, nitrosoureases) metais pesados
(chumbo, cobre, mercúrio, cádmio, lítio) e
substância endógenas (hipercalcemia,hipocalemia, cistinose, hiperoxalúria,
hiperuricemia). - Doenças Císticas Hereditárias: Doença renal
policística e doença cística medular. - Doenças Diversas: Amiloidose, nefrite actínica e nefrite idiopática.
SÃO SINAIS DE NEFRITE INTERSTISCIAL CRÔNICA DE QUAL REGIÃO DO GLOMÉRULO
− Glicosúria, fosfatúria e uricosúria − Proteinúria de baixo peso molecular − Bicarbonatúria (Acidose Tubular Renal) − Natriúria (ausência de edema e hipertensão)
TCP
SÃO SINAIS DE NEFRITE INTERSTISCIAL CRÔNICA DE QUAL REGIÃO DO GLOMÉRULO
− Defeito na concentração urinária
(hipostenúria e isostenúria): Poliúria e
nictúria
− Acidose tipo IV: Hipercalemia
DEMAIS PARTES APÓS ALÇA DE HENLE, TCD E DC.
QUAL O QUADRO CLINICO DA NEFRITE INTERSTISCIAL CRÔNICA
- Anemia normocítica e normocrômica pela
redução da produção de eritropoetina.
o Acidose metabólica pela redução da produção renal de NH3.
o Poliúria aquosa (diabetes insipidus
nefrogênico) pela redução da capacidade de
concentração urinária.
o Hipertensão arterial
o Retenção azotêmica
COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO DE NIC
O EAS apresenta-se com: hematúria não
dismórfica, proteinúria subnefrótica e piúria.
o Ao contrário da NIA farmacoinduzida, não há
eosinófilos na urina.
Explique a Nefropatia Analgésica
o Decorrente do uso prolongado e em larga
escala de COMBINAÇÕES de analgésicos, em
particular Fenacetina com Aspirina, porém,
outras drogas como Acetaminofem, Codeína
e Cafeína também podem estar associadas.
o Muito comum em mulheres de 30 a 50 anos
em tratamento de enxaqueca/dismenorreia.
o É uma nefropatia insidiosa que progride para
IRC, apresentando alta frequência de
necrose papilar.
o Patogênese: Potencialização do efeito
nefrotóxico da fenacetina pelos outros
analgésicos – A metabolização da fenacetina
libera uma substância tóxica, normalmente
inativada pelo glutation, mas o salicilato
(aspirina) depleta os estoques celulares de
glutation, permitindo o acúmulo desta
substância.
Explique a Nefropatia por ácido úrico
o O ácido úrico, em excesso na circulação, ultrapassa a barreira glomerular e acaba se precipitando no sistema tubular sob a forma de cristais. o Tratamento: Alopurinol 100-300 mg/dia, visando reduzir a produção de ácido úrico. o Formas Clínicas ▪ Nefropatia Úrica Crônica − Hiperuricemia → Cristais de urato no interstício renal → Reação inflamatória → Fibrose ▪ Nefropatia Úrica Aguda − Hiperuricemia aguda na lise tumoral. ▪ Artrite Gotosa − Início monoarticular − Dolorosa − Tratamento: AINE e/ou Colchicina − Não usar Alopurinol sem proteção antiinflamatória na fase aguda ▪ Litíase Renal − Cálculos radiotransparentes − pH urinário ácido − Hiperuricosúria − Risco com uricosúricos
