Síndrome de Hipertensão Porta

Question 1

Sistema Porta
(definição, veia porta hepática)

Answer 1

Definição: veia que se encontra entre duas redes de capilares.

Artéria -> capilar -> veia -> capilar -> veia

Veia Porta Hepática: veia mesentérica superior + veia esplênica

Question 2

Hipertensão Porta
(definição, clínica, classificação, obs)

Answer 2

Definição: gradiente de pressão > 5

Clínica:
- VERIZES ESÔFAGOGASTRICAS
- ASCITE
- varizes anorretais
- esplenomegalia
- cabeça de medusa
- encefalopatia hepática (acumulo de amônia)

Classificação:
- pré hepática [trombose da veia porta (hipercoagulabilidade) e trombose da veia esplênica]
- intra hepática
• pre sinusoidal [esquistossomose]
• sinusoidal [cirrose]
• pós sinusoidal [doença venooclusiva]
- pós hepática [budd-chiari (trombose da veia hepática), obstrução de VCI (edema de MMII), doença cardíaca]

Obs:
Pré hepática e pré sinusoidal: MUITAS VARIZES E POUCA ASCITE
Sinusoidal até pós hepática: MUITA ASCITE E POUCAS VARIZES

Question 3

Varizes esofagogástricas
(gradientes, abordagem)

Answer 3

Formação de Varizes: gradiente de pressão > 10

Risco de Sangramento: gradiente de pressão > 12

Abordagem:
- Nunca sangrou:
Rastrear cirrose com EDA
Fazer profilaxia com BETABLOQUEADOR ou ligadura elástica em pacientes com alto risco de sangramento:
• varizes de alto e médio calibre
• cherry red spots (manchas vermelho cereja)
• child B e child C (cirrose avançada)

-Sangrou:
• Estabilização inicial (cristalóide, sangue, plasma)
• Descobrir a fonte (EDA nas primeiras 12h)
• Tratamento
Inicialmente: ligadura elástica pela EDA e droga IV, como somatostatina, octreotids e terlipressina
Se não resolver: TIPS
• Previnir complicações
Peritonite bacteriana espontânea: CEFTRIAXONE 1g, EV seguido por NORFLOXACINO 400mg, VO, 12/12h por total de 7 dias
Sangramento: betabloqueador e ligadura elástica
Encefalopatia

Question 4

Ascite
(manobras, diagnóstico, GASA, tratamento, obs)

Answer 4

Manobras: papirote, macicez móvel, semicírculo de Skoda

Diagnóstico:
- USG
- Paracentese diagnóstica (GASA)

GASA = albumina soro - albumina ascite
- GASA ≥ 1,1: transudato, hipertensão porta, cirrose, ICC, budd-chiari
- GASA < 1,1: exsudato, doenças do peritônio, neoplasia, tb, pâncreas

Tratamento:
- restrição de sódio
- diurético: ESPIRONOLACTONA 100 - 400 mg/di + FUROSEMIDA 40 - 160 mg/dia
META: diminuir 0,5 mg/dia (sem edema) ou 1 kg/dia (com edema)
- ascite refratária: paracentese terapêutica seriada

Obs: se tirar mais de 5 litros, repor 6 - 10 g de albumina por litro retirado para evitar SÍNDROME HEPATORENAL

Question 5

Encefalopatia Hepática
(causa, clínica, tratamento)

Answer 5

Causas: ocorre aumento da amônia, pois ela passa pelas varizes e não passa pelo fígado para ser degradada
- insuficiência hepatocelular
- hipertensão porta

Clínica:
- flapping, letargia, sonolência
- precipitado por: hemorragia, peritonite bacteriana espontânea

Tratamento:
- evitar restrição proteica
- lactulose (laxativo, pH ácido transformando amônia em amônio)
- atb: neomicina, metronidazol, rifamixina

Question 6

Peritonite Bacteriana Espontânea
(agente, clínica, diagnóstico, tratamento, profilaxia, diagnóstico diferencial)

Answer 6

Agente: E. Coli

Clínica:
- febre
- dor abdominal
- encefalopatia

Diagnóstico:
PNM > 250 + cultura monobacteriana +

Obs:
- ascite neutrofílica: PNM > 250 e cultura-
Tratamento: PBE
- bacterascite: PNM < 250 e cultura +
Tratamento:
sintomático PBE
assintomático repete paracentese

Tratamento:
CEFOTAXIMA por 5 dias
(se tiver PNM > 250, já trata sem esperar cultura)

Profilaxia:
- primária:
Aguda (pós sangramento por varizes): ceftriaxone/norfloxacino 7 dias
Crônica (ptn ascite < 1,5): norfloxacino 400 mg/dia
- secundária: (todos)
Norfloxacino 400 mg/dia
- profilaxia síndrome hepatorenal: albumina 1,5 g/kg 1º dia e 1 g/kg 3º dia

Diagnóstico diferencial: peritonite bacteriana secundária
2 ou mais na ascite:
- proteína > 1g/dl
- glicose < 50 mg/dl
- LDH aumentado
Tratamento: associar metronidazol + avaliar cirurgia (imagem)

Question 7

Síndrome Hepatorrenal

Answer 7

Clínica:
cirrose + ascite + oligúria e aumento de escórias

Diagnóstico:
- IRA pré renal que não melhora com volume
- urina concentrada e diminuição de Na
- não melhora com a retirada de diurético e expansão com albumina

Tipos:
Tipo I: rápida progressão (< 2 semanas) + PBE -> péssimo prognóstico
Tipo II: insidiosa, melhor prognóstico

Tratamento:
albumina + terlipressina +/- transplante