Síndrome Coronariana Aguda Flashcards
Síndrome Coronariana Aguda
DEFINIÇÃO
- Lesão miocárdica por isquemia aguda com troponina acima do percentil 99.
EPIDEMIOLOGIA
- 20% das mortes no mundo, doença que mais mata.
FISIOPATOLOGIA
- Diversos mecanismos podem causar alterações na coronária:
- ATEROSCLEROSE -> IAM TIPO 1
- Formação do ateroma: acúmulo de LDL na camada íntima -> oxida -> atrai monócito -> macrófago -> célula espumosa (núcleo) -> migração de células musculares -> camada fibrótica -> ateroma
- Placa estável: centro lipídico pequeno e grande volume de células musculares (cápsula fibrosa).
- Placa instável: ateroma com um centro volumoso de lipídios. Maior chance de instabilizar, capa fina. Ruptura da camada fibrosa faz com que o centro lipídico, que é aterotrombótico, faz com que plaquetas sejam atraídas (trombo branco), agregação plaquetária, com o tempo a fibrina seja formada ao redor (trombo vermelho, coágulo), o que pode causar obstrução do fluxo, causando a síndrome coronariana aguda.
- A qualidade da placa não tem relação direta com o grau de obstrução. - VASCULITES -> IAM TIPO II
- Desbalanço entre oferta x demanda, como sepse.
- Doenças reumatológicas
- Iatrogênica: cateterismo, revascularização. - VASOESPASMO -> IAM TIPO II
- A contração intensa do vaso obstrui a circulação, não possui placa de ateroma.
- Induzido por frio ou medicação. - DISSECÇÃO
- Ocorre um rasgo na camada íntima do vaso, fazendo com que o sangue passe pelo lúmen verdadeiro e pelo lúmen falso, causando obstrução do lúmen verdadeiro. Comum em mulheres gestantes, usuários de cocaína. - EMBOLIA
- Êmbolo de uma infecção, gás, obstrui o vaso.
IAM TIPO III: morte súbita, sem exames.
IAM TIPO IV: iatrogênico, acontece após uma angioplastia/ cateterismo.
IAM TIPO V: ocorre após uma cirurgia de revascularização do miocárdio.
Padrões de isquemia do miocárdio:
- Sentido da isquemia vai de dentro do cavidade do coração em direção ao pericárdio, pois o endocárdio é a última região a ser abastecida, ela necrosa primeiro.
- Isquemia subepicárdia: inicial, não chegou até o fim. Acometeu apenas o endocárdio. Artéria não está totalmente ocluída, passa um pouco de sangue.
- Isquemia transmural: acometeu toda a parede. Toda a artéria está obstruída.
QUADRO CLÍNICO
- Sinal de Levine: dor no peito com mão fechada apertando o tórax.
- Característica da dor anginosa, precisa ter 3:
1) Tipo e localização: dor em região retroesternal, precordial, em aperto.
2) Piora e melhora: piora com estresse e exercício físico. Melhora com repouso e nitratos (vasodilatação).
3) Irradiação + sintomas associados: irradia para cima como pescoço, mandíbula, MSE. Associada a sintomas simpáticos como sudorese, palidez, vômitos, palpitações, náusea.
Se 3 desses: angina típica.
Se 2 desses: angina atípica.
Se 1 desses: dor não anginosa.
Obs: Paciente que apresenta apenas sintomas simpáticos, sem dor: Idoso, mulher, diabético e DRC.
EXAME FÍSICO
- Em geral é normal.
- Classificação de Killip: avalia sinais e sintomas de IC.
- Killip 1: exame físico normal
- Killip 2: sintomas de IC iniciais junto ao infarto como estertores em bases e b3.
- Killip 3: sintomas de edema agudo de pulmão, crepitação até ápice, hipoxemia, taquipneia.
- Killip 4: choque cardiogênico, mal perfundido.
CLASSIFICAÇÃO DA SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
1. Angina estável: dor durante esforço físico.
2. Angina instável: dor típica, não positiva enzima nem ECG.
3. IAM sem supra ST: dor típica, positiva enzima, ECG sem alterações.
4. IAM com supra de ST: dor típica, positiva enzima e ECG.
DIAGNÓSTICO
Troponina acima de percentil 99 + isquemia miocárdica aguda (sintomas típicos ou equivalentes anginosos + ECG com supra ST, onda T e Q + alteração segmentar em exame de imagem (ECO, RNM) + trombo no cateterismo + autópsia com trombo na coronária).
- ECG: principal exame. Deve ser feito e interpretado em 10min.
Padrões de isquemia principais:
- Padrão subendocárdico: infarto com infra ST.
- Padrão transmural: infarto com supra ST. Precisa ter ponto J (primeiro ponto entre o final do QRS e o início do seguimento ST) com elevação de mais de 1mm ( 1 quadradinho pequenininho) da linha de base em DERIVAÇÕES CONTÍGUAS (mesma parede) ou bloqueio de ramo esquerdo sintomático.
Exceções:
- Se homem < 40 anos: V2 e V3 ponto J precisa ter mais de 2,5mm.
- Se homem > 40 anos: V2 e V3 ponto J maior que 2mm.
- Se mulher: V2 e V3 com ponto J maior que 1,5mm.
- Para V7. V8, V9, VER e V4R: usasse ponto J maior que 0,5mm.
Imagem em espelho: onda a derivação tem um supra ST e outra derivação em espelho dessa terá um infra.
- Parede anterior = Parede inferior e posterior (dorsal).
- Parede inferior = anterior e lateral.
Evolução temporal do supra:
1. Fase aguda (minutos): onda T apiculada
2. >30min: supra ST
3. >6h: onda Q
4. >24h: redução do supra ST, inversão de onda T e onda Q permanece.
Onda Q
- Fase crônica do infarto. Aparece após 24h e dura após anos.
- Onda que ocupa mais de 1/3 do QRS e tem a duração maior que um quadradinho.
Onda T invertida
- Fase crônica do infarto. Pode ficar invertida ao longo de meses e anos.
Correspondentes do acometimento:
- D2, D3 e AVF: parede inferior
- V1, V2: parede septal
- V3 e V4: parede anterior
- V5 e V6: parede lateral baixa
- D1 e AVL: parede lateral alta
Artérias acometidas:
- Descendente anterior: Parede septal e anterior (V1 a V3 ou V1 a V4) e anterior extenso (V1 a V6, D1 e AVL).
- Circunflexa: apenas parece lateral (V5, V6, D1 e AVL).
- Coronária direita: parede inferior (D2, D3 e AVF) e todos que possuem derivações complementares (V3r, V4r, V7 e V8).
ECG no IAM -SEM- supra ST: pode apresentar alguns achados.
- Infra de ST
- Inversão de onda T (maior que 2-3mm) simétrica.
- Alteração dinâmica: sem dor paciente tem ECG normal e com dor possui alterações.
- Pode estar normal.
- ENZIMAS
- Precisa ser feita curva de enzimas, analisar sua evolução.
- Se quando repetir houver aumento de 20% indica presença de síndrome coronariana aguda.
- Colho: 0H / 3H / 6H.
TROPONINA ULTRASSENSÍVEL
- Enzima cardíaca, está no miócito, específica do miocárdio. Mas não é específica de doença, então outras doenças do coração podem alterar troponina (assim como sepse, DRC).
- Representa lesão/necrose.
- Começa a subir com 3h, pico com 24h.
- Cai após 7 a 14 dias.
- Infarto é definido com troponina acima do percentil 99 (curva de todas as pessoas normais).
CK-MB
- Começa a subir com 3h
- Faz um pico com 18h. Cai em até 48h.
- Ideal para avaliar reinfarto.
MIOGLOBINA
- É a primeira que aumenta: pico em 1/2h.
- Em 12h já cai.
- Mas não é específica de coração e sim de músculos.
- Não é muito realizada.
% % % FLUXOGRAMA DE DIAGNÓSTICO % % %
1. Realizo ECG: vou descobrir se é um
- IAM com supra de ST -> diagnóstico.
- SCA sem supra de ST -> sigo investigação.
- Dosagem de TROPONINA
- Troponina +: IAM sem supra de ST
- Troponina -: angina instável
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
1. ECO: avalia se houve alterações segmentares.
2. AngioTC coronária
3. Cateterismo
TRATAMENTO
- ANGIOPLASTIA
- Indicada nos casos de supra ST com início de <12h.
- Ela é a primeira opção quando está disponível para ser realizada em até 90-120min do início da dor, se não, é indicado trombólise.
- Acesso radial, melhor que femoral.
- Stent farmacológico: com substância antiproliferativa.
- Tipos:
a) Angioplastia primária: infarto sem uso de trombolítico.
b) Angioplastia de resgate: recebeu trombolítico, mas teve falha, não reduziu o supra ou melhorou a dor. Precisa ir pro cat em mais rápido possível.
c) Angioplastia facilitada/ fármaco invasiva: cateterismo 2 a 24h após uso de trombolítico. - TROMBÓLISE
- Se não está disponível cateterismo, trombolizar em até 30min.
- Não trombolizar após 12h.
- Melhora dor e ECG.
- Nunca repetir trombolítico, não funcionou vai para o cateterismo.
- As drogas disponíveis são:
a) Análogos da t-PA/ Fibrinoespecíficos
- Tenecteplase
- Alteplase
- 1º escolha, pois priorizam trombos com mais fibrina. Potencializa a transformação de plasmiogênio em plasmina, responsável por degradar a fibrina.
b) SK/ Estreptoquinase
- 2º escolha, não são específicos e por isso possem maior chance de sangramento. Potencializa a transformação de plasmiogênio em plasmina, responsável por degradar a fibrina.
Contraindicações:
- AVC hemorrágico prévio
- AVC isquêmico dentro de 3 meses atrás
- Aneurisma/ neoplasia de SNC
- Malformação vascular cerebral
- Dissecção aguda de aorta
- Sangramento ativo, com exceção de menstruação.
