Arritmias

Question 1

BRADICARDIA

Answer 1

FISIOPATOLOGIA
Nos feixes elétricos do coração, controla a frequência cardíaca quem dispara antes e em maior frequência.
- NSA: 70bmp
- NAV 50-60bmp
- feixe de Hiss: 45-50bpm
- Fibras de Purkinje: <40bpm.

Sistema adrenérgico tem controle sobre o coração. Simpático é difuso no coração (acelerador), já o parassimpático é restrito aos nós (freios).

PA = Débito cardíaco x resistência vascular periférica

DC = Volume sistólico x frequência cardíaca

ETIOLOGIA
1. Disfunção do nó sinusal: bradicardia assintomática.
2. Doença do nó sinusal (DNS): disfunção + sintomas
3. Bloqueios atrioventriculares: problemas no nó atrioventricular, estímulo não é conduzido (quem assume é a célula ventricular, frequência baixa).

Causas intrínsecas (relacionadas ao sistema de condução): degeneração, IAM, depósito (amiloidose), infecções (Lyme, Chagas)

Causas extrínsecas (relacionadas ao SN autônomo): antiarrítmicos, hipotireoidismo, hipotermia, hipertensão intracraniana, DHE (K e Ca).

DEFINIÇÕES
- Bradiarritmia ou bradicardia sinusal: distúrbio de ritmo com frequência cardíaca inferior a 60bpm. Ex: Bradicardia sinusal: atletas, durante o sono, já usa marcapasso, vagotônicos (pessoas com freio/ parassimpático aumentado) betabloqueador ou possui hipotireoidismo.

• Bradicardia funcional/ relativa: frequência consideradas normais são insuficientes para o paciente, não atende as demandas do paciente, uma frequência de 70 pode ser lenta para um paciente em choque cardiogênico ou séptico
• Bradiarritmia sintomática: sinais e sintomas decorrentes da frequência lenta, geralmente valores abaixo de 50bpm.

ACHADOS NO ECG

• Bradicardia sinusal
• Não há alteração além da frequência baixa.
• Bloqueio atrioventricular (AV) de 1º grau
• Intervalo P-R aumentado, maior que 5 quadradinhos pequenos.
• Mão trás repercussão hemodinâmica para o paciente.
• Bloqueio AV de 2º grau
• Existe dois tipos.
  - Tipo I: Wenckebach/Mobitz I: intervalo PR vai se lentificando progressivamente, até que um momento a onda P não conduz mais. É previsível, pode ser 2:1 ou 3:1. Não traz repercussão hemodinâmica para o paciente, muitas vezes não tem terapêutica para isso.

     - Tipo II: Mobitz II: Ocorre dissociação da onda P com o QRS de forma abrupta. QRS normais em relação a onda P, e ocorre um alargamento imprevisível. Precisa de uma intervenção.

• Bloqueio AV de terceiro grau (BAVT): Ondas P e o QRS não tem relação nenhuma, sendo que as ondas P tem um ritmo e o QRS também, no entanto não se relacionam, é uma dissociação das ondas P dos QRS. Átrio em uma frequência e ventrículo em outra. Precisa de uma intervenção, mais grave, se não tiver causa tratável tem indicação de colocação de marca-passo definitivo.

ALGORITIMO DE ASSISTÊNCIA A BRADIARRITMIA

1. MOV
2. ECG: não deve retardar o tratamento
3. SAMPLE: sinais e sintomas estão relacionados a frequência cardíaca lenta?
   - Sintomas: desconforto torácica, falta de ar, nível de consciência reduzido, fraqueza, intolerância ao esforço, fadiga, sensação de desfalecimento, tontura, pré-sincope ou síncope (sd de Stoke-Adams, hipofluxo no cérebro devido baixa FC).
   - Sinais: hipotensão (disfunção miocárdica), ICC, arritmias ventriculares relacionadas à bradicardia.
4. IDENTIFICAR SINAIS DE INSTABILIDADE
   - Hipotensão, alteração do estado mental, sinais de choque (periferia), dor torácica por baixo fluxo, insuficiência cardíaca aguda. 5Ds: dispneia, dor torácica, desmaio, diminuição do NC e diminuição da PA.
   - Se não: observar e monitorar paciente até identificar causa.
   - Se sim: intervir imediatamente. Como? Medicações e marca-passo transcutâneo (no eletivo é marcapasso venoso).

RESUMO DA CONDUTA
SE ESTÁVEL + RITMO SINUSAL OU BLOQUEIO BENIGNO (1º grau o MOBITZ I) -> ATROPINA ou DOPAMINA
- Buscar e tratar causa:
1. Hipotireoidismo
2. Hipotermia
3. DHE (hiperK)
4. Uso de antiarrítimicos: Glucagon reduz efeito do betabloqueador e gluconato de cálcio inibe bloqueador de canal de cálcio.

SE INSTÁVEL + RITMOS MALIGNOS -> MARCAPASSO TRANSCUTÂNEO ou DOPAMINA

Como diferenciar Mobitz I de II? Teste de atropina, se melhorar a condução e virar sinusal é Mobitz II.

MEDICAÇÕES

1. ATROPINA (IV)
   - Droga de 1º escolha: aumenta frequência cardíaca, atua no nó sinusal inibindo o parassimpático (anticolinérgica).
   - Ataque: 1 mg em bólus + flush sem elevação do membro.
   - Manutenção: repetir dose a cada 3-5min.
   - Dose máxima: 3mg (máximo 3x).
   - Ampola de 0,5 (2 ampolas para dar a dose de 1mg) ou ampola de 0,25 (4 ampolas para dar a dose de 1mg).
   - Contraindicação: em 2 casos, mas pode fazer prova terapêutica (se não der certo, é contraindicado).
   1. Bloqueio maligno (BAVT ou MOBITZ II): ventrículo assume a FC, no nó atrioventricular, droga não funciona aqui. Precisa colocar marcapasso (aumenta a FC e suprime esses ritmos de escape que são dependentes da bradicardia). São ritmos que levam a TV e FV -> PCR!
   2. IAM: sinais clínicos ou no ECG: droga piora a lesão, aumenta FC e depois a isquemia
   OBS: nesses casos é utilizado dopamina.
2. DOPAMINA (IV)
   - B2 adrenérgico, ótima opção para overdose de b-bloqueadores ou de bloqueadores de canal de cálcio
   - Velocidade de infusão contínua (BIC): 5-20mcg/kg/min
   - Titular conforme resposta do paciente, tenho máximo e o mínimo, vou entre aqueles valores aumentando devagar. Em níveis de 5 causa vasodilatação renal e mesentérica, a partir de 10 já é capaz de alterar PA (cada paciente tem uma sensibilidade diferente).
   - Acesso venoso único, calibroso (jelco 20, 18, 14), considerar posterior acesso venoso central.
   - Realizar desmame gradual posteriormente.

Como calcular?
- Ampola com 5mg/mL -> 1 ampola tem 10mL -> 50mg em 1 ampola.
- Se eu usar 50ml (5 ampolas) -> e adicionar um SF 0,9% ou SG 5% de 200mL-> tenho 250 mL totais em 250 mg (5 ampolas x 50mg de 1 ampola) -> 250mg/250mL -> 1mg/mL
- Ex: se eu tiver um paciente de 100kg e querer correr em 1h: 5mcg x 100 kg x 60min = 30.000 mcg/h
- 30.000 mcg/h está para X assim como 1mcg está para 1000mg -> X= 30mg/h
- 1mg está para 1mL assim como 30mg está para X -> X = 30ml/h (esse é o mínimo, o máximo seria colocar o 20 lá no lugar do 5mcg). Vai titulando:

Resumo:
1. Calcular a dose por Kg: 5-20mcg/kg/min (1000mcg = 1 mg) (1h = 60 min) -> transformar em mg/h
2. Sempre pegar 5 ampolas de dopamina (50mL) e colocar em um soro de 200mL
3. Titular significa aumentar esse número final de 5 em 5 até a dose máxima.

MARCAPASSO TRANSCUTÂNEO
- Estimulação transcutânea: impulsos estimuladores através da pele por eletrodos. Causa despolarização do coração.
- Essa pá é capaz de emitir energia em miliampere para essa função e também em jaule para desfibrilar caso o paciente evolua para uma PCR.
- Precisa tirar a pá do desfibrilador e colocar a pá do marcapasso (semelhante a com cola do DEA) ~rodar e puxar a lateral~. Manter o paciente monitorizado (cabeado), já que essa pá não é igual à do DEA.

                 ANALGESIA E SEDAÇÃO! 

       - Apertar botão de marcação (R): cada risco branco precisa conduzir um QRS
       - Ajustar frequência desejada: quanto menor, melhor, pois poupa a quantidade de 02 utilizada. Começa com a menor que é 60. Maioria melhora entre 60-70. 
        - Ajustar amperagem desejada: quanto maior a amperagem maior o desconforto para o paciente, começa em 5. Tem dispositivos que aumentam de 2 em 2 e outros de 5 em 5, sempre ajustar essa quantidade (2 ou 5) acima da dose na qual se observou captura consistente, é uma margem de segurança. Se conduziu com 15miliampere, vou deixar programado para 20miliampere para ter uma margem de segurança.  Obs: vai saber que está certo quando melhorar clínica do paciente e tiver resolução dos sintomas.
       - Assim que não for usar mais o marcapasso: ativar o modo demanda, que só funcionará quando tiver alteração de ritmo. Ele desmama o paciente com segurança. 

Indicações:
1. Pacientes instáveis hemodinamicamente (risco de evoluir para parada) com bloqueio de alto grau (BAVT ou MOBITZ II) indicam marcapasso de imediato.

2. Pacientes instáveis que não respondam à atropina.
3. Quando não houver acesso IV disponível: mesmo assim pegar acesso venoso, pois precisa fazer pelo menos uma sedação e analgesia (Quetamina) que não reduza PA nem altere o estado mental. Jamais deve retardar o uso se não conseguir pegar a analgesia.
4. Para pacientes que estão na vigência de IAM com ritmo bradicárdicos como: bradicardia sinusal sintomática, MOBITZ II, BAVT, novo bloqueio do ramo esquerdo, direito, alternada ou bloqueio bifascicular pode colocar no paciente ainda assintomático!
5. Para pacientes com diagnóstico de bradicardia com ritmos de fuga ventriculares sintomáticos.

Precauções:
- A estimulação transcutânea é contraindicada na hipotermia intensa e não é recomendada para assistolia (aqui é PCR!). Precisa controlar hipotermia.
- Pacientes conscientes necessitam de analgesia para o desconforto, a não ser que o atraso da sedação contribua para deterioração do quadro.
- Não avaliar o pulso carotídeo para confirmar captura mecânica! A estimulação elétrica provoca reflexo muscular que pode mimetizar o pulso carotídeo. Avaliar o pulso femoral!

Muitas vezes, o marcapasso não será efetivo. É uma energia que pode se dissipar em outras camadas do corpo. É um tratamento de suporte da emergência, mas tem outros melhores. O que resolve é o marcapasso transvenoso!

BRADICARDIA EM SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
- Vários ritmos bradicárdicos em SCA são causados por isquemia aguda do tecido de condução e dos centros de estímulo.
- Pacientes estáveis mesmo na vigência da síndrome podem sofres súbita descompensação ou se tornar instável em minutos ou horas após a piora das anormalidades de condução. Bradicardia  bloqueio AV completo  colapso cardiovascular.
- Sempre precisa investigar os dois sentidos de evolução: paciente com a síndrome que terá bradicardia ou paciente com bradicardia que pode ter a síndrome.
- A bradicardia sobrepõe o infarto! É preciso manejar esse ritmo antes para depois doar ECG, que só após o manejo o supra ST ou bloqueio poderá aparecer. A bradicardia mascara o infarto, esperar para iniciar o MONABICHE.
- O uso do marcapasso transcutâneo pode se antecipar a deterioração clínica do paciente com isquemia ou infarto! Se tiver os seguintes ritmos já indica:
1. MOBITZ II assintomático
2. BAVT assintomático
3. Bloqueio de ramo esquerdo, direito ou alternado NOVO ou bloqueio bifascicular frente a IAM.

• Usar a frequência cardíaca mínima que permita estabilidade. Se muito altas: pioram isquemia.

Se não houver marcapasso transcutâneo disponível: Não usar atropina!
Outras alternativas:
1. EPINEFRINA: 2-10mcg/min e titular a resposta do paciente
2. DOPAMINA: 5-20 mcg/kg/min e titular a resposta do paciente

Question 2

TAQUICARDIA

Answer 2

DEFINIÇÃO
- Taquicardia/ Taquiarritmia: arritmia com frequência superior a 100bpm. Essa frequência normalmente não apresenta repercussão clínica, isso acontece com valores acima de 150bpm -Taquiarritmia sintomática- a não ser que a função ventricular esteja prejudicada, que resulta em alterações clínicas com valores menores).

ARRITMIAS
* Taquicardia sinusal
- Onda P sinusal antecedendo cada QRS. Traçado dentro da normalidade. R-R regular.
- Secundária a alguma outra patologia, como sepse, choque hemorrágico, aumenta frequência para compensar esse estado, não é uma alteração do coração.

• Fibrilação atrial
• Ritmos irregulares, QRS diferentes. Pode ou não ter onda P.
• Flutter atrial
• Complexo QRS regular (R-R regular) com traçados em dente de serra.
• Taquicardia supraventricular (TSV) de reentrada
• QRS estreito, frequência significamente elevada (acima de 150bpm), sem ondas P sinusais.
• TV monomórfica
• Complexos são idênticos, semelhantes.
• Arritmia com pulso.
• TV polimórfica
• Ocorre uma variação na forma dos complexos QRS.
• Situação de casos mais graves.
• Como não possui R-R, deve desfibrilar.
• Taquicardia de complexo largo de tipo incerto