Endocardite Flashcards
ENDOCARDITE INFECCIOSA
DEFINIÇÃO
- Infecção que acomete o endocárdio (mais profundo, após ele miocárdio e pericárdio).
- Febre sem causa aparente + sopro novo levantam suspeita.
FISIOPATOLOGIA
- Antes de ter a infecção, preciso ter uma lesão prévia no coração como doença valvar, lesão congênita (defeitos septais) ou presença de dispositivo (marcapasso).
- Turbilhonamento de fluxo -> lesão endotelial do endocárdio -> cicatrização através de uma endocardite trombótica não bacteriana (ETNB) -> trombo para cicatrizar -> bacteremia transitória (bactérias passando por ali) -> colonizam trombo e fazem biofilme -> infecção.
FATORES DE RISCO
- Países ricos: cirurgia valvar
- Países pobres: febre reumática
- Valvopatias
- Prótese valvar
- Dispositivos cardíacos implantáveis
- Endocardite prévia
- Usuários de droga IV: acometem mais válvula tricúspede (direita devido o retorno venoso da pele).
CLASSIFICAÇÃO
- Endocardite aguda: em dias.
- Se manifesta como uma sepse.
- Mais comum por staphylococcos aureus. - Endocardite subaguda: em semanas.
- Bem mais comum!
- Se manifesta como uma febre arrastada e sintomas inespecíficos.
- Mais comum por ESTREPTOCOCOS viridans (mt comum na gengiva, porta de entrada pela boca, pós procedimento odontológico).
OBS: A ETIOLOGIA MAIS COMUM É A DO PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO, TANTO QUE TEM ATÉ PROFILAXIA ANTES DO DENTISTA.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- Febre (90%)
- Sopros (85%)
- Sintomas constitucionais: mal-estar, mialgias e sudorese noturna.
- Fenômenos imunológicos: nódulos de osler (nódulos violáceos, elevados, na ponta do pé ou mãos dolorosos), manchas de roth (fundo de olho, centro mais pálido e depois hemorrágica).
- Fenômenos embólicos (vasculares): hemorragia conjuntival, lesões de janeway (manchas violáceas planas que não doem), hemorragia de splingter (leito ungueal).
- Se tiver dispneia e edema de MMII pode ser da IC descompensada.
DIAGNÓSTICO
- Critérios de Duke modificados (“CÊS PIFEM”)
CRITÉRIOS MAIORES
C-ultura positiva (2 AMOSTRAS) com antibiograma com germes típicos
- Hemocultura: ESTREPTOCOCCOS VIRIDANS (subaguda), staphylococcus aureus (aguda), streotococcus gallolyticus (S. bovis), grupo HACEK, enterococcus sp.
- Se prótese recente (<1 ano): s. aureus e s. epidermidis
- Se prótese tardia (>1 ano): s. viridans (igual a nativa)
- Se valva nativa: s. viridans, mais comum na boca.
- Se procedimento no TGI: enterococus sp.
- Se usuário de droga injetável: s. aureus (pele) NA VÁLVULA TRICÚSPEDE.
- Se lesão colorretal: S. bovis) (streptococo gallolyticus (pode ser CA colorretal).
E-CO (Ecocardiograma transtorácico ou transesofágico como 2º opção para ver melhor válvula) com vegetação, abcesso ou deiscência de prótese valvar
S-opro regurgitativo novo (REGURGITATIVO, NÃO EJETIVO), não é nem piora de sopro antigo
CRITÉRIOS MENORES
P-redisposição: FR
I-munológicos: glomerulonefrite, aumento de fator reumatoide, nódulos de osler (violáceo e doloroso) e manchas de Roth
F-ebre: >38
E-mbólicos: embolia séptica, embolia pulmonar, aneurisma micótico, hemorragia conjuntival e lesões de janeway (palma da mão, indolor, hiperemia)
M-icrorganismos atípicos: o que não encaixa no maior.
Endocardite definitiva quando:
- 2 maiores
- 1 maior + 3 menores
- 5 menores
Endocardite possível:
- 1 maior + 1 menor
- 3 menores
TRATAMENTO
- De primeira mão é empírico, depois guiado com antibiograma.
- Deve durar de 4-6 semanas, prolongado.
TRATAMENTO
- Pensando em S. viridans (boca):
1) Penicilina ou Ampicilina ou Ceftriaxone + Gentamicina
Penicilina G cristalina 300-400 mil UI IV 4/4h (até 20 milhões UI/dia) e Gentamicina 4-5mg/kg/dia IV 8/8h. - Pensando em Enterococo (procedimento TGI):
1) Penicilina ou Ampicilina + Gentamicina - Pensando em S.aureus
1) Oxacilina (MSSA)
2) Vancomicina (MRSA): se histórico de atb prévio (40 mg/kg/dia IV 6/6h).
Obs: Paciente com valva nativa + stafilo evitar Gentamicina. - Pensando em prótese valvar precoce (<1 ano) por coagulase negativa e s. epidermidis POR 6-8 SEMANAS!
1) Vancomicina + Gentamicina + Rifampisina
Obs: se tiver dispositivo ou prótese precisa de Rifampisina! - Pensando em prótese valvar tardia (>1 ano) por s. viridans (mais próximo da crônica comum) POR 6-8 SEMANAS!
1) Trocar Vancomicina por Ampicilina + Oxacilina (tem possibilidade de ser stafilo ainda, guiar pelo antibiograma).
OBS: PACIENTE PODE RECEBER ALTA COM ANTIBIÓTICO ORAL! Não precisa ficar internado tudo isso de tempo.
INDICAÇÕES DE CIRURGIA
1) IC: vai ter evoluído por edema agudo de pulmão ou choque cardiogênico.
2) INFECÇÃO NÃO CONTROLADA: abcesso que pode se espalhar, aumento da vegetação, hemocultura persistentemente positiva, ou QUALQUER UMA POR FUNGO.
3) PREVENÇÃO DE EMBOLISMO:
- em vegetação >10mm + embolia
- vegetação >30mm
OBS: se tiver tido embolia + hemorragia em SNC esperar >1 mês, pois risco muito grande de ressangramento. Vou usando ATB.
COMPLICAÇÕES
1) IC: mais comum devido insuficiência valvar. Tratamento cirúrgico.
2) Abcesso perivalvar: se apresentam com BAVs (perto do nó), casos com bacteremia persistente, atb não penetra, precisa de cirurgia. Pedir um USG ou ECO.
3) SNC: aneurisma micótico pode embolizar para SNC, gerando meningoencefalites, AVCi (embólico por trombo infeccioso, não por isquemia, NÃO ANTICOAGULO PQ SE NÃO SANGRA, DOU ANTIBIÓTICO) e hemorragias. Cirurgia para tirar abcesso.
4) Complicações renais: infarto/ abcesso renal, glomerulonefrite (imunocomplexos).
5) Embolização séptica: pode ir para qualquer lugar do corpo.
- Se sair do lado direito comum ir para o pulmão por embolia de valva tricúspede e pulmonar.
- Se sair do lado esquerdo comum esplênico com abcesso metastático.
PROFILAXIA
Condição de alto ou intermediário risco:
- EI prévia
- Prótese valvar
- Cardiopatia congênita cianogênica
- Procedimento odontológico com perfuração de gengiva
- Procedimentos TGI (colonoscopia) -> esse é risco intermediário
- Shunt residual pós cirurgia (turbilhonamento)
+
Procedimento com lesão/perfuração de mucosa:
- Gengiva: antes de procedimentos dentários com perfuração de mucosa (gengiva), já que a flora bucal é rica em S. viridans, um dos agentes mais comuns de EI.
- TGI
- Respiratório
1) Amoxicilina 2g VO dose única 30-60min antes de dentista. Se for alérgico usar Clindamicina 600mg VO, Azitromicina, Claritromicina ou Cefalexina.
NÃO FAZER profilaxia em cirurgia de revascularização prévia, marcapasso ou CDI, stent, CIA isolada e prolapso da valva mitral sem regurgitação.
