Sepsis y Shock Séptico Flashcards
Síntomatologia de shock
Bajo llene capilar, lividez, frío EE, palidez, oliguria o anuria por baja perfusión renal, compromiso de conciencia.
Vasoplejia por vasodiltación.
Tto usado para shock refractario a tto.
Corticoides.
Diferencia entre sepsis y shock
Respuesta a fluidos, necesidad de usar Vasoconstricción.
FR para pasar a shock séptico.
Inmunosupresion, edad, resistencia, inicio de tto.
No se activa en shock séptico
ADH/hormona antiduirética ( :( )
Evaluación Pre-UCI o Quick SOFA
Alta sospecha de sepsis y posible shock séptico si tiene 2 o 3 puntos
-Glasgow 13 o menor.
-P Sistólica 100 o menor.
-FR 22 o mayor.
En UCI para diagnóstico de sepsis
SOFA, 2 o más puntos dg sepsis.
Corticoides en shock
Favorecen drogas vasoactivas.
Favorecen THelper2(antiinflamatorio) sobre THelper1(inflamatorio).
Pueden cambiar respuesta TH1(inflamatoria) a TH2(antiinflamatoria).
Selenio
Corticoides
Zinc
Progesterona
Respuesta LTHelper 2
Antiinflamatoria
IL-4, IL-5, IL-13.
LThelper1
IF-Y
IL-2
Importancia del shock
Principales causas de admisión en UCI.
Incidencia en aumento, Mortalidad en descenso(20%).
Px mayor, comorbilidades, autoinmunes.
Disfunción orgánica que determina riesgo y causada por desregulación por infección
Sepsis.
Shock séptico.
Sepsis con problema circulatorio, celular, metabólico. Mayor mortalidad por requerir DVA para mantener PAM sobre 65 o con hiperlactatemia sobre 2mmol(18mg/dL).
Síntomas agudos
Taquicardia, hipotension, compromiso de conciencia, fiebre, dolor.
Evolución hasta shock
SIRS - sepsis- shock séptico.
Fenómeno septico
Fenómeno localizado: defensa local, activación celular, recluta sistema inmune innato.
Fenómeno sistémico: reestablece equilibrio o aumentan mediadores en circulación.
Falla orgánica: mediadores crecientes, activación sostenida de sistema retículo endotelial (SRE), afectando principalmente MICROCIRCULACIÓN.
Que genera la infección
Inmunidad innata(1era barrera) reconoce MO generando infección.
Inmunidad innata tiene elementos
Célulares .
Humorales.
Actúan en local y sistémico y gatillan RI
Inmunidad Innata( celular y humoral) gatillan respuesta del huesped a la infección por 3 mecanismos
1.-Reconocimiento de patogeno.
2.-Fagocitosis y eliminación.
3.-Desarrollo de respuesta inflamatoria.( Si esto se desregula con antiinflamatorios produce sepsis y luego shock)
Primera respuesta de los elementos innatos a infección
Reconocimiento de patógeno.
- PRP (patrón de reconocimiento de proteínas) son receptores específicos de PAMPs.
- Cuando PRP une a PAMPs fx cómo alarma e inicia respuesta inflamatoria del huesped.
Tipos de PRP
Solubles (complemento, LBP, MBL).
De superficie (TLR es transmembrana).
Endocíticos (en citosol- DAMPs).
Receptor activado + factor gatillante
Sepsis
Segundo mecanismo de respuesta inmune Innata ante infección
Fagocitocis y eliminación.
-Se expone el huésped a PAMPs o DAMPs
-Activa receptores celulares de reconocimiento.
-Libera proteasas que rompen proteínas de homeostasis, lipasas, rox que favorece disfunción endotelial, citokinas.
Potenciando daño directo y respuesta sistémica.
Desarrollo de la respuesta inflamatoria es el tercer paso de la inmunidad Innata.
LPS o LPB se une al receptor PRP y el receptor envía la señal al intracelular activando vías.
MyD88 y TLR4 activan la misma vía del PKC y libera mediadores que catabolizan complejo NF-KB.
Complejo NF-KB con esto se separa de la sustancia inhibitoria iK-B y la subunidad p65-p50 entra al núcleo y llega al sitio de unión NF-kB, hay activación génica y produce tnf,IL,cox,inos,lipoxigenasa,etc.
*TLR usa esta vía dando respuesta común en infecciones bacterianas que son la principal causa de sepsis.
Acción redudante de citokinas
- Una misma citokina tiene distintos efectos y algunas con mismo efecto.
-Liberada por inmunes y no inmunes.
-Primero acción autocrina y paracrina en receptores específicos. Luego se generaliza y tiene acción endocrina.
Acción redudante de citokinas
- Una misma citokina tiene distintos efectos y algunas con mismo efecto.
-Liberada por inmunes y no inmunes.
-Primero acción autocrina y paracrina en receptores específicos. Luego se generaliza y tiene acción endocrina.
Tnf
Estimula al endotelio expresando moléculas de adhesión que potencian activación endotelial y deprime fx cardíaca, favorece shock y compromiso hemodinámico.
Producido por mieloides cómo macro-mono-dendriticas-neutrofilo.
Estimular al endotelio genera
Desregulación, aumento de adhesión proinflamatoria, migración de neutrófilos, estimula rolling, activa coagulación.
Detectable en circulación a las 4 horas desde noxa
Tnf
IL-1
Producen anorexia fiebre
Tnf y IL-1
Reduce la resistencia vascular y genera extravasacion capilar
TNF
Produce citokinas inflamatorias cómo IL-6 e IL-8
IL-1
IL-1
7 moléculas distintas
Estimula síntesis de ella misma
Produce citokinas inflamatorias cómo il-6 il-8 prostaglandinas.
Fiebre anorexia y altera hemodinamia.
Poderoso inflamatorio estimulando TNF-ALFAy síntesis inducida por TNF-ALFA.
Vida media 6-10 minutos
IL-6
Síntesis inducida por TNF y IL-1.
Más Inflamatoria, pero su parte antiinflamatoria es inhibir TNFalfa y IL-1.
*Es la única que se eleva por horas siendo marcador de actividad inflamatoria, pronóstico y evolución.
IL antiinflamatorias
4,10,13
Daño celular directo
Citotóxicas se producen durante inflamación como óxido nitrico, radicales libres, proteoliticas, lipoliticas.
Citokinas se potencian entre si por
Retroalimentación principalmente positiva.( De inflamación, antiinflamacion, inhibición, activación).
Está retroalimentación positiva por sobre negativa incrementa exponencialmente respuesta inflamatoria.
Algunas propiedades de endotelios dependen de
El lecho vascular.
- Arteriolas: tono vasomotor.
- Transferencia celular: venulas postcapilares.
Tono vasomotor regulado principalmente por
Arteriolas
En el endotelio TLR permite
Endotelio participe en inmunidad Innata precoz produciendo mediadores de la respuesta inflamatoria, por esto el endotelio influye en la inmunidad aunque no libere sustancias activadoras directas, pero permite interacción y se activen cadenas intracelulares.
*Recordar vía TLR.
Sepsis altera fx endotelial favoreciendo
-Vasodilatación (vasoplejia).
-Procoagulacion.
-Rolling.
-Adhesión.
-Migración
-Falla fx de barrera.
Endotelio no dañado regula flujo de demanda metabólica por sustancias vasoactivas.
Endotelina (vasocontrae).
Óxido nitrico (vasodilata).
Óxido nitrico en bajas concentraciones
Radical poco reactivo, antiapoptótico, inhibe caspasas y es protector.
Óxido nitrico en altas concentraciones
Induce apoptosis y forma radicales NO2,N2O2, peroxidos y daño tisular.
- Si se suma a endotelio activado genera apoptosis, activa caspasas, daño indirecto y directo, estimula liberación citokinas.
Endotelio mediado por citokinas produce expresión de
Óxido nitrico sintetaza que en presencia de NADPH y O2 transforma L-arginina en citrulina y Óxido nitrico.
ON al difundir capa muscular subendotelial
Estimula recaptura de calcio por reticulo sarcoplasmico y relaja músculo liso vascular.
Coagulación y endotelio normal
- Separa Sust procoagulantes de cascada, factor vw.
- Regula fibrinolisis produciendo proteína C,S,trombomodulina y otros fibrinoliticos.
Coagulación y sepsis
Estado coagulante, hasta que se autoperpetua tanto que hay hipocoagulabilidad por consumo.
Se altera barrera del endotelio
Aumenta permeabilidad, acumula líquido intersticial rico en prote acentúa hipoxia y disfunción lo que podría generar edema, sdra, traslocación, leucoencefalopatía, etc.
Citokinas antiinflamatoria
Antagonismo copetitivo, feedback(-).
Inhibe NF-kB
Induce apoptosis inflamatoria
Reparación tisular
Señal stop a inflamación
Efecto antiinflamatorio
IL-1Ra
SOCS
Receptores mudos(en Mb) y solubles(circulación), atrapan citokinas inflamatorias, no tienen efecto.
Eicosanoides(inhibe quimiotaxis,estimula SOCS)
LT helper2
Sistema monocito-macrofago(PAMPs) y activación endotelial (Daño, toxinas, DAMPs) son
Factores Gatillantes endogenos y exogenos (endo-damps y exo-pamps) que “activan al receptor” y esto genera la sepsis.
