Semiologia Cardiovascular Flashcards
1
Q
Quais principais sintomas relacionados ao aparelho cardiovascular?
A
- Dispneia, ortopneia e dispneia paroxística noturna;
- Angina de peito, outros tipos de dor torácica (ex.: dor pericárdica);
- Palpitações;
- Pré-síncope (ou lipotimia), síncope;
- Sintomas inespecíficos: fadiga, cansaço, vertigem…
2
Q
Qual a sequência do exame físico na anamnese cardiovascular?
A
- Inspeção geral;
- Avaliação da pressão arterial (esfigmomanômetro);
- Avaliação do pulso arterial (por palpação);
- Avaliação do pulso venoso (por inspeção);
- Inspeção e palpação do precórdio;
- Ausculta cardíaca.
3
Q
No exame físico cardiovascular, quais artérias são principalmente avaliadas e o que é analisado?
A
Carótidas e as Radiais
- Frequência cardíaca;
- Ritmo;
- Amplitude;
- Contorno;
- Aspecto palpatório da artéria.
4
Q
Qual artéria ajuda a identificar as bolhas cardiacas? como?
A
As carótidas servem para ajudar a reconhecer as bulhas cardíacas na ausculta: a onda do pulso se dá junto com a primeira bulha (início da sístole).
5
Q
Quais os tipos clássicos de Pulso Arterial?
A
- Pulso com baixa amplitude (“fino” ou “filiforme”)
- Pulso em “martelo d’água (pulso de Corrigan)
- Pulso “bisferiens” ou bífid
- Pulso dicrótic
- Pulso “parvus” e “tardus”
- Pulso “alternans
- Pulso paradoxa
6
Q
Como pesquisar o pulso paradoxal?
A
Através do esfingmomanômetro:
- infla-se o manguito até um pouco acima da PA sistólica;
- Desinsufla manguito, observando com que PA aparecem os primeiros sons de Korotkoff, que aparecem apenas na expiração.
- Continua-se desinflando o manguito, observando-se com que PA os sons de Korotkoff tornam-se audíveis nas duas fases da respiração.
- Se a diferença entre esses dois valores de PA marcados for maior que 10 mmHg, diagnosticamos o pulso paradoxal.
7
Q
Pulso com baixa amplitude (“fino” ou “filiforme”)
A
- Hipotensão com pressão arterial convergente.
- Baixo débito cardíaco (choques hipovolêmico, cardiogênico e obstrutivo ou a estenoses valvares severas, especialmente à estenose aórtica).
- Os pacientes com insuficiência cardíaca crônica que apresentam pulsos finos geralmente têm uma sobrevida curta.
8
Q
Pulso em “martelo d’água (pulso de Corrigan)
A
PA divergente.
Característico da insuficiência aórtica crônica.
O que mais caracteriza o pulso é a subitanei- dade de sua queda. Os pulsos das síndromes de alto débito cardíaco (ex.: sepse, hipertireoi- dismo, anemia, fístulas AV) cursam com pul- sos amplos, porém sem a característica de “martelo d’água”.
9
Q
Pulso “bisferiens” ou bífido
A
- o seu “desenho” tem dois picos sistólicos.
- A causa mais comum é insuficiência aórtica crônica associada ou não a uma estenose aórtica leve.
- Outra causa é a cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva.
- Este pulso ocorre em condições em que um grande volume sistólico é ejetado por um ventrículo com boa contratilidade.
- Provavelmente a segunda onda é um efeito de reflexão do pulso no leito arterial.
10
Q
Pulso dicrótico
A
- Possui um pico sistólico e um pico menor na diástole.
- Este tipo de pulso em geral ocorre em estados de baixo débito cardíaco (choque hipovolêmico, cardio- gênico, obstrutivo) e em indivíduos com a aorta de elasticidade preservada (jovens).
- Como o pulso é fraco, a característica dicrótica pode não ser percebida na palpação.
11
Q
Pulso “parvus” e “tardus”
A
- Possui ascensão lenta e amplitude baixa.
- É mais bem identificado na palpação da carótida.
- É característico da estenose aórtica moderada a severa.
12
Q
Pulso “alternans”
A
Amplitude varia, alternando uma maior com uma menor amplitude.
Este pulso ocorre na insuficiência cardíaca em fase avançada, com baixo débito cardíaco.
É um sinal de mau prognóstico para esses pacientes.
13
Q
Pulso paradoxal
A
- Paradoxo do desaparecimento do pulso arterial durante a inspiração, apesar de manter-se o batimento cardíaco.
- é a exacerbação de um fenômeno fisiologico: Durante a inspiração, a redução da pressão intratorácica transmite-se para o pericárdio e para as câmaras cardíacas, promovendo um aumento do retorno venoso para o coração direito.
- Enquanto isso, o retorno venoso para o coração esquerdo diminui, pois há um ligeiro desvio do septo interventricular para dentro do VE e uma redução das pressões no sistema venoso pulmonar.
- Com isso, na inspiração, o débito sistólico cai 7%; e a pressão arterial sistêmica, 3%.
- Quando a pressão intrapericárdica está alta e há tamponamento cardíaco, mesmo em fases iniciais, o fenômeno exacerba-se, desenvolvendo-se o pulso paradoxal: redução da PA sistólica em mais de 10 mmHg e/ou a redução detectável da amplitude do pulso arterial, durante a inspiração.
- O mecanismo do pulso paradoxal é a restrição pericárdica ao VD, impedindo que sua parede anterior se desloque para acomodar o maior retorno venoso imposto pela inspiração.
- Para isso, o abaulamento do septo interventricular para o interior do VE é exacerbado, reduzindo importantemente o seu enchimento diastólico.
14
Q
Das características do pulso jugular interno, o que pode ser avaliado?
A
- Estimativa da PVC (Pressão Venosa Central);
- Contorno do pulso venoso.
15
Q
O que é PVC?
A
- É a pressão atrial direita, geralmente igual à pressão das veias cavas.
- A PVC transmite-se para o sistema jugular.
- A determinação da PVC é feita com o cateterismo do coração direito, colocando-se a ponta do cateter no átrio direito ou uma das veias cava.
- Na prática, utiliza-se a própria punção de veia subclávia ou jugular interna, ligando-se o cateter em um equipo feito para este intuito.
- Alguns dos monitores atuais têm transdutores capazes de aferir a PVC (em mmHg) e reproduzir as curvas de pressão intra-atrial, que correspondem ao pulso venoso jugular.
16
Q
Como é feita a estimativa clínica da PVC?
A
- Colocamos a cabeceira do paciente a 45o e observamos onde está o ponto da altura máxima do pulso venoso jugular.
- A medida deste ponto até a altura do átrio direito (na linha axilar média), no eixo vertical, em centímetros, é a estimativa da PVC.
- Aqui a veia jugular interna funciona como uma coluna de sangue, que se eleva quanto maior for a pressão venosa.
- Para facilitar a medida, considera-se a distância entre o ângulo de Lui e a posição do átrio direito como 5 cm. Mede-se, então, a distância entre a altura do pulso jugular e o ângulo de Lui e soma-se 5 ao resultado.
- O valor estimado será dado em cmH2O.
17
Q
Qual o vlor da PVC normal?
A
8-12 cmH2O, correspondente a 5-8 mmHg (mmHg = cmH2O/1,36).
18
Q
Contorno do pulso venoso (ondas de variação pressórica):
A
3 ondas de ascensão (A,C e V) - A onda C é o fechamento da tricuspide e é inperceptível aos nossos olhos. Portanto, na inspeção temos apenas 2 ondas de ascensão.
2 descensos (X e Y)
Onda A: é a maior ascensão, ocorre junto à contração atrial direita, que promove um súbito aumento da pressão intra-atrial, logo antes da primeira bulha cardíaca.
Descenso X: vem depois da onda A-C, é a queda da pressão intra-atrial consequente à descida do assoalho tricúspide na ejeção ventricular. Essa queda de pressão estimula o enchimento atrial pelo sangue venoso.
Onda V: é a segunda ascensão, ocorrendo durante o enchimento atrial com a valva tricúspide fechada, logo antes da segunda bulha cardíaca.
Descenso Y: vem depois da onda V, causado pela abertura da tricúspide e saída do sangue do átrio para o ventrículo. A curva de pressão do átrio esquerdo (e veia pulmonar) é idêntica, porém, aos níveis pressóricos maiores.
19
Q
Quando o enchimento dos atrios ocorre?
A
Em duas fases do ciclo cardíaco:
- Sístole, devido à própria ejeção ventricular, que rebaixa o assoalho atrial e faz cair a pressão intra-atrial;
- Diástole, quando se abrem as valvas atrioventriculares, um momento em que as pres- sões atriais e ventriculares baixam simulta- neamente, promovendo o enchimento de todas as câmaras cardíacas. Esta fase deno- mina-se diástase.
20
Q
Quais as alterações clássicas no pulso venoso?
A
- Onda A proeminente.
- Ausência de onda A
- Frequência das ondas A maior que a da frequência cardíaca.
- Onda A “em canhão”
- Onda V Gigante.
- Pulso venoso em W
- Ausência do descendo Y
21
Q
Quando ocorre a onda A proeminente?
A
Condições que aumentam a resistência à contração atrial direita: principais:
- Estenose tricúspide
- Hipertrofia ventricular direita
- Insuficiência ventricular direita.
22
Q
Quando ocorre a ausência de onda A?
A
Ocorre na fibrilação atrial, quando não há contração atrial. Nesse caso, às vezes podemos notar a onda C, dando a impressão de haver duas ascensões.
23
Q
Quando ocorre Frequência das ondas A maior que a da frequência cardíaca?
A
nas taquicardias ou flutter atriais, em que a frequência atrial é maior que a ventricular, podemos notar nitidamente que existem mais ondas A em relação ao pulso arterial (frequência cardíaca).
24
Q
Quando ocorre a onda A em canhão”?
A
Quando há dissociação atrioventricular (BAV total, taquicardia ventricular, taquicardia juncional), no momento em que a contração atrial se dá ao mesmo tempo em que a contração ventricular, portanto com a valva atrioventricular fechada.
25
Quando ocorre a onda V gigante?
1. Na insuficiência tricúspide severa, o refluxo sistólico pela valva incompetente causa uma grande onda junto à sístole ventricular.
2. Esta onda é considerada uma grande onda V, pois ocorre no momento do enchimento atrial sistólico.
3. A onda A está presente, porém é bem menor que a onda V gigante, passando despercebida.
4. O pulso venoso fica semelhante ao pulso arterial (“arterializado”).
5. É a “onda V tricúspide”.
26
Quando ocorre o pulso venoso em "W"?
1. ocorre nas cardiomiopatias restritivas e na pericardite constritiva.
2. É caracterizado por um descenso Y proeminente, causado por um elevado gradiente atrioventricular no início da fase de enchimento rápido ventricular.
3. O descenso termina subitamente, devido ao súbito aumento das pressões de enchimento no meio da diástole, evento típico de corações com baixa complacência.
27
Quando ocorre ausencia do descendo Y?
**Ocorre no tamponamento cardíaco.**
Nesse caso, há restrição ao enchimento ventricular desde o início da diástole, devido ao aumento da pressão intraventricular, influenciada pela alta pressão intrapericárdica.
28
Quais os ictus normais e suas localizações?
**Ictus de VE (movimento da ponta do coração empurrando o tórax na sístole):**
* Esta entre o 4o e 5o espaço intercostal esquerdo e na linha hemiclavicular esquerda;
* Tem a extensão de um espaço intercostal e duas polpas digitais no máximo;
* Tem uma ascensão e um descenso (como o pulso arterial).
**Ictus de VD (movimento sistolico do esterno para fora):**
* Atrás do tórax
* Normalmente não é visível ou palpável.
* Pode ser palpável e/ou visível nos estados hiperdinâmicos e em indivíduos muito magros.
29
Ictus de VD patológico
Está exacerbado (ictus de VD patológico) na hipertrofia ou dilatação do ventrículo direito, sendo um importante sinal do comprometimento desta câmara.
30
Quais os Ictus de VE patológico?
1. Ictus propulsivo sustentado
2. Ictus hipercinético
3. Ictus hipercinético difuso
4. Ictus hipocinético difuso
5. Ictus desviado
6. Movimento duplo
7. Retração sistólica (sinal de Broabent)
31
O que é Ictus propulsivo sustentado?
1. Ictus tópico, porém com amplitude e intensidade aumentadas e ascensão lenta e mantida.
2. Geralmente está presente na HVE concêntrica, em que há um aumento da força contrátil e da massa miocárdica ventricular.
3. As patologias de base podem ser:
1. HAS
2. Estenose aórtica
3. Cardiomiopatia hipertrófica.
32
O que é Ictus hipercinético?
1. Ictus de amplitude aumentada, de ascensão rápida e descenso rápido.
2. Presente nas condições de circulação hiperdinâmica, como o exercício, febre, sepse, hipertireoidismo, anemia etc.
33
O que é Ictus hipercinético difuso?
Ictus amplo e intenso, que ocupa várias polpas digitais ou mais de um espaço intercostal.
Está presente em cardiopatias com sobrecarga de volume crônica, como a insuficiência aórtica, a insuficiência mitral e a CIV.
Ao mesmo tempo da ascensão do ictus no precórdio, há uma retração paraesternal esquerda, causando um movimento chamado **“báscula precordial”**.
34
O que é o movimento de Báscula Precordial?
Ascensão do ictus no precórdio com retração paraesternal esquerda.
35
O que é Ictus hipocinético difuso?
1. Ictus de amplitude e intensidade reduzidas e com extensão aumentada (ocupa mais de duas polpas digitais e/ou mais de um espaço intercostal).
2. Característico das cardiopatias dilatadas com insuficiência sistólica.
36
O que é Ictus Desviado?
1. Impulso máximo deslocado para a esquerda da linha hemiclavicular e para baixo do 5o espaço intercostal esquerdo.
2. Este sinal é específico, porém pouco sensível para as cardiopatias dilatadas (ictus tópico não afasta cardiopatia dilatada).
37
O que é o Ictus com movimento duplo?
1. Impulso pré-sistólico pode ser visível ou palpável, correspondendo à B4 da ausculta
2. Impulso protodiastólico pode ser visível ou palpável, correspondente à B3.
3. Se houver associação dos dois impulsos, o ictus será em três tempos.
38
O que é a Retração sistólica (sinal de Broabent)?
1. Presente na pericardite constritiva (o pericárdio está rígido, formando uma “carapaça” em volta dos ventrículos).
2. Quando o miocárdio ventricular contrai-se, sente-se uma retração no precórdio, em vez de um impulso.
39
O que são as bulhas cardiacas?
Sons da vibração de estruturas cardíacas no ciclo cardíaco.
**B1**: Fechamento das valvas atrioventriculares, início da sístole;
**B2**: Fechamento das valvas ventrículo-arteriais, início da diástole.
**B3**: Vibração da parede ventricular, decorrente da brusca transição da fase de enchi- mento rápido para fase de enchimento lento ventricular.
**B4**: Vibração da parede ventricular, produzida por uma vigorosa contração atrial.
40
Primeira Bulha (B1)
1. Som de média frequência
2. Mais audível com o diafragma no **foco tricúspide** e em segundo lugar no foco mitral.
3. É devido às vibrações decorrentes do fechamento das valvas mitral e tricúspide.
41
Quandp o desdobramento de B1 é audível? Quando ocorre?
1. Normalmente, o componente mitral (M1) ocorre um pouco antes do componente tricúspide (T1) e tem a maior fonese.
2. O desdobramento de B1 é audível quando esses dois componentes se afastam, geralmente pelo atraso de T1.
3. Ele pode ocorrer em pessoas normais, mas pode ser bastante amplo no bloqueio de ramo direito, quando há um atraso na contração do VD.
4. É mais audível no foco tricúspide, podendo irradiar-se amplamente.
42
Quais as causas de Hiperfonese de B1?
1. Magros ou diâmetro AP torácico pequeno
2. Síndromes hiperdinâmicas (pelo aumento da força contrátil dos ventrículos)
3. Estenose mitral
4. Intervalo PR curto (entre a atividade atrial e a ventricular).
43
Porque Estenose Mitral causa Hiperfonese de B1?
Pressão atrial esquerda está alta e a valva está tensa, esta só fecha no momento em que a pressão ventricular está mais alta, fechando-se com mais força.
44
Porque o intervalo PR curto apresnta Hiperfonese de B1?
A contração atrial aproxima-se mais da contração ventricular. No momento da contração atrial, a abertura valvar é máxima, portanto, com uma contração ventricular precoce, a incursão dos folhetos é maior, intensificando a força de fechamento valvar.
A condição mais comum em que esse fenômeno é percebido é na dissociação AV (ex.: BAVT), quando a fonese de B1 é variável, pela variação dos intervalos PR.
45
Quais as causas de Hipofonese de B1?
1. Indivíduos obesos, musculosos ou com diâmetro AP aumentado (ex.: DPOC, cifose)
2. Processos pericárdicos (principalmente derrame pericárdico)
3. Valva mitral com folhetos calcificados (estenose mitral com degeneração valvar acentuada)
4. Regurgitação mitral intervalo PR longo (BAV de 1o grau)
5. Hipocontratilidade miocárdica (insuficiência cardíaca de baixo débito).
46
Segunda Bulha (B2)
Som de média frequência, mais audível com o diafragma e nos focos da base.
Sua origem está na vibração produzida pelo fechamento das valvas semilunares (aórtica e pulmonar) - início da diástole.
É constituída do componente aórtico (A2) e do componente pulmonar (P2), que ocorre com um pequeno atraso.
47
O que é isso na ausculta cardiaca?
Desdobramento Fisioógico de B2
1. Durante a inspiração, aumenta o retorno venoso para o coração direito, devido à redução da pressão intratorácica.
2. Com isso, o volume do coração direito aumenta, havendo um prolongamento de sua ejeção e, portanto, no fechamento da pulmonar (P2) - Afastamento do P2. Vide imagem
3. O desdobramento fisiológico de B2 é mais comum em crianças e adolescentes.
4. É mais audível no foco pulmonar.
48
O que é o Desdobramento amplo ou fixo de B2?
Atraso da ejeção ventricular direita é maior em condições como bloqueio de ramo direito, disfunção ventricular direita, CIA e estenose pulmonar, havendo desdobramento tanto na inspiração quanto na expiração (amplo).
A transmissão de pressão entre os átrios na CIA ampla pode manter fixo o desdobramento de B2.
49
O que é o desdobramento paradoxal de B2?
1. Paradoxal significa que o desdobramento se dá na expiração e desaparece na inspiração.
2. Ocorre quando há um atraso no início da sístole do VE ou o seu prolongamento, atrasando A2.
3. Isso ocorre no:
1. Bloqueio de ramo esquerdo
2. Estenose aórtica
3. Disfunção ventricular esquerda.
4. A inspiração, como atrasa P2, corrige o desdobramento que, portanto, só está presente na expiração.
50
Quais as causas de Hiperfonese de B2? Onde é mais audível?
1. Magros ou com diâmetro AP torácico pequeno;
2. Síndromes hiperdinâmicas (componente A2);
3. HAS (componente A2);
4. Dilatação da aorta ascendente, comum em idosos e hipertensos (componente A2);
5. Hipertensão arterial pulmonar (componente P2)
6. Dilatação da artéria pulmonar (componente P2) - B2 fica única, devido à aproximação da P2 ao componente A2.
A hiperfonese de A2 é mais audível no foco aórtico, enquanto que a hiperfonese de P2 o é no foco pulmonar.
As dilatações das grandes artérias causam hiperfonese de B2 devido à ressonância na parede do vaso.
51
Quais as causas de Hipofonese de B2?
1. Obesos, musculosos ou com diâmetro AP aumentado (ex.: DPOC, cifose);
2. Processos pericárdicos (principalmente derrame pericárdico);
3. Hipotensão arterial (componente A2);
4. Estenose aórtica ou calcificação dos folhetos aórticos (componente A2);
5. Estenose pulmonar (componente P2).
52
Qual a importancia da fonese de A2?
É importante para a diferenciação entre estenose valvar aórtica e “esclerose” do anel aórtico (comum em idosos hipertensos), ambos associados a sopro sistólico de ejeção.
A primeira leva à hipofonese, enquanto a segunda cursa com hiperfonese de A2.
53
Que som é esse? (Auscultado com a campânula)
Terceira Bulha (B3) "Tu"
1. Bulha protodiastólica (ocorre após a B2).
2. Tem baixa frequência (mais audível com a campânula).
3. Se for de VE, é audível no foco mitral, sem irradiação; se for de VD, é audível nos focos tricúspide e aórtico acessório, aumentando com a inspiração (manobra de Rivero-Carvalho).
4. A gênese da B3 está na vibração da parede ventricular, decorrente da brusca transição da fase de enchimento rápido para fase de enchimento lento ventricular.
54
Quando esse som é audível? (Auscultado com a campânula)
**B3**
## Footnote
Sobrecarga volumétrica ventricular.
Pode ocorrer de forma fisiológica em crianças, adolescentes, atletas de atividades isotônicas (ex.: corrida) e em síndromes hiperdinâmicas (ex.: anemia, tireotoxicose, febre etc.).
55
Quando esse som é patológico? (Auscultado com a campânula)
**B3**
Em três situações principais:
1. Sobrecarga de volume crônica (ex.: insuficiência mitral crônica, insuficiência aórtica crônica, CIV, CIA)
2. Redução da complacência ventricular (ex.: cardiomiopatias dilatadas, restritivas e hipertrófica)
3. Descompensação da insuficiência cardíaca sistólica.
56
Que som é esse? (escutado com a campânula)
**Quarta Bulha (B4)**
1. Bulha pré-sistólica (ocorre logo antes da B1 – final da diástole ou pré-sístole). "relacionada a contração atrial".
2. É um som de baixa frequência, mais audível com a campânula.
3. Assim como a B3, se for de VE, é audível no foco mitral, sem irradiação; se for de VD, é audível nos focos tricúspide e aórtico acessório e aumenta com a inspiração.
4. A gênese está na vibração da parede ventricular, produzida por uma vigorosa contração atrial.
57
Fisiologicamnte, o que é necessario para se ter uma esse som audível? (auscultado com a campânula)
**B4**
## Footnote
Para a contração atrial ser vigorosa, a ponto de produzir uma B4 audível, é necessário que a complacência ventricular esteja baixa, ou que haja um proeminente deficit de relaxamento ventricular, muito comum na Hipertrofia Ventricular Esquerda concêntrica (HVE).
58
Em que caso não existe B4 de forma alguma?
Fibrilação Atrial
59
Quais as causas mais comuns desse som? (Auscultado com a campânula)
**B4**
1. HVE concêntrica (relacionada ao idoso, à hipertensão arterial, à estenose aórtica ou à cardiomiopatia hipertrófica),
2. Doença isquêmica do miocárdio
3. Cardiomiopatias dilatadas e restritivas.
60
O que são os ruidos de ejeção?
1. Sons de alta frequência que ocorrem logo após B1, no início da abertura das valvas semilunares (ejeção).
2. Sua origem vem da vibração da estrutura valvar e às vezes da parede arterial, em geral, nas condições patológicas.
3. As estenoses valvares (aórtica ou pulmonar) com a valva ainda móvel levam a uma abertura em forma de “cúpula”, que é frenada de forma brusca, gerando as vibrações do ruído.
4. Outro mecanismo é o da dilatação arterial (aorta ou pulmonar), aumentando as vibrações de suas paredes na ejeção.
5. São mais audíveis nos focos da base, diferenciando-os do desdobramento de B1 e de B4.
6. O ruído de ejeção aórtico é mais audível no foco aórtico, podendo irradiar para a carótida
7. O ruído de ejeção pulmonar é mais audível no foco pulmonar, irradiando-se para a BEE baixa.
61
Quaol ruído de ejeção é o único som derivado do coração direito que não aumenta com a inspiração (e pode até se reduzir)? Porque?
Ruído de ejeção pulmonar
## Footnote
Pois o aumento da pressão diastólica final do VD, decorrente da inspiração, faz com que a valva pulmonar fique semiaberta no fim da diástole, reduzindo a incursão sistólica dos folhetos.
62
Quais as causas de ruído de ejeção aórtico?
1. Valva aórtica bicúspide (principal causa)
2. Estenose aórtica congênita
3. Síndromes hiperdinâmicas
4. Dilatação da aorta ascendente (HAS, aneurisma, ectasia, IA crônica, PCA, coartação da aorta).
63
Quais as causas de ruído de ejeção pulmonar?
1. Estenose valvar pulmonar (congênita)
2. Dilatação da artéria pulmonar (HAP, insuficiência pulmonar, ectasia)
3. Síndromes hiperdinâmicas, incluindo CIA.
64
O que são clicks sistólicos?
Ocorrem na sístole
Podem ser:
1. Protossistólicos - ejetivos
1. Aórtica
1. Estenose Aórtica (principal)
2. HAS
3. Dilatação da aorta
2. Pulmonar
1. Estenose Pulmonar
2. Hipertensão Pulmonar
3. Dilatação A. Pulmonar
2. Meso ou Telessistólicos - não ejetivos
1. _Prolapso da valva mitral (principal)_
2. Pericárdio
3. Extra-cardíacos
São sons que provêm das vibrações produzidas pelos folhetos da mitral no momento em que eles prolapsam (abaúlam-se para o interior do átrio esquerdo).
São sons de média à alta frequência, mais audíveis com o diafragma, no foco mitral.
65
Os clicks sistólicos são característicos em qual situação?
**Prolapso da valva mitral**, alteração estrutural presente em 3-6% das mulheres e em alguns homens, caracterizada pela redundância dos folhetos mitrais.
66
Qual a característica marcante dos clicks sistólicos?
1. Alteração de sua posição dentro da sístole com manobras que alteram o retorno venoso ou o tamanho do coração.
2. Quando o indivíduo se agacha ou vai da posição ortostática para a supina, há um rápido aumento do retorno venoso, aumentando o volume diastólico ventricular e atrasando o prolapso na sístole – o click se aproxima de B2, podendo até sumir.
3. Quando o indivíduo fica de pé rapidamente, reduzindo o retor- no venoso, ou faz a manobra de Valsalva, reduzindo o volume ventricular, o click se aproxima de B1 ou fica exatamente na posição mesossistólica, pois o prolapso ocorre precocemente.
4. A influência do volume ventricular no tempo do prolapso talvez seja a alteração do tamanho do anel valvar, alterando a mecânica do prolapso dos folhetos redundantes.
5. Isso tambem é o que os diferencia do desdobramento de B1 e de B4.
67
O que a **anomalia de Ebstein** (implantação anômala da valva tricúspide) pode produzir na ausculta cardíaca?
Pode produzir um click sistólico com um som característico de uma “vela de barco”.
Sua origem é o fechamento do folheto septal da tricúspide, que é redundante nesta doença.
O som pode também ser devido ao desdobramento das duas bulhas e da associação com B3 e B4, produzindo múltiplos ruídos à ausculta.
68
O que é Estalido de abertura?
1. Só ocorrem na diástole
2. Ocorrem na Abertura das Valvas atrioventriculares
1. Estenose da valva mitral (Principal)
2. Estenose da valva tricuspide
3. Som protodiastólico, devendo ser diferenciado do B3 e do desdobramento de B2.
4. Na estenose, a abertura das valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide) além de restrita, termina de forma brusca, gerando vibrações suficientes para produzir um som de alta frequência – o estalido.
5. É mais audível com o diafragma e nos focos tricúspide e mitral.
69
Quais as causas de estlido de abertura?
A causa de estalido mitral é a estenose mitral; do estalido tricúspide, a estenose tricúspide.
A presença do estalido em pacientes com estenose dessas valvas significa que elas apresentam pouca calcificação e deformidade, sendo mais adequadas para os procedimentos terapêuticos de correção.
Para todos os fins práticos, o estalido de abertura num paciente com estenose mitral indica de forma patognomônica a etiologia reumática.
70
Quais os sons pericárdicos?
**Atrito pericárdico:** causado por pericardite aguda, mais bem auscultado na BEE, intensidade bastante variável no tempo e com manobras. O som pode ser sistólico ou sisto-diastólico e é mais audível com o diafragma (alta frequência). É confundido com sopro sistólico.
**“Crunch” pericárdico:** causado por pneumopericárdio ou pneumomediastino. O som é sisto-diastólico, em geral é muito intenso e se parece com o “ruído da roda do moinho”.
**“Knock” pericárdico:** ocorre exatamente onde seria a B3, porém é um som de alta frequência, com um caráter diferente de B3. É causado pela pericardite constritiva, pela vibração do pericárdio endurecido.
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Qual o som do mixoma atrial?
**“Plop” do mixoma:** é muito parecido com a B3. Ocorre pela movimentação intracavitária do tumor, encostando na parede atrial.
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Os sopros cardiacos são provenientes de quais situações?
1. Aumento do fluxo de sangue por valvas normais ou estenosadas;
2. Fluxo retrógrado através das valvas ou defeitos septais (excluindo o CIA).
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Como é classificada a intensidade do sopro cardiaco?
1+ = audível apenas com manobras;
2+ = facilmente audível, porém, sem irradiação importante;
3+ = moderadamente alto e com irradiação presente;
4+ = alto e com frêmito palpável;
5+ = audível com apenas parte do estetoscópio sobre a pele;
6+ = audível com estetoscópio próximo à pele, sem contato.
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Como diferenciar o sopro sistolico do diastólico?
Para saber se o sopro é sistólico ou diastólico, devemos observar se o sopro está entre B1 e B2 (sistólico) ou entre B2 e B1 (diastólico).
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Como identificar B1 no paciente taquicardico?
Identificamos B1 como a bulha auscultada juntamente com o pulso carotídeo.
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Quais as Manobras semiológicas para os sopros Cardíacos?
**Manobras que aumentam o retorno venoso**
* Aumentando os volumes do coração direito e esquerdo
1. Posição de cócoras (agachamento).
2. Posição em decúbito dorsal.
* Aumentando os volumes apenas do coração direito
1. Inspiração profunda (Rivero-Carvalho).
**Manobras que reduzem o retorno venoso**
* Reduzindo os volumes do coração direito e esquerdo
1. Valsalva.
2. Posição ortostática.
**Manobras que aumentam a resistência vascular sistêmica**
1. Handgrip.
**Manobras que reduzem a resistência vascular sistêmica**
1. Vasodilatador.
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Quais as manobras que aumentam o retorno venoso para o coração? Porque isso acontece em cada uma delas?
1. **Posição de cócoras (agachamento rápido):** aumenta subitamente o retorno venoso, devido à compressão do sistema venoso dos membros inferiores e dos vasos abdominais. Este sangue é subitamente deslocado ao coração. Os volumes e fluxos cardíacos, portanto, ficam aumentados.
2. **Posição em decúbito dorsal:** em relação à posição ortostática, aumenta o retorno venoso para o coração, aumentando os seus volumes e fluxos.
3. **Inspiração profunda (Rivero-Carvalho):** durante a inspiração profunda, o retorno venoso ao coração direito aumenta de imediato, aumentando os seus volumes e fluxos.
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Quais são as manobras que reduzem o retorno venoso? Porque isso ocorre em cada uma delas?
1. **Manobra de Valsalva:** Assoprar a mao. Eleva subitamente a pressão intratorácica, reduzindo o retorno venoso aos dois corações. Os volumes e fluxos cardíacos, portanto, ficam diminuídos. Podemos afirmar que a manobra de Valsalva tem um efeito hemodinâmico oposto ao da posição de cócoras.
2. **Posição ortostática:** em relação à posição em decúbito dorsal, reduz o retorno venoso para o coração, diminuindo os seus volumes e fluxos.
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Quais são as manobras que aumentam a Resistencia Vascular Sistêmica? Porque isso ocorre em cada uma delas?
1. **Handgrip:** o indivíduo faz um esforço isométrico, apertando alguma coisa com a mão. Esta manobra provoca um aumento da Resistência Vascular Sistêmica (RVS), reduzindo a ejeção de sangue pela valva aórtica e pelo trato de saída do VE. O aumento da RVS, por elevar a pós-carga, faz o VE ejetar menos sangue e, portanto, aumentar o seu volume cavitário.
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Quais as Manobras que reduzem a resistência vascular sistêmica? Porque isso ocorre?
**Vasodilatador:** o mais utilizado é o **_amilnitrito inalatório_**. Podemos dizer que o seu efeito é o inverso do handgrip, pois a vasodilatação arterial reduz prontamente a Resistência Vascular Sistêmica (RVS) e, portanto, aumenta a ejeção de sangue pela valva aórtica e pelo trato de saída do VE.
O VE ejeta melhor com pós-carga baixa e com isso reduz o seu volume.
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Como os sopros sístólicos orgânicos (patológicos) são classificados?
1. Sopros mesossistólicos ou de ejeção.
2. Sopros holossistólicos ou de regurgitação.
3. Sopros protossistólicos.
4. Sopros telessistólicos.
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O que é isso na Ausculta Cardíaca?
Sopro Mesossistólico ou de Ejeção
1. Audíveis durante a ejeção ventricular, isto é, entre B1 e B2.
2. Chamados de “sopro em diamante”, pois no fonocardiograma parece um diamante.
3. A intensidade aumenta progressivamente após B1, torna-se maior exatamente no meio da sístole e vai reduzindo progressivamente até desaparecer antes de B2.
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Quais são os focos de ausculta ardiaca? Quais suas localizações?
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Qual o roteiro para ausculta cardiaca?
1. Avaliação das Bulhas
1. Distinguir a primeira da segunda bulha
2. Existe hiperfonese? Hipofonese?
3. Existe 3ª ou 4ª bulha?
2. Avaliação do ritmo e frequencia cardiaca
3. Avaliação de cliques e estalidos
4. avaliação de sopros
5. Avaliação de outros ruidos acessórios (atrito pericardico)
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Quais os sopros relacionados à sistole?
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Quais os sopros relacionados à diastole?
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O que é isso na ausculta cardiaca?
**Sopro Holossistólico ou de Regurgitação**
1. **Insuficiência mitral crônica:**
1. irradia para a região axilar (comprometimento do folheto anterior – mais comum) ou para as bordas esternais de baixo para cima e região interescapular (comprometimento do folheto posterior).
2. Pode se irradiar em circunferência pelo dorso (Sopro Circular de Miguel Couto).
3. Pode aumentar com o handgrip
4. Não altera a intensidade no batimento pós-extrassistólico.
2. **Insuficiência tricúspide:**
1. Difere da IM:
1. Exacerbação com Rivero-Carvalho
2. Presença da onda V gigante no pulso jugular, pulso hepático, assim como outros sinais de sobrecarga volumétrica do VD (ictus de VD palpável, B3 de VD).
3. **Comunicação interventricular:**
1. **M**ais audível no foco tricúspide, mitral e aórtico acessório.
2. Tem irradiação para a borda esternal direita.
3. É mais intenso quanto menor for o orifício septal.
4. Costuma terminar antes de B2, pois a contração septal comumente fecha o defeito no fim da sístole.
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89
Quais as causas desse achado na ausculta cardiaca?
Sopro Mesossistólico
1. **Esclerose do anel aórtico: SOPRO MAIS COMUM.**
1. Advém da vibração de um anel aórtico endurecido pela calcificação.
2. **Estenose aórtica valvar:**
1. ****Mais audível no foco aórtico
2. Irradia caracteristicamente para as carótidas.
3. Pode ocorrer **Fenômeno de Gallavardin**, no qual a vibração da valva aórtica faz vibrar a valva mitral, produzindo sopro, mesmo com a valva mitral normal.
4. Para diferenciar da IM, observamos outras características da EA:
1. Ruído de ejeção
2. B4
3. ictus propulsivo
4. Desdobramento paradoxal de B2
5. A resposta à manobra do handgrip – reduz o sopro da EA e aumenta o da IM –
6. Característico aumento no batimento pós-extrassistólico.
3. **Estenose aórtica supravalvar:**
1. **** semelhante a EA, mas mais bem auscultado superiormente, incluindo a fúrcula esternal.
2. Este tipo de estenose comumente se associa à **síndrome de Williams** – retardo mental, hipercalcemia e fácies de duende.
4. **Membrana subaórtica:**
1. **S**emelhante ao da estenose valvar, mas sem ruído de ejeção e dilatação da aorta ascendente.
5. **Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva:**
1. Sua intensidade varia bastante com as manobras semiológicas que modificam o volume do VE.
2. As manobras que reduzem o volume cavitário aumentam o sopro, pois aproximam o septo hipertrofiado da valva mitral e, portanto, aumenta a obstrução subaórtica.
3. As manobras que aumentam o volume cavitário reduzem o sopro, pois afastam o septo da valva mitral,diminuindo a obstrução.
6. **Coartação da aorta:**
1. ****Sopro é mais audível na região interescapular, mas pode ser auscultado no foco pulmonar e aórtico acessório.
2. A hipertensão arterial nos membros superiores e a hipotensão ou ausência de pulsos nos membros inferiores selam o diagnóstico.
3. A B2 é hiperfonética e pode haver ruído de ejeção.
7. **Estenose pulmonar:**
1. Semelhante ao da EA mas aumenta com a inspiração profunda (Rivero-Carvalho) e se associa ao desdobramento amplo de B2.
2. Lembremos que a estenose pulmonar infundibular é um importante componente da **Tetralogia de Fallot.**
8. **Dilatação arterial:** dilatação da aorta ascendente ou da artéria pulmonar, devido à turbulência.
1. O sopro é mais suave e menos intenso que nas estenoses.
2. A B2 é hiperfonética, e não é incomum insuficiência aórtica associada.
9. **Hiperfluxo pela valva aórtica:** Insuficiência aórtica crônica moderada a grave, o volume de ejeção ventricular torna-se muito grande, levando a um hiperfluxo pela valva aórtica.
1. Se ela estiver lesada, mesmo que não estenótica, o resultado é um sopro mesossistólico de hiperfluxo.
2. Estes pacientes então possuem um sopro sisto-diastólico – o componente diastólico é o próprio sopro da insuficiência aórtica.
10. **Hiperfluxo pela valva pulmonar (CIA)**
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Quais são as causas de sopro protossitólico?
São as mesmas dos sopros holossistólicos, no entanto, eles terminam no meio da sístole, pois existe alta pressão na câmara que recebe o fluxo.
As principais causas desses sopros são:
1. insuficiência mitral aguda;
2. insuficiência tricúspide aguda;
3. CIV com HAP importante.
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Quais são as causas do sopro Telessistólico?
1. **Prolapso da valva mitral;**
2. **Disfunção do músculo papilar.**
****O sopro só ocorre no fim da sístole, pois a insuficiência mitral só se inicia nesse momento.
O prolapso mitral é antecipado pela redução do volume ventricular (Valsalva, posição ortostática, vasodilatadores), fazendo o sopro ficar mesotelessistólico (semelhante ao holossistólico). O prolapso mitral é retardado pelo aumento do volume cavitário (posição de cócoras, decúbito dorsal,handgrip), fazendo o sopro ficar telessistólico. Por isso, dizemos que o **sopro do prolapso mitral pode se tornar mais perceptível (por sua maior duração) com a manobra de Valsalva e a posição ortostática.**
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O que é isso na ausculta cardíaca?
**Ruflar Diastólico**
1. Este sopro é causado pelo hiperfluxo através das valvas atrioventriculares ou pela estenose delas.
2. Mais audível com a campânula.
3. Causas:
1. **Estenose Mitral:**
1. É mais audível com o paciente em decúbito lateral esquerdo.
2. A presença de B1 hiperfonética e do estalido de abertura ajudam no diagnóstico.
2. **Estenose Tricúspide:**
1. Aumenta com Rivero-Carvalho,
2. Sem estalido de abertura e hiperfonese de B1.
3. **Sopro de Austin-Flint:**
1. Causado pela insuficiência aórtica severa, devido ao fluxo regurgitante aórtico fechar parcialmente o folheto anterior da valva mitral na diástole.
2. O sopro é igual ao da EM, porém sem hiperfonese de B1 e estalido de abertura.
4. **Sopro de Carey-Coombs:**
1. Protótipo do sopro por hiperfluxo através de uma valva mitral não estenótica.
2. Ocorre na insuficiência mitral, em que o volume regurgitado para o átrio na sístole deve voltar ao ventrículo na diástole.
3. É muito descrito na febre reumática aguda com IM. Outros sopros de hiperfluxo, no caso pela valva tricúspide, são o sopro diastólico da insuficiência tricúspide e o da CIA.
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O que é esse achado na ausculta cardiaca?
**Sopro Protodiastólico Aspirativo**
A principal causa é insuficiência aórtica e, em segundo lugar, insuficiência pulmonar.
1. **Sopro da Insuficiência Aórtica:**
1. ****Foco de ausculta máxima é o aórtico acessório na IA valvar e o aórtico ou borda esternal direita na IA por doença da aorta ascendente.
2. A irradiação pode ser para o foco mitral, mas não para focos superiores (aórtico, carótidas).
3. Às vezes, em indivíduos com aumento do diâmetro AP torácico, o sopro é mais audível no foco mitral (sopro de Cole-Cecil).
4. Mais audível na posição sentada, com o tronco para frente (em flexão) e handgrip.
5. Os vasodilatadores reduzem o sopro.
2. **Sopro da Insuficiência Pulmonar:**
1. Mais audível no foco pulmonar.
2. Aumenta a intensidade com a inspiração profunda (Rivero-Carvalho), porém, quando é causado por HAP com dilatação da artéria pulmonar, pode não variar com a inspiração e se associa a hiperfonese de P2 (Sopro de Graham-steell).
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Quais são os ritmos na ausculta cardiaca?
1. Ritmo Binario
1. Primeira e segunda bulha apenas (normal)
2. Ritmo triplice
1. Terceira _ou_ Quarta bulha.
3. Ritmo de galope
1. Geralmente associada a patologia
1. Ventricular - presença de B3
2. Atrial - Presença de B4
3. De soma - presença de B3 + B4
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O que é isso?
Ritmo de galope ventricular
## Footnote
Presença de B3
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O que é isso?
Ritmo de galope Atrial
## Footnote
Presença de B4
97
O que é isso?
Ritmo de galope de soma
## Footnote
B3 + B4
98
o Que é isso?
Sopro de estenose aortica com click ejetivo
99
O que é isso?
Sopro de prolapso da valva mitral com click não ejetivo
100
O que é isso?
Sorpo de estenose da valva mitral com estalido de abertura
101
o que é isso?
Atrito Pericardico
## Footnote
Melhor escutado na ponta do coração e BEE.
1 componente sistólico e 2 componentes diastólicos.
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O que é isso?
Comunicação Interatrial - CIA
* Sopro sistólico tenue
* Intensidade máxima no 2o Intercostal esquerdo
* Segunda bulha desdobrada fixa
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O que é isso?
Comunicação Interventricular (CIV)
* Sopro de grande intensidade
* Holossistólico
* Terceiro espaço intercostal esquerdo
* Pode existir terceira bulha na região da ponta
104
O que é isso?
Persistência do canal arterial (PCA)
* Sopro Sistólico e diastólico
* "Sopro em maquinaria"
* Melhor audivel no 2o espaço intercostal esquerdo
105
O que é isso?
Arritmia Sinusal
106
O que é isso?
Extrassistole supraventricular
107
O que é isso?
extrassistoles ventriculares
108
O que é isso?
Fibrilação Atrial
109
o que é isso?
Fluter Atrial
110
O que é isso?
Taquicardia ventricular
