Arritmias Flashcards
Qual a definição eletrocardiográfica de Fibrilação Atrial?
- Frequência cardíaca geralmente entre 90-170 bpm;
- Irregularidade do intervalo R-R;
- Ausência de onda P ou qualquer atividade elétrica atrial regular;
- QRS estreito (idêntico ao QRS do ritmo sinusal), a não ser em caso de bloqueio de ramo associado.
Qual a faixa normal de Frequencia cardiaca?
60 - 100 Bpm
Qual a epidemiologia das taquiarritmias?
1-2% na população
3-9% dos idosos (> 65 anos).
É discretamente mais prevalente nos homens.
Qual a etiologia da Fibrilação Atrial?
- Cardiopatia Hipertensiva
- Principal: Idosos hipertensos
- Cardiopatia Reumática
- Dupla lesão mitral + insuficiência tricúspide = 70%
- Dupla lesão mitral = 52%;
- Estenose mitral pura = 29%;
- Insuficiência mitral pura = 17%;
- Estenose aórtica (sem disfunção de VE) = 1%.
- IAM = 6 - 10% dos casos
- Cardiomiopatia dilata = 10 -15 %
- Cardiomiopatia Hipertrófica 10 - 30%
- CIA
- Anomalia de Ebsten
- Hipertireoidismo = 5-6% dos casos de início recente (aumento do tônus adrenérgico sobre o miocárdio atria).
- Pós-op de troca valvar (10-40%), revascularização miocárdica (40-60%), Transplante cardíaco (25%.
Qual o Quadro clínico de um paciente com FA?
- SInais e Sintomas
- Grande parte assintomático.
- Palpitações
- Dispneia
- Desconforto torácico
- Tonteira
- Sudorese fria
- Urgência urinária
- Exame físico
- Ritmo cardíaco irregularmente irregular
- Perda da onda A no pulso venoso.
- NÃO TEM B4 (ela depende da contração atrial).
Porque a FA pode piorar hemodinamicamente o paciente?
- Devido à própria taquicardia (reduzindo o tempo de en- chimento ventricular e aumentando o consumo miocárdico de oxigênio);
- Devido à perda da contração atrial, reduzindo em 20-40% o enchimento diastólico do ventrículo e, consequentemente, o débito cardíaco.
- O precário esvaziamento atrial provoca aumento de pressão no átrio esquerdo, determinando piora da congestão pulmonar.
Qual o diagnóstico?
Fibrilação Atrial “fina”
Qual o diagnóstico?
Fibrilação Atrial “grosseira”
Prque eventualmente, na FA, a frequência cardíaca contada no precórdio é maior do que a contada pelo pulso radial (dissociação pulso-precórdio)?
Como o tempo de enchimento diastólico é variável e às vezes muito curto, o ventrículo pode “bater” ainda vazio, sem produzir débito sistólico perceptível. Isso faz com que o batimento percebido no precórdio não se acompanhe de uma onda de pulso periférico.
Qual a causa mais comum de AVE isquêmico cardioembólico? Porque?
Fibrilação Atrial (1/3 de todos os AVEs).
Como os átrios perdem sua contração rítmica, o sangue sofre estase no interior dessas câmaras, predispondo à formação de trombos murais (aderidos à parede atrial).
O local preferido para a formação desses trombos é o apêndice atrial esquerdo (“auriculeta”).
Um fragmento do trombo (ou ele inteiro) pode se deslocar e caminhar pela circulação, até ocluir um vaso arterial.
Qual a influencia da fibrilação Atrial na mortlidade?
Em pacientes com IAM, triplica a mortalidade.
O prognóstico do AVE isquêmico é pior na presença da FA: a mortalidade em 30 dias é de 25% versus 14% no AVE isquêmico sem FA.
Além disso, a sequela neurológica é mais grave, já que o infarto cerebral costuma ser mais extenso com o AVE cardioembólico.
Quais os tipos clínicos de Fibrilação Atrial?
1- FA paroxística (autolimitada): os episódios duram < 7 dias, geralmente < 24h, e se resolvem espontaneamente. Pode ter dois ou mais episódios (FA paroxística recorrente);
2- FA persistente: a arritmia persiste por >7 dias, mantendo-se indefinidamente, caso o paciente não seja “cardiovertido” (não se resolve espontaneamente). Pode recidivar após a cardioversão (FA persistente recorrente);
3- FA permanente (tipo mais comum: 40-50% dos casos): a arritmia se mantém por mais de um ano ou é refratária à cardioversão. A FA persistente pode evoluir para FA permanente (às vezes após diversas recidivas pós-cardioversão).
Como é feito o procedimento de cardioversão elétrica?
- Prover analgesia: propofol ou midazolam (sedativos- -hipnóticos) + fentanil (analgésico).
- O paciente deve estar com suporte de O2, além de acesso venoso periférico e monitorização contínua do eletrocardiograma e dos sinais vitais
- Material de reanimação prontamente disponível.
- O choque inicial com o desfibrilador monofásico deve ter carga entre 100-200 J, e deve ser sincronizado com a onda R do complexo QRS.
- Se o ritmo sinusal não for reestabelecido, pode-se repetir o choque com uma carga maior, de 360 J.
- Se ainda assim a cardioversão não for bem-sucedida, pode-se ministrar o antiarrítmico ibutilida (1 mg IV em 10min) seguido de nova tentativa de cardioversão.
Na arritmologia, quais os sinais de instabilidade e o que fazer na FA com a presença de alguma deles?
- Choque circulatório
- Congestão pulmonar
- Isquemia miocárdica.
Se a FA se apresentar com algum critério de “instabilidade”, a conduta é a cardioversão elétrica imediata! (divido risco de morte súbita)
Qual a conduta na FA instavel?
Cardioversão Elétrica Imediata
Qual o tratamento em um Fibrilação Atrial estável?
- Controle da FC (drogas inibidoras do Nódulo AV) - Meta <110 bpm
- Betabloqueadores;
- Antagonistas de canais de cálcio não diidropiridíni- cos;
- Digitálicos
- Anticoagulação (CHA2DS2-VASC)
- Ver riscos de coagular (HAS-BLED)
- Associar heparina de baixo peso molecular (ex.: enoxaparina 1 mg/kg, SC, de 12/12h) e warfarina (dose ajustada para manter o INR entre 2-3), suspendendo a heparina após o INR atingir a faixa terapêutica; ou (2) com os novos anticoagulantes orais que não necessitam de heparina no início do tratamento (devido ao seu efeito anticoagulante imediato), tampouco monitorização laboratorial do TAP/INR ou PTTa…
No paciente com FA, quais os prós, contras, medicamentos e dosagens dos Betabloqueadores?
Prós:
- São as drogas de escolha para controle da resposta ventricular na ausência de contraindicações.
- Ao bloquearem o efeito adrenérgico sobre o nódulo AV, reduzem a condução e aumentam a refratariedade.
- Seu início de ação é mais rápido do que o dos digitálicos.
- São particularmente efetivos na isquemia/infarto miocárdico, estenose mitral, hipertireoidismo e na hiperatividade adrenérgica (ex.: pós-operatório).
Contras:
- Contraindicados em história de broncoespasmo ou naqueles com IC descompensada, hipotensão arterial ou bradiarritmias.
Metoprolol:
- Ataque – 5 mg IV em bolus (início de ação: 5min) Pode repetir a dose após 5min, até 3 vezes.
- Manutenção VO – 50-400 mg/dia (2 tomadas- 12/12h).
Esmolol:
- Ataque – 0,5 mg/kg IV em 1min (início de ação: 5min).
- Manutenção IV – infusão contínua a 0,05-0,2 mg/kg/min.
No paciente com FA, quais os prós, contras, medicamentos e dosagens dos BCC não diidropiridínicos?
Prós:
- Bloqueiam os canais de cálcio das fibras nodais, reduzindo a velocidade de condução e aumentando o período refratário.
- Quando ministradas pela via venosa, possuem efeito mais rápido do que os digitais.
Contras:
- Contra indicados em pacientes hipotensos e/ou bradiarrítmicos.
Diltiazem:
- Ataque – 20 mg IV em bolus (início de ação: 2-7min).
- Pode repetir a dose após 15min.
- Manutenção IV – em infusão contínua 5-15 mg/h.
- Manutenção VO – 120-360 mg/dia (4 tomadas – 6/6h).
Verapamil:
- Ataque – 5-10 mg IV em 2-3min (início de ação: 3-5 min).
- Pode repetir a dose após 30min.
- Manutenção VO – 240-480 mg/dia (3 tomadas – 8/8h).
No paciente com FA, quais os prós, contras, medicamentos e dosagens dos digitalicos?
Prós:
- Na IC, podem ser associados aos betabloqueadores, pois, além de inibirem o NAV, também são capazes de melhorar a contratilidade miocárdica.
Contras:
- Início e pico de ação relativamente tardios: 1h (início) e 6h (pico). A meia-vida do deslanosídeo é de 33h e seu efeito persiste por 2-5 dias.
Deslanosídeo (Cedilanide):
- 0,4 mg IV lento 1-2x/dia.
Digoxina:
- Ataque IV – 0,25 mg 2/2h até 1,5 mg.
- Manutenção VO – 0,125-0,375 mg 1x/dia.
Na fibrilação atrial, os (1) são preferidos nos coronariopatas, hipertireoideos e no pós-operatório. Os (2) são preferidos nos portadores de pneumopatia obstrutiva crônica e nos asmáticos. A (3) pode ser associada na insuficiência cardíaca grave. O (4) pode ser usado com cuidado nos casos de ICC leve a moderada, mas o (5) não…
- Betabloqueadores
- antagonistas do cálcio
- digoxina
- diltiazem
- verapamil
Na fibrilação atrial, qual a associação de medicamentos existente?
- Digoxina + BB;
- Digoxina + diltiazem.
Evita-se associar betabloqueadores + antagonistas do cálcio (alto risco de bradiarritmia), bem como digoxina + verapamil (alto risco de intoxicação digitálica).
Se ainda assim o paciente permanecer taquicárdico, pode ser tentado o uso de baixas doses de amiodarona, pela sua capacidade de inibir o nódulo AV.
Score CHA2DS2-VASC, o que é e pra que serve?
Analisa o Risco cardioembólico (formar trombos)
Congestão (ICC) - 1 ponto
Hipertensão - 1 ponto
(Age) Idade ≥ 75 anos - 2 pontos
Idade entre 65-74 anos - 1 ponto
Diabetes Mellitus - 1 ponto
(Stroke / TIA) AVC ou AIT - 2 pontos
(VAsculopathy) Doença vascular como IAM, DAP* ou placas de ateroma na aorta - 1 ponto
(Sex Category) Sexo feminino - 1 ponto
0 - Não há necessidade de profilaxia antitrombótica.
1 - Existem três opções possíveis: (1) não prescrever profilaxia antitrombótica; (2) prescrever apenas AAS; (3) anticoagular (preferencial).
>2 - Anticoagular.
QUANDO AUTOMATICAMENTE O PCT É CONSIDERADO DE “ALTO RISCO CARDIOEMBÓLICO” NA VIGÊNCIA DE FA, DEVENDO, PORTANTO, SER ANTICOAGULADO?
ESTENOSE MITRAL MODERADA A GRAVE (OU PRÓTESE VALVAR)
Se o risco cardioembólico for alto (FA “valvar”, CHA2DS2-
VASC ≥ 2), por quanto tempo devemos anticoagular o paciente?
PRO RESTO DA VIDA, MESMO QUE RETORNE O RITMO SINUSAL.
O que é a classificação HAS-BLED, pra que serve?
Quantificar o risco de acidente hemorrágico induzido por anticoagulantes
Pontuação > 3 indica elevado risco de sangramento. Contudo, NÃO se contraindica a anticoagulação só por causa disso!!!
Qual é a melhor estratégia para uma FA estável recém-diagnosticada, “controle do ritmo” ou apenas “controle da frequência cardíaca”?
- Controle da FC pois NÃO se associa a um maior número de AVE ou óbito, desde que o paciente receba anticoagulação . “Controle do ritmo” não aumenta a tolerância ao exercício nem melhora a qualidade de vida do paciente; mesmo que a cardioversão seja bem sucedida e o paciente utilize antiarrítmicos profiláticos, a maioria evolui com recidiva da FA e por isso acaba internando no hospital com mais frequência.
- Existem 3 situações em que se recomenda TENTAR O “controle do ritmo”:
- Primeiro episódio de FA, principalmente se associado a algum fator desencadeante reversível;
- Persistência dos sintomas após controle da frequência cardíaca (ex.: palpitações, fadiga)
- Impossibilidade de chegar à FC alvo.
Como cardioverter com segurança uma FA com > 48h ou duração desconhecida, visto que o risco de acidente cardioembólico após retorno do ritmo sinusal é grande (6% em média)?
- Realizar ecocardiograma transesofágico.
- Na ausência de trombos, o paciente pode ser cardiovertido logo em seguida.
- Na presença de trombo, deve ser anticoagulado por 3-4 semanas antes da cardioversão (período suficiente para que o trombo seja desfeito).
- Se não for possível realizar um eco transesofágico, a conduta é assumir que existe trombo, anticoagulando por 3-4 semanas antes de cardioverter.
