Semana 9 Flashcards
¿Cuándo se considera un accidente ofídico leve?
- Edema: uno o dos segmentos de la extremidad, sin compromiso del tronco.
- Diferencia de diámetro entre extremidades menor o igual a 4 cm.
- Flictenas escasas o ausentes.
- Sangrado local escaso o ausente
¿Cuándo se considera un accidente ofídico moderado?
- Edema: 2 o 3 segmentos sin compromiso del tronco.
- Diferencia de diámetro mayor a 4 cm.
- Hemorragia local activa.
- Flictenas hemorrágicas.
- No hay necrosis.
¿Cuándo se considera un accidente ofídico grave?
- Edema: 3 o más segmentos con compromiso del tronco.
- Mordedura de cara o cuello.
- Necrosis.
- Ofidio mayor a 1 metro.
- Todos los accidentes por Lachesis muta
¿En qué consiste la prueba del todo o nada en el contexto de accidentes ofídicos?
Se toma una muestra de 5 ml de sangre en un tubo tapa roja y se deja por 20 minutos en vertical, luego se pone en posición horizontal y se mira si se formó coágulo
COAGULABLE: Mordedura por serpiente de la familia Viperidae (géneros Bohtrops o Lachesis).
¿Qué exámenes se les debe solicitar a los pacientes con accidente ofídico?
TP, INR, TPT, hemograma, plaquetas, fibrinógeno, dímero D, VSG, ionograma, BUN, creatinina, CPK total, citoquímico de orina, PCR y gases arteriales
TAC de cráneo en caso convulsiones o alteración del estado de consciencia para descartar sangrado del SNC.
¿Cómo se clasifica la severidad del accidente ofídico acorde al número de ampollas?
Leve: 2 ampollas de antiveneno del INS o 4 ampollas de Probiol, Bioclón o Instituto Clodomiro Picado
Moderado: 4 ampollas de antiveneno del INS o 8 ampollas de Probiol, Bioclón o Instituto Clodomiro Picado
Grave: 6 ampollas de antiveneno del INS o 12 ampollas de Probiol, Bioclón o Instituto Clodomiro Picado
Todo paciente a quien se le administrar antiveneno ofídico se considera que puede reaccionar de manera alérgica a este. En este sentido, el manejo adecuado sería…
Si se presentan solo lesiones en piel: Iniciar antihistamínico EV
Si se presenta un cuadro de anafilaxia: Adrenalina por infusión continua o cada 15 min hasta por 4 dosis
(Cuando ceda la reacción, retomar con el antiveneno, sabiendo los riesgos)
¿Cuál es la recomendación general para el manejo analgésico de los pacientes con accidente ofídico?
Acetaminofen o tramadol, evitar AINES por riesgo de falla renal.
Si pcte presenta rabdomiolisis, mantener diuresis de 3 mL/kg/hr
¿En cuanto a la extremidad afectada en un accidente ofídico, qué se recomienda hacer?
Hacer medidas secuenciales del perímetro de la extremidad afectada y vigilar la aparición de síndrome compartimental. Si se sospecha, administrar manitol IV y si no mejora, considerar la realización de fasciotomía.
¿Cuál es una respuesta terapéutica adecuada durante el manejo del ataque ofídico?
La desaparición de sangrado en las primeras 12 horas.
La prueba de coagulación debe normalizarse en más del 50% de los pacientes en 12 horas y en 100% de los casos en 24 horas.
¿Aparte de la administración inicial del antiveneno ofídico, en qué condiciones se deben dar dosis extras?
- Si en 12 horas no ha cesado el sangrado (excepto la hematuria).
- Si en 24 horas no han normalizado las pruebas de coagulación (TP, TPT).
- Si la clasificación o grado de envenenamiento local o sistémico empeora en las horas posteriores.
¿Si el paciente requiere de hemoderivados, en qué momento se recomienda su administración?
Tras haber aplicado el antiveneno efectivamente
¿En caso de sospecharse de una sobreinfección bacteriana, qué antibióticos deberían darse?
- Ceftriaxona + metronidazol
- Ertapenem
- Moxifloxacina + cefalosporina de tercera generación.
¿Qué efecto tiene la picadura de una serpiente elapídica?
Es neurotóxica, tanto pre- como post-sináptica. Por esto se considera grave siempre, a peasr de que su clasificación sea leve, o moderada. Si no se cuenta con suero antiofídico se puede hacer prueba terapéutica con atropina+neostigmina (Respuesta aparece a los 10 min)
¿Qué hace la neostigmina?
La neostigmina es un inhibidor reversible de la enzima colinesterasa, que impide la destrucción de la acetilcolina y produce un efecto parasimpaticomimético indirecto mediante el aumento de la concentración de acetilcolina en el receptor.
¿Qué hace la atropina?
La atropina compite con la acetilcolina y con otros agonistas muscarínicos por un sitio común de fijación sobre el receptor muscarínico, pero no activan el receptor. Como el antagonismo producido por la atropina es competitivo, se puede superar si se incrementa en cantidad suficiente la concentración de acetilcolina a nivel de los receptores.
¿Cuándo se recomienda hacer chequeo de pruebas de coagulación, plaquetas y función renal en pacientes con ataque ofídico?
A las 24, 48 y 72 hrs tras el inicio del tto
¿Qué es la sensibilidad de una prueba diagnóstica?
Corresponde a la cantidad de pacientes enfermos que salen con resultado positivo de la enfermedad en una prueba
¿Qué es la especificidad de una prueba diagnóstica?
Corresponde a la cantidad de pacientes sin enfermedad que son reportados con resultado negativo en una prueba
En términos de cantidad de falsos positivos, qué significa que una prueba tenga una especificidad muy alta?
Que la cantidad de falsos positivos en la población, utilizando dicha prueba será muy baja
¿Qué es el Valor Predictivo Positivo?
Corresponde a la cantidad de pacientes con diagnóstico positivo que verdaderamente están enfermos. Incrementa cuando aumenta la prevalencia de la enfermedad en la comunidad.
(Verdadero Positivo / Verdadero Positivo + Falso Positivo)
¿Qué es el Valor Predictivo Negativo?
Corresponde a la cantidad de pacientes con diagnóstico negativo que verdaderamente no están enfermos. Disminuye cuando aumenta la prevalencia de la enfermedad en la comunidad.
(Verdadero Negativo / Falso Negativo + Verdadero Negativo)
¿Qué diferencia hay entre la especificidad y la sensibilidad vs VPP y VPN?
VPN y VPP se afectan por la prevalencia de la enfermedad; Sensibilidad y especificidad se afectan SOLAMENTE por la prueba diagnóstica en si
¿Qué son las tasas de falsos negativos o positivos?
Negativo: La probabilidad de que un paciente enfermo se clasifique como sano
Positivo: La probabilidad de que un paciente sano se clasifique como enfermo.
¿Cómo se calcula la especificidad?
Verdaderos negativos / Total de sanos
¿Qué mide el Likelihood Ratio +?
Compara la probabilidad de que un enfermo presente un resultado positivo vs. una persona sana. Siempre debería ser mayor de 1 pues siempre debería ser más probable que el enfermo tenga un resultado positivo. Entre más grande mejor
¿Qué mide el Likelihood Ratio -?
Compara la probabilidad de que un enfermo presente un resultado negativo vs una persona sana. Siempre debería ser menor de 1 pues siempre debería ser menos probable que el enfermo tenga un resultado negativo. Entre más pequeño mejor.
¿Qué son las curvas ROC?
Son curvas para comparar la sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas
¿Cuándo se prefiere una prueba altamente específica?
En patologías muy complicadas, mortales, letales, con alta carga psicológica, para las cuales lo mejor que es el paciente no la padezca.
¿Cuándo se prefiere una prueba altamente sensible?
Enfermedades fácilmente curables, tratables, con baja carga psicológica para las cuales es mejor hacer una detección rápida.
¿Qué es común de ver en los programas de tamizaje de enfermedades?
Una primera prueba altamente sensible, seguido de una segunda prueba altamente específica.
¿Qué es la precisión de una prueba?
Precisión (fiabilidad): Define la reproducibilidad de los resultados de la prueba en la misma muestra bajo condiciones similares.
¿Qué es la validez de una prueba?
Validez (Precisión): Indica la correspondencia entre los resultados de la prueba y lo que se pretendía medir con ella
¿Qué es una convulsión febril?
Corresponde a una crisis ictal, en un paciente entre los 6 meses y los 6 años (Común entre los 12-24 meses), sin antecedente de crisis ictales, en quien se descarta otras causas de la crisis. Puede presentarse durante o después de la fiebre
¿Cuáles son causas de las crisis ictales febriles en pediatría?
Causa número 1 son las infecciones virales, pero TODO lo que produzca inflamación y consecuentemente fiebre puede desencadenarlas
¿Cuáles son factores de riesgo para desarrollo de epilepsia en pacientes con crisis ictales febriles?
- Retraso en el neurodesarrollo
- Examen neurológico anormal antes del inicio de la crisis febril
- Pariente en primer grado con epilepsia
- Ocurrencia de 4 o más convulsiones febriles
- Inicio tardío (>3 años).
¿Qué porcentaje de pacientes presentarán recurrencia de las crisis ictales febriles?
1/3 de los pacientes, de los cuales menos del 10% presentarán más de 3 crisis
¿Qué diferencia hay entre un aneurisma y una disección?
Aneurisma compromete a la íntima, media y adventicia; disección compromete 2 de las 3 capas
¿Dónde más comúnmente se encuentran los aneurismas abdominales?
A nivel infra-renal en el 80% de los casos
¿Cuál es la prevalencia del aneurisma abdominal en pacientes mayores de 50 años?
2-5%
Afecta principalmente a hombres
¿Cuáles son factores de riesgo para desarrollar aneurismas abdominales?
- Hombre
- Tabaquismo (factor de riesgo más importante)
- Hipertensión arterial (HTA)
- Historia familiar de AAA
- Aterosclerosis
- Alto riesgo cardiovascular
¿Cuál es la hipótesis más aceptada respecto a la fisiopatología de los aneurismas abdominales?
Se presenta un fenómeno proinflamatorio que induce la apoptosis del músculo liso y provoca alteraciones en las fibras de colágeno y elastina, afectando la distensión de la pared aórtica (degenerativa).
¿Cuál es el riesgo de ruptura de un aneurisma menor de 5.4 cm?
<1%
¿Cuál es el riesgo de ruptura de un aneurisma menor de 5.5 - 5.9 cm?
9.4%
¿Cuál es el riesgo de ruptura de un aneurisma menor de 6 - 6.9 cm?
10.2%
¿Cuál es el riesgo de ruptura de un aneurisma menor de >7 cm?
32.5
¿Aparte del riesgo de ruptura, qué otra complicación pudiera presentarse de los aneurismas?
La oclusión de estructuras subyacentes por el tamaño
¿Aproximadamente qué porcentaje de pacientes con aneurismas abdominales son asintomáticos?
75%
¿Cuáles podrían ser síntomas de un aneurisma abdominal?
Dolor localizado en los flancos o región lumbar hasta saciedad temprana, náusea o emesis debido a la compresión del duodeno o síntomas urinarios por la compresión ureteral. Sensación de masa abdominal pulsátil, y se pueden presentar diferencias en la intensidad del pulso en las extremidades
¿Qué sería de esperarse en casos donde el paciente presente, además del aneurisma abdominal, una fístula aorto-entérica?
La presencia de hemorragia de vías digestivas
¿Cuáles son los 4 tipos de aneurismas aórticos abdominales más comunes?
Infra-renal: Está entre 1 a 2 cm por debajo de las arterias renales
Yuxta-renal: Está inmediatamente por debajo de las arterias renales
Para-renal: El aneurisma alcanza a afectar a las arterias renales sin comprometer a la mesentérica superior
Supra-renal: Genera compromiso suprarenal, y de la mesentérica superior, puede comprometer las arterias renales o no
¿Qué sensibilidad tiene la ecografía para la detección del aneurisma aórtico abdominal?
Sensibilidad: 94-100%
Especificidad: 98-100%
Limitaciones: Experiencia del operador y la presencia de gas abdominal
¿Cuál es la imagen Dx recomendada para el planeamiento quirúrgico del aneurisma abdominal?
El angioTAC
¿A qué pacientes se les recomienda una ecografía de tamizaje para aneurismas aórticos abdominales?
- Hombres ≥ 65 años que han fumado.
- Hombres o mujeres ≥ 65 años que tengan un familiar en primer grado con AAA.
- Considerar en mujeres ≥ 65 años que han fumado.
¿Cuáles son las metas de presiones para los pacientes con aneurismas?
PAS ≤130
PAD ≤80
+ Estatinas de intensidad moderada-alta
Un cierto grupo de pacientes con aneurismas aórticos abdominales permanecen en observación con simple terapia farmacológica. ¿Qué pacientes deben ser llevados a Cx si o si?
- Tamaño ≥5,5 cm en hombres y ≥5 cm en mujeres
- Crecimiento ≥0,5 mm en 6 meses
- AAA sintomático
¿Cada cuanto se recomienda una imagen en pacientes con aneurisma de 3- 3.9 cm?
Cada 3 años
¿Cada cuanto se recomienda una imagen en pacientes hombres con aneurisma de 4 - 4.9 cm?
Cada 12 meses
¿Cada cuanto se recomienda una imagen en pacientes femeninas con aneurisma de 4 - 4.4 cm?
Cada 12 meses
¿Cada cuanto se recomienda una imagen en pacientes femeninas con aneurisma de ≥4.5 cm?
Cada 6 meses
¿Cada cuanto se recomienda una imagen en pacientes hombres con aneurisma de ≥5 cm?
Cada 6 meses
¿En qué paciente se debe sospechar aneurisma roto?
Sospechar AAA roto en paciente hipotenso con dolor severo y agudo y masa abdominal pulsátil.
¿Cuánto tiempo dura el puerperio?
6 semanas
¿Cómo se define shock séptico?
Todo paciente que persiste con hipotensión arterial pese a la reanimación con líquidos y requiere vasopresor (tipo norepinefrina) para mantener una PAM de 65mmHg.
ó
Elevación del lactato sérico >2 mmol/L.
¿Cuál es la causa más frecuente de fiebre puerperal?
Endometritis
Si bien la causa de la endometritis puerperal es polimicrobiana, desde la flora vaginal, cuáles son algunos agentes patógenos que resaltan?
*Estreptococos de los grupos A y B
*Staphylococcus
*Klebsiella
*Proteus
*Enterobacter
*E. Coli
*Bacteroides
*Clostridium.
¿Cuáles son signos y síntomas de una endometritis puerperal?
-Fiebre no atribuible a otras causas
- Dolor en hipogastrio con aumento de la sensibilidad
abdominal
- Loquios con olor fétido
- Leucocitosis.
- PCR y VSG elevadas
¿Cuál es el TTO con menor falla terapéutica para la endometritis?
Clindamicina 900mg cada 8 horas
+
Gentamicina 3-5 mg/kg/día IV
+
Ampicilina-sulbactam 3gr IV cada 6 horas (Solo si pcte no mejora)
(Si alergia a penicilinas: vancomicina 1gr IV cada 12 horas.)
¿Cuál es el esquema recomendado para el manejo de la miometritis?
Clindamicina 900mg cada 8 horas
+
Gentamicina 3-5 mg/kg/día IV
+
Ampicilina-sulbactam 3gr IV cada 6 horas (Solo si pcte no mejora)
(Si alergia a penicilinas: vancomicina 1gr IV cada 12 horas.)
(Si presenta focos de necrosis, puede que la solución sea la histerectomía abdominal total)
¿En caso de encontrarse aire en miometrio o crepitaciones en pelvis en qué se debe sospechar?
Mionecrosis por Clostridium
¿Cuando se tiene a una paciente con dolor abdominal sobre región pélvica, con fiebre y leucocitosis, asociado al puerperio, cuáles deben ser diagnósticos diferenciales?
- Endometritis
- Miometritis
- Aborto séptico
- Infección del sitio operatorio (si cesárea)
¿Qué es una ISO incisional, cómo se divide?
- Superficial: infección de la piel y tejido celular subcutáneo en el sitio de la incisión quirúrgica.
- Profunda: involucra tejidos blandos como fascia o musculo.
¿Qué es una ISO órgano-espacio?
Involucra tejidos profundos a la fascia expuestos o manipulados durante la cirugía.
¿Cuáles son esquemas de tratamiento para las ISO?
✓ Clindamicina 900mg cada 8 horas más gentamicina 5 mg/kg/día IV
✓ Ampicilina 2gr cada 4 horas más gentamicina 5mg /kg/kg más metronidazol 500mg cada 8 horas IV
✓ Ceftriaxona 1gr cada 24 horas más metronidazol 500mg cada 8 horas IV
✓ Piperacilina Tazobactam 4.5 gr cada 8 horas IV
✓ Vancomicina 15 mg/kg cada 12 horas IV (si se sospecha S. Aureus)
+ Drenaje en caso de colecciones y desbridamiento en caso de necrosis
¿Cuáles son esquemas de tratamiento para las infección del sitio de episiotomía?
✓ Cefalexina 500mg cada 6 horas VO
✓ Clindamicina 300mg cada 6 horas VO
✓ Cefazolina 1gr cada 8 horas IV
✓ Oxacilina 2gr cada 6 horas IV
¿Cuál es la principal causa de la mastitis puerperal?
La estasis de la leche por la no eliminación adecuada, produciendo una infección del parénquima glandular, tejido celular subcutáneo y vasos linfáticos de la
mama.
¿Cuáles son factores de riesgo para desarrollar mastitis puerperal?
Pezones agrietados, aumento en la producción de leche sin lograr eliminarla, antecedente de mastitis puerperal.
¿Cuál es el germen más común en las mastitis puerperales?
S. aureus
¿Qué porcentaje de las pacientes que desarrollan mastitis presentarán un absceso mamario?
10%
¿Qué se debe sospechar en una paciente que presenta 3 o más cuadros de mastitis, adecuadamente tratada, en el mismo sitio, o en la misma área?
La presencia de una masa subyacente
¿Cuándo se debe sospechar de una tromboflebitis séptica?
Cuando tras 3 a 5 días de tratamiento adecuado la paciente no mejora en síntomas ni paraclínicos, y aun persiste con fiebre. Generalmente presentará síntomas correspondientes al sitio del trombo.
Requiere anticoagulación + ATB
