Semana 12 Flashcards
historia clínico parte 3
Peso habitual, cambios recientes de peso, ropa más apretada o floja, debilidad,
fatiga o fiebre
general
estructura visible ajena a la piel como los pelos y las uñas
faneras
investigar sobre caídas, cambios, de coloración en el mismo
cabellos
investigar sobre cambios de pigmentacion
piel
Cefalea, traumatismo craneal, aturdimiento, mareos.
cabeza
Investigar sobre visión borrosa, diplopía, inflamación, edema de los párpados, lagrimeo
excesivo, fotofobia, fosfenos, escotomas, dolor, enrojecimiento, glaucoma, cataratas, uso de
anteojos (indicación), última visita a especialista.
ojos
investigar sobre la agudeza auditiva, otorrea, otorragia, otalgia, otitis, vértigo,
acufenos, si la audición esta disminuida, uso o no de audífonos, etc.
oidos
investigar sobre el número de catarros al año, curso,
obstrucción nasal, epistaxis, cambios en el olfato, secreción o picor, rinitis alérgica, problemas
sinusales.
nariz y senos paranasales
Investigar sobre sequedad de la boca, condición general de los dientes y encías (está
referido por el paciente), historia de dolor, abscesos, extracciones, lengua dolorosa, dentadura
postiza y encaje de estas; gingivorragia y lesiones linguales: anotar última visita al
dentista.
boca
dolores de garganta (acompañada de fiebre o de nódulos en el cuello), disfagia,
ronquera.
garganta
Investigar sobre aparecimiento de masas, movilidad (dolorosa o no), (ganglios,
bocio) dolor o rigidez
cuello
bultos, dolor o molestias, secreción por el pezón, autoexploración mamaria
(hallazgos)
mamas
Palpitaciones, disnea, dolor precordial o retroesternal, opresión durante el ejercicio, edema
de miembros inferiores, historia de hipertensión arterial o de haber estado ingiriendo
drogas para el corazón, claudicación intermitente, electrocardiograma u otras pruebas
cardiacas (ecocardiograma), indicación de este, fecha de realización, hallazgos, historia de
ortopnea (preguntar sobre el número de almohadas que usa para dormir). Fiebre
reumática, soplos.
aparato cardiovascular
Historia de tos, esputo (color, cantidad, volumen en 24 horas, tiempo del día), hemoptisis,
pleuritis, fiebre, sudores nocturnos, dificultad para respirar, cianosis distal, (de labios y lechos
ungueales), sibilancias, ultima Rx de Tórax (fecha de realización, indicación, hallazgos)
historia de asma, bronquitis, enfisema, neumonía y tuberculosis.
aparato respiratorio
hábitos de comida, apetito, problemas para deglutir, pirosis, náuseas, vómitos, hematemesis,
ritmo intestinal, (preguntar cuántas veces al día defeca, color y tamaño de las heces),
cambios del ritmo intestinal (estreñimiento, diarrea), dolor con la deposición, rectorragia o
deposiciones negras o de color alquitrán (melena), hemorroides, dolor abdominal
(localización, tipo, duración, relación con las comidas y drogas). Intolerancia a alimentos,
eructación o ventosidades excesivas. Ictericia, problemas de hígado o de vesícula, hepatitis.
gastrointestinal
Frecuencia de la micción, poliuria, nicturia, polaquiuria, ardor o dolor al orinar,
hematuria, infecciones de orina, dolor en los riñones o flanco, cálculos renales, cólico
ureteral, dolor suprapúbico, incontinencia. En los varones: disminución del calibre o de la
fuerza del chorro urinario, goteo.
urinario
Masculinos: hernias, secreción o lesiones del pene, dolor o masas testiculares, tumefacción
escrotal, antecedente de enfermedades de transmisión sexual y su tratamiento. Hábitos, interés,
función y satisfacción sexual, métodos anticonceptivos, uso de preservativos y/ o problemas
relacionados con el genital masculino; riesgo de infección por VIH.
Femeninos: Edad de la menarquía, regularidad, frecuencia y duración del período, volumen de
la hemorragia, sangrado entre los períodos o después del coito, ultima menstruación,
dismenorrea, tensión premenstrual, edad de la menopausia, síntomas de menopausia, sangrado
posmenopáusico. Si la paciente nació antes de 1,971 y tuvo exposición al dietilestilbestrol (DES)
por consumo materno durante la gestación (se relaciona con carcinoma de cuello uterino); flujo
vaginal, picor, lesiones, tumoraciones, enfermedades de transmisión sexual y su tratamiento;
número de embarazos, número y tipo de partos, número de abortos (espontáneos e
inducidos), complicaciones del embarazo, métodos anticonceptivos; preferencias, interés,
función, satisfacción y posibles problemas sexuales, incluida la dispareunia o coitalgia; exposición
a la infección por el VIH.
genitales
Claudicación intermitente, calambres en las piernas, venas varicosas, coágulos anteriores en las
venas, edema en las pantorrillas o en los pies, tumefacción con eritema o dolor.
vascular periférico
Dolor muscular o articular, rigidez, artritis, artrosis, gota, dolor de
espalda. Si hay dolor, describir la localización de las articulaciones o músculos afectados, edema,
eritema, dolor espontáneo o con el roce, rigidez, debilidad o la limitación del movimiento y de la
actividad; indicar el horario de los síntomas (matutinos o vespertinos), la duración y los posibles
antecedentes traumáticos. Dolor cervical o lumbago. Artralgia con manifestaciones sistémicas
como fiebre, escalofríos, exantema, anorexia, pérdida de peso o debilidad.
musculo esqueletico
Nerviosismo, tensión, estado de ánimo, incluida la depresión, problemas de memoria, tentativas
de suicidio.
psiquiátrico
Cambios en el estado de ánimo, atención o habla, cambios en la orientación, memoria, cefalea,
mareos, vértigo, desmayos, desvanecimientos, debilidad, parálisis, perdida de la sensibilidad,
hormigueo, parestesias, temblor u otros movimientos involuntarios, convulsiones.
neurológico
Anemia, facilidad para equimosis o sangrado, transfusiones antiguas, reacciones a las
transfusiones
hematologico
Trastornos tiroideos; intolerancia al calor o al frio, piel seca o piel fina o aterciopelada,
estreñimiento o diarrea, poliuria, polifagia, polidipsia, cambios en la talla de los guantes o del
calzado.
endocrino
que incluye en el perfil social
- grupo familiar
- condicion socioeconomica
- condicion de vivienda
-condicion de la colectividad
