Semaine 5 - L'assurance médicaments et ses impacts avec Richard Fecteau Flashcards
Quels sont les cinq critères de la loi Canadienne sur la santé?
- Gestion publique
- Intégralité
- Universalité
- Transférabilité
- Accessibilité
Quel est l’objectif de la loi canadienne sur la santé?
S’assurer que tous les canadiens aient accès aux soins
médicaux requis sans avoir à débourser au point de
service
Si l’employeur de quelqu’un offre une couverture privée, l’employé peut-il rejeter cette couverture et adhérer à la couverture public?
No, il est obligatoire d’adhérer à la couverture privée (ainsi que conjoint et enfants)
Quelles sont les choix possibles à partir de 65 ans concernant l’assurance médicament ?
- Choix possible à partir de 65 ans:
1. Couverture par le régime public
2. Couverture par le régime privé en autant que ce dernier offre la couverture minimale du régime public
3. Couverture par le régime public et couverture complémentaire
par le régime privé (médicaments non couverts par le régime public)
Vrai ou Faux?
Le Québec est présentement la seule province avec un
programme obligatoire qui couvre tous ses résidents pour
les médicaments
Vrai
Qui administre la couverture publique d’assurance médicament?
La RAMQ
Qu’est-ce qu’un patient d’exception?
Couverture par le régime public de médicaments non inscrits à la liste de médicaments pour une indication thérapeutique ne figurant pas à la liste
C’est quoi la contribution annuelle par personne au régime public?
710$ par personne, ajustée en fonction des revenus
C’est quoi la franchise mensuelle et la conassurance au régime public de l’assurance médicaments?
22.25$, 35% de coassurance
Qui ne paie pas de prime, franchise et coassurance pour le régime public d’assurance médicament?
les personnes de moins de 18 ans ou entre 18 et 25 aux
études (en autant qu’elles n’aient pas accès à une
couverture privée), personnes avec déficience
fonctionnelle, personnes de 65 ans et plus recevant 94%
et plus du SRG
Qu’est-ce que l’AQPP?
Association québécoise des pharmaciens propriétaires
C’est quoi les obligations des pharmaciens concernant lassurance médicament?
- Obligation pour les pharmaciens de divulguer les
honoraires sur le relevé remis à l’assuré - Obligation pour le privé de couvrir également d’autres
services offerts par les pharmaciens (prolonger une
ordonnance par exemple)
Quelle est la différence entre le régime public et privé concernant les honoraires des pharmaciens?
Régime public : Négociation avec le gouvernement pour les honoraires des pharmaciens pour le volet du régime public
Régime privé : Pas de négociation sur les honoraires des pharmaciens avec le secteur privé
Vrai ou Faux? Une couverture d’assurance médicament privé pourrait avoir 20% de coassurance dans une pharmacie et 15% de coassurance dans une autre pharmacie.
Faux! Le secteur privé ne peut faire de dirigisme (par exemple, coassurance qui varie en fonction d’une pharmacie)
Comment on établit le prix d’un médicament?
- Prix coûtant payé par le pharmacien
- Honoraires professionnels
- Prix RGAM (Montant couvert par régime public, régime privé peut pas aller en dessous de ça)
- Montant payé par l’assureur
- Montant payé par l’assuré
Vrai ou Faux?
Couverture du secteur privé doit être au moins aussi
généreuse que celle de la RAMQ
Vrai
Que doit inclure un promoteur privé lorsqu’il offre un régime d’assurance collective?
Il doit obligatoirement inclure une
assurance médicaments.
Exceptions : Assurance vie seulement, assurance-voyage
Que doit inclure un promoteur privé lorsqu’il offre un régime d’assurance collective?
Il doit obligatoirement inclure une
assurance médicaments.
Exceptions : Assurance vie seulement, assurance voyage
Quelle est le prix moyen d’une prime d’assurance maladie pour un plan individuel et pour un plan familiale?
1 200$ par année pour un plan individuel, 2 600$ pour
un plan familial
Étude de cas
* Travailleur X: revenus de 23 000$, régime d’assurance
collective privé disponible auprès de son employeur (donc
obligatoire d’y adhérer), pas de contribution de l’employeur
pour payer la prime (souvent le cas pour les employés de la
fonction publique)
Est-ce que dans ce cas-ci, la couverture privée est avantageuse pour le travailleur X?
- Le travailleur B a de faibles revenus mais doit payer
3300$ pour la couverture d’assurance collective de son
employeur (mais qui est par contre plus généreuse). Cependant, si son employeur n’avait pas offert de couverture privée, il aurait adhérer à la couverture d’assurance du RGAM et n’aurait rien payé ou presque rien, du à son faible salaire.
Ainsi, Pression financière pour les assurés du secteur privé à faibles revenus
Qu’est-ce que l’ACCAP?
Association canadienne des compagnies d’assurance de
personnes
Qu’est-ce que l’ACCAP établit?
Des principes directeurs pour un
traitement équitable des assurés dans la gestion des
réclamations (personne couverte par 2 régimes,
coordination des prestations,…)
Quelles sont les 3 principals composantes de la loi sur les assureurs?
- Impose certaines conditions contractuelles, dispositions
pour protéger le consommateur - Protéger l’assuré en cas de transfert d’assureur pour qu’il
ne perde pas de protections - Permettre des montants d’assurance vie à transformer
lors de la perte d’une couverture d’assurance collective
Quels sont les 3 grands principes de la mutualisation des risques ?
- Répartition sur un ensemble de groupes des impacts
financiers de la réalisation d’un risque - Peut s’appliquer par individu ou pour l’ensemble d’un groupe
- Les réclamations ne sont pas imputées directement
à l’expérience du groupe
Quelles sont les origines de la mutualisation des risques en assurance médicaments au Québec?
- Éviter que le gouvernement ne conserve que les
mauvais risques - Couverture des médicaments à prix abordable
pour tout le monde
Quelle loi est à l’origine de la mutualisation des risques en assurance médicaments au Québec?
L’article 43
Qu’est-ce que la SCAMQ?
Société de compensation en assurance médicaments du
Québec
Quelle est le rôle de la SCAMQ?
Responsable de l’établissement des principes et des
paramètres de mutualisation
Les paramètres de la SCAMQ sont révisés au combien d’années?
Chaque année, en fonction de l’expérience globale de l’industrie
Qu’est-ce que la SCMAM et c’est quoi?
Société Canadienne de Mutualisation en Assurance
Médicaments , * Autre mécanisme de partage des risques en médicaments au Canada
Quels sont les 2 niveaux de mutualisation de la SCMAM?
- Pooling interne: Obligation pour l’assureur d’offrir des plans avec mise en commun (EP3: Extended Policy Protection Plan)
- Pooling industrie: Mise en commun des réclamations de
l’assureur au-delà d’un seuil, 3 pools:
Pool 1: AB, ON, NÉ, NB, TN, IPÉ, Territoires
Pool 2: Provinces « Pharmacare » : CB, MA, SA
Pool 3: Québec, après l’application SCAMQ
Quelles sont les principales différences entre SCAMQ et SCMAM?
Conditions préexistantes
SCMAM : Applicable
SCAMQ: Aucune
Certificats couverts
SCMAM : Peu importe la province de résidence
SCAMQ: Québécois seulement
Seuil de mise en commun
SCMAM : Maximum 32 500 $
SCAMQ : Selon règles de la société de compensation
Groupe de 150 vies au Québec
Seuil SCAMQ = 55 000 $
Seuil SCMAM = 32 500 $
Réclamation de 70 000 $
Comment est géré le partage de risque?
Entre les assureurs du Québec : 70 000 $ - 55 000 $ = 15 000 Entre les assureurs canadiens : 55 000 $ - 32 500 $ = 22 500 $ x 85 %
Groupe de 20 vies au Québec
Seuil SCAMQ = 10 000 $
Seuil SCMAM = 32 500 $
Réclamation de 50 000 $
Comment est géré le partage de risque?
Partage du risque
Entre les assureurs du Québec : 50 000 $ - 10 000 $ = 40 000 $Entre les assureurs canadiens : 0 $
Qu’est-ce que le GAA? Et quelle est son rôle?
Groupement des assureurs automobiles (1978)
* Garantir l’accès à l’assurance, simplifier le règlement des
sinistres, partage de statistiques
