Semaine 5 - L'assurance médicaments et ses impacts avec Richard Fecteau

Question 1

Quels sont les cinq critères de la loi Canadienne sur la santé?

Answer 1

1. Gestion publique
2. Intégralité
3. Universalité
4. Transférabilité
5. Accessibilité

Question 2

Quel est l’objectif de la loi canadienne sur la santé?

Answer 2

S’assurer que tous les canadiens aient accès aux soins
médicaux requis sans avoir à débourser au point de
service

Question 3

Si l’employeur de quelqu’un offre une couverture privée, l’employé peut-il rejeter cette couverture et adhérer à la couverture public?

Answer 3

No, il est obligatoire d’adhérer à la couverture privée (ainsi que conjoint et enfants)

Question 4

Quelles sont les choix possibles à partir de 65 ans concernant l’assurance médicament ?

Answer 4

• Choix possible à partir de 65 ans:
  1. Couverture par le régime public
  2. Couverture par le régime privé en autant que ce dernier offre la couverture minimale du régime public
  3. Couverture par le régime public et couverture complémentaire
  par le régime privé (médicaments non couverts par le régime public)

Question 5

Vrai ou Faux?
Le Québec est présentement la seule province avec un
programme obligatoire qui couvre tous ses résidents pour
les médicaments

Answer 5

Vrai

Question 6

Qui administre la couverture publique d’assurance médicament?

Answer 6

La RAMQ

Question 7

Qu’est-ce qu’un patient d’exception?

Answer 7

Couverture par le régime public de médicaments non inscrits à la liste de médicaments pour une indication thérapeutique ne figurant pas à la liste

Question 8

C’est quoi la contribution annuelle par personne au régime public?

Answer 8

710$ par personne, ajustée en fonction des revenus

Question 9

C’est quoi la franchise mensuelle et la conassurance au régime public de l’assurance médicaments?

Answer 9

22.25$, 35% de coassurance

Question 10

Qui ne paie pas de prime, franchise et coassurance pour le régime public d’assurance médicament?

Answer 10

les personnes de moins de 18 ans ou entre 18 et 25 aux
études (en autant qu’elles n’aient pas accès à une
couverture privée), personnes avec déficience
fonctionnelle, personnes de 65 ans et plus recevant 94%
et plus du SRG

Question 11

Qu’est-ce que l’AQPP?

Answer 11

Association québécoise des pharmaciens propriétaires

Question 12

C’est quoi les obligations des pharmaciens concernant lassurance médicament?

Answer 12

• Obligation pour les pharmaciens de divulguer les
  honoraires sur le relevé remis à l’assuré
• Obligation pour le privé de couvrir également d’autres
  services offerts par les pharmaciens (prolonger une
  ordonnance par exemple)

Question 13

Quelle est la différence entre le régime public et privé concernant les honoraires des pharmaciens?

Answer 13

Régime public : Négociation avec le gouvernement pour les honoraires des pharmaciens pour le volet du régime public
Régime privé : Pas de négociation sur les honoraires des pharmaciens avec le secteur privé

Question 14

Vrai ou Faux? Une couverture d’assurance médicament privé pourrait avoir 20% de coassurance dans une pharmacie et 15% de coassurance dans une autre pharmacie.

Answer 14

Faux! Le secteur privé ne peut faire de dirigisme (par exemple, coassurance qui varie en fonction d’une pharmacie)

Question 15

Comment on établit le prix d’un médicament?

Answer 15

1. Prix coûtant payé par le pharmacien
2. Honoraires professionnels
3. Prix RGAM (Montant couvert par régime public, régime privé peut pas aller en dessous de ça)
4. Montant payé par l’assureur
5. Montant payé par l’assuré

Question 16

Vrai ou Faux?
Couverture du secteur privé doit être au moins aussi
généreuse que celle de la RAMQ

Answer 16

Vrai

Question 17

Que doit inclure un promoteur privé lorsqu’il offre un régime d’assurance collective?

Answer 17

Il doit obligatoirement inclure une
assurance médicaments.
Exceptions : Assurance vie seulement, assurance-voyage

Question 18

Que doit inclure un promoteur privé lorsqu’il offre un régime d’assurance collective?

Answer 18

Il doit obligatoirement inclure une
assurance médicaments.
Exceptions : Assurance vie seulement, assurance voyage

Question 19

Quelle est le prix moyen d’une prime d’assurance maladie pour un plan individuel et pour un plan familiale?

Answer 19

1 200$ par année pour un plan individuel, 2 600$ pour
un plan familial

Question 20

Étude de cas
* Travailleur X: revenus de 23 000$, régime d’assurance
collective privé disponible auprès de son employeur (donc
obligatoire d’y adhérer), pas de contribution de l’employeur
pour payer la prime (souvent le cas pour les employés de la
fonction publique)
Est-ce que dans ce cas-ci, la couverture privée est avantageuse pour le travailleur X?

Answer 20

• Le travailleur B a de faibles revenus mais doit payer
  3300$ pour la couverture d’assurance collective de son
  employeur (mais qui est par contre plus généreuse). Cependant, si son employeur n’avait pas offert de couverture privée, il aurait adhérer à la couverture d’assurance du RGAM et n’aurait rien payé ou presque rien, du à son faible salaire.
  Ainsi, Pression financière pour les assurés du secteur privé à faibles revenus

Question 21

Qu’est-ce que l’ACCAP?

Answer 21

Association canadienne des compagnies d’assurance de
personnes

Question 22

Qu’est-ce que l’ACCAP établit?

Answer 22

Des principes directeurs pour un
traitement équitable des assurés dans la gestion des
réclamations (personne couverte par 2 régimes,
coordination des prestations,…)

Question 23

Quelles sont les 3 principals composantes de la loi sur les assureurs?

Answer 23

• Impose certaines conditions contractuelles, dispositions
  pour protéger le consommateur
• Protéger l’assuré en cas de transfert d’assureur pour qu’il
  ne perde pas de protections
• Permettre des montants d’assurance vie à transformer
  lors de la perte d’une couverture d’assurance collective

Question 24

Quels sont les 3 grands principes de la mutualisation des risques ?

Answer 24

• Répartition sur un ensemble de groupes des impacts
  financiers de la réalisation d’un risque
• Peut s’appliquer par individu ou pour l’ensemble d’un groupe
• Les réclamations ne sont pas imputées directement
  à l’expérience du groupe

Question 25

Quelles sont les origines de la mutualisation des risques en assurance médicaments au Québec?

Answer 25

1. Éviter que le gouvernement ne conserve que les
   mauvais risques
2. Couverture des médicaments à prix abordable
   pour tout le monde

Question 26

Quelle loi est à l’origine de la mutualisation des risques en assurance médicaments au Québec?

Answer 26

L’article 43

Question 27

Qu’est-ce que la SCAMQ?

Answer 27

Société de compensation en assurance médicaments du
Québec

Question 28

Quelle est le rôle de la SCAMQ?

Answer 28

Responsable de l’établissement des principes et des
paramètres de mutualisation

Question 29

Les paramètres de la SCAMQ sont révisés au combien d’années?

Answer 29

Chaque année, en fonction de l’expérience globale de l’industrie

Question 30

Qu’est-ce que la SCMAM et c’est quoi?

Answer 30

Société Canadienne de Mutualisation en Assurance
Médicaments , * Autre mécanisme de partage des risques en médicaments au Canada

Question 31

Quels sont les 2 niveaux de mutualisation de la SCMAM?

Answer 31

1. Pooling interne: Obligation pour l’assureur d’offrir des plans avec mise en commun (EP3: Extended Policy Protection Plan)
2. Pooling industrie: Mise en commun des réclamations de
   l’assureur au-delà d’un seuil, 3 pools:
   Pool 1: AB, ON, NÉ, NB, TN, IPÉ, Territoires
   Pool 2: Provinces « Pharmacare » : CB, MA, SA
   Pool 3: Québec, après l’application SCAMQ

Question 32

Quelles sont les principales différences entre SCAMQ et SCMAM?

Answer 32

Conditions préexistantes
SCMAM : Applicable
SCAMQ: Aucune

Certificats couverts
SCMAM : Peu importe la province de résidence
SCAMQ: Québécois seulement

Seuil de mise en commun
SCMAM : Maximum 32 500 $
SCAMQ : Selon règles de la société de compensation

Question 33

Groupe de 150 vies au Québec
Seuil SCAMQ = 55 000 $
Seuil SCMAM = 32 500 $
Réclamation de 70 000 $

Comment est géré le partage de risque?

Answer 33

Entre les assureurs du Québec : 70 000 $ - 55 000 $ = 15 000 Entre les assureurs canadiens : 55 000 $ - 32 500 $ = 22 500 $ x 85 %

Question 34

Groupe de 20 vies au Québec
Seuil SCAMQ = 10 000 $
Seuil SCMAM = 32 500 $
Réclamation de 50 000 $
Comment est géré le partage de risque?

Answer 34

Partage du risque
Entre les assureurs du Québec : 50 000 $ - 10 000 $ = 40 000 $Entre les assureurs canadiens : 0 $

Question 35

Qu’est-ce que le GAA? Et quelle est son rôle?

Answer 35

Groupement des assureurs automobiles (1978)
* Garantir l’accès à l’assurance, simplifier le règlement des
sinistres, partage de statistiques