sem med Flashcards
POMR
problem oriented medical record, aka come si scrive una cartella clinica
SOAP
come imposto una visita medica,
- SOGGETTIVITA’, anamnesi pz
- OGGETTIVITA’, esame obiettivo
- ASSESTMENT, conclusione, sintesi, diagnosi
- PLANNING
parametri vitali
sono 5: temperatura pressione FC FR sat O2 sottotesto: il peso non è un parametro vitale
SOCRATES
per la descrizione del dolore Site Onset Character Radiation Alleviating Factors Timing Exacerbating factors Severity
WIPER
prima di toccare un pz
- wash yr hands
- introduce
- posizionate
- expose
- right side
quarto tono di Korotkoff
il quinto tono di K sarebbe di normale quello in cui prendi la diastolica, negli ipotesi ti fermi al 4’
popolazione ipertesa
35%, ma solo il 5% è ipertensione secondaria (95% essenziale)
gradi di ipertensione oculare
- assottigliamento dei vasi arteriosi
- incroci AV con arterie che comprimono le vene
- essudati
- emorragie
cause di ipertensione secondaria (5)
.Cushing .Iperaldosteronismo .feocromocitoma .Malattie renali (stenosi dell'a renale) .Coartazione aorta
febbre continua
sempre sopra a 37 gradi, tipo tifo
febbre remittente
sempre sopra a 37 ma con variazioni superiori a un grado, tipo febbre setticemica o patologia infettiva batterica
febbre intermittente
picchi febbrili alternati ad apiressia, tipo malaria
febbre ondulante
defervescenza lenta, risalita lenta (per crisi), tipo brucellosi
febbre ricorrente
febbre/apiressia con passaggio brusco, per crisi, tipo linfoma
facies povera di espressione, amimica
parkinson
espressione fissa, ansiosa
ipertiroidismo
anemia macrocitica cause (6)
- deficit nutrizionale
- alcol
- problema epatico
- ipotiroidismo
- reticolocitosi
- midollo osseo
anemie normocitiche (3)
da patologia cronica/infiammazione
da problema renale
da emorragia acuta
anemia microcitica (3)
carenza ferro
talassemia
sideroblastica
aumento bilirubina indiretta
ittero pre epatico
ittero post epatico
aumento bilirubina diretta
feci acoliche
urine ipercromiche (marsala)
carenza di ferro, come la vedo in esame ob pz?
lingua a lampone
cheilite angolare
coilonichia
edema periorbitale, sospetto
nefrosi
edema con giugulare turgide, sospetto
insufficienza cardiaca
pz con edema, ascite, ginecomastia e epatomegalia, sospetto?
cirrosi
l’edema da stasi linfatica è improntabile?
no, è cronica
oliguria vs anuria
oliguria <500ml urina al giorno
anuria <50ml
SPACE SPIT
caratteristiche tumefazione
size, position, attachments, consistency, edge, shape, pulsation, inflammation, transillumination
come distinguo un’ulcera venosa da una arteriosa?
colore: la venosa si associa a discromia cutanea, l’hb diventa blu o marrone
margini: brutti e frastagliati
localizzazione: arti inferiori (le arteriose saranno assolutamente distali, tipo le dita dei piedi)
cause ulcere venose
- vene varicose
- tromboflebiti superficiale
- TVP
- ins venosa cronica
classificazione di Fontain
pare sia la classificazione dell’ischemia degli arti inferiori, tipo
- asintomatico
- claudicato intermittente
- dolore notturno o a riposo
- ulcerazione, gangrena, perdita tessuto
dolore toracico, 7 possibilità
1 angina 2 infarto 3 pericardite 4 dissecazione aortica 5 spasmo esofago 6 pneumotorace 7 dolore muscoloscheletrico
come distinguo un dolore pleuritico da un dolore miocardico?
pleuritico è puntorio trafitto (non morsa, gravativo), non si irradia , peggiora se tossisce o respira profondamente
esami diagnostici patologia coronarica
markers:
-CKMP, che risulta >5%
-Troponina I
ECG
come capisco che un pz sta effettuando uno sforzo massimale?
perché ha una FC pari a 220 meno l’età
ECG in pz con angina
sottoslivellamento del tratto ST
ECG in pz con ischemia miocardio
tre zone
zona periferica, inversione onda T
zona di lesione , sovraslivellamento del tratto ST
zona di necrosi, onda negativa all’inizio del complesso QRS
L’ONDA Q E’ ESPRESSIONE DELLA NECROSI
come distinguiamo una dispnea di origine cardiaca da una dispnea di origine polmonare?
nella cardiaca abbiamo
- rantoli alla base del polmone, per stravaso di liquido nell’interstizio
- ortopnea, dispnea parossistica notturna (da sdraiato aumenta il RV al cuore e si attuppa tutto peggio)
- presenza di biomarkers: pro-BNP (dosando l’N-terminale ti dà info su dilatazione del cuore)
extrasistole ventricolare, ECG?
QRS slargato (perché l’impulso è nato in zona ectopica del ventricolo)
Flutter, ECG?
è un’aritmia determinata da numerose onde P, che assumono una conformazione tipica a dente di sega, ma con ritmo conservato e frequenza costante
Fibrillazione, ECG?
Si ha completa perdita del ritmo, i QRS sono distanziati da pause variabili e non ci sono onde P!
Blocco AV di tipo I
vi è un prolungamento dell’intervallo PQ, al di sopra dei 12 MILLISECONDI
è fisiologico nell’anziano, non richiede intervento
Blocco AV di tipo II
ne distinguiamo in realtà DUE:
1. MOBITZ 1- progressivo allungamento PQ finché una depolarizzazione atriale (P) NON è seguita da un complesso ventricolare (QRS), poi ritorna come prima.
è benigno e non richiede intervento
2. MOBITZ 2- senza che ci sia un progressivo allungamento dell’onda P, di botto non compare il complesso QRS. E’ grave, imprevedibile e può causare problemi alla perfusione cerebrale.
Blocco AV di tipo III
è detto anche dissociazione atrio-ventricolare, il ritmo è nodale, più basso, la perfusione ne risente. L’onda P è meno frequente dei complessi QRS, e non sono connessi. E’ grave, può causare sincopi, vertigini e deve essere inserito un pacemaker.
come si esaminano le giugulari ad un pz e perché lo facciamo?
lo facciamo perché sospettiamo un’insufficienza cardiaca destra (s’attuppa il circolo sistemico).
mettiamo il pz in decubito a 45 gradi, e misuriamo la PRESSIONE GIUGULARE.
Si fa misurando la distanza tra l’angolo di Louis e la giugulare (la parte in turgore credo)
Si tolgono 5 cm che sono la distanza tra Louis e atrio dx.
Se quello che rimane è >3 CM IPERTENSIONE GIUGULARE
tachicardia e bradicardia
tachicardia >100
bradicardia<60bpm
dove sento l’itto della punta?
a livello del 5’ intercostale sinistro, linea emiclaveare
focolai di auscultazione cardiaca
AORTICA- II spazio intercostale parasternale di destra
POLMONARE- II spazio intercostale patasternale di sinistra
TRICUSPIDE-IV spazio intercostale di sinistra, parasternale
MITRALE-V spazio intercostale di sinistra, a livello della linea emiclaveare
Primo tono
è il tono di chiusura delle AV
è un tono sistemico
corrisponde al complesso QRS
coincide con il polso!! ed è più forte e grave
Secondo tono
è il tono di chiusura delle semilunari
è un tono diastolico
alla fine dell’onda T
è più acuto e debole
Terzo tono
segue il secondo tono
è un tono diastolico, si crea durante il riempimento rapido se abbiamo cuore flaccido e sfiancato, cardiomiopatia dilatativa o scompenso cardiaco
fisiologico in bambini e giovani adulti ben allenati (tipo alta gittata pare)
Quarto tono
precede il primo tono
è dato dalla contrazione atriale se è presente per esempio una ipertrofia ventricolare
è sempre patologico
come capisco se un soffio è sistolico?
perché lo sento tra il primo e il secondo tono
se lo sento dopo il secondo, è diastolico
con la campana del fonendo cosa ascolto?
ascolto il suono diastolico, più acuto
voglio auscultare la mitrale in un pz, come lo posiziono per sentirla al meglio?
in decubito laterale sx
voglio auscultare un’insufficienza aortica in un pz, come lo posiziono per sentirla al meglio?
inclinato in avanti
quando si sdoppia il secondo tono?
in inspirazione
forme dei soffi
- a diamante, in caso di valvole stenotipie (sistolico)
- a coda di topo, in caso di valvole incontinenti (diastolico)- pare tipo la aortica
- olosistolico- insufficienza valvole AV
irradiazione dei soffi
aorta-> al collo, tipo carotidi
mitrale-> ascella omolaterale (considera pure che la senti al 5’ intercostale) NON LA STENOSI
stenosi aortica, cosa vedo nell’ECG?
onde molto alte nelle derivazioni precordiali sx, espressione dell’ipertrofia conseguente alla stenosi aortica
pz con stenosi aortica, come si presenta
SAD
S di sincope
A di angina
D di dispnea
all’auscultazione di un pz con insufficienza valvole aortica, cosa sentiamo?
classicamente soffio diastolico a coda di topo
MA si può aggiungere a questo un soffio sistolico per l’aumentata quantità di sangue!
quali sono le caratteristiche specifiche di un paziente con insufficienza valvolare aorta?
vabbè ipertrofia, scompenso, edema e tutte le cose in comune con la stenosi MA IN PARTICOLARE
- aumento della pressione differenziale! (super evidente tipo 180-90)
- circolazione ipercinetica
pz con 180 di max e 80 di minima, cosa sospetto?
insufficienza aortica
pz con stenosi mitralica, cosa presenta?
dilatazione atrio
quindi patologie trombo embolie, fibrillazione
nelle fasi tardive si può tricuspidalizzare
(tipo sx->ipertensione polmonare->tricuspidalizzazione-> attuppa il sistemico)
sento uno schiocco d’apertura
stenosi mitralica
insufficienza mitralica, cosa ausculto?
magico soffio olosistolico
come si caratterizza uno sfregamento pericardico all’auscultazione?
perché c’è sia in sistole che in diastole, sono soffi continui
lo senti meglio con pz in decubito prono o estremamente chino in avanti
perché in un paziente sospetto un tamponamento cardiaco?
triade di Beck:
1- turgore delle giugulari
2- cuore calmo, distante (perché intorno al cuore c’è sta camicia di liquido)
3- ipotensione periferica (non si riempie e dunque non manda)
più POLSO PARADOSSO (calo di pressione durante l’inspirazione ma maggiore di 10mmhg)
più ALTERNANZA ELETTRICA all’ECG (il cuore balla tipo)
cos’è il segno di KUSSMAUL?
è l’aumento del turgore delle giugulari nell’inspirazione (quando invece dovrebbero collassare) è segno di pericardite costrittiva!!!
emottisi ed emoftoe differenza?
sono entrambe emissioni di sangue dal sistema respiratorio, ma l’emoftoe è muco striato di sangue
Pz con sputum biancastro
edema polmonare acuto
pz con sputum mucoso
bronchite, asma
pz con sputum giallo
infezione acuta, asma
pz con sputum verde
polmonite, infezione, bronchiectasia ascesso polmonare (roba più cronica sennò sarebbe giallo)
cosa posso valutare con il fremito vocale tattile?
può aumentare in caso di processo neoplastico (solido) o polmonite lobare
può diminuire in caso di enfisema
cosa posso valutare con la percussione del polmone?
normalmente è risonante, il polmone è pieno d’aria
può essere ancora:
-IPERRISONANTE, come in caso di pneumotorace o enfisema
-OTTUSO, come in caso di consolidamento polmonare, polmonite, collasso polmonare o grave fibrosi polmonare
-MARCATAMENTE OTTUSO, versamento pleurico o emotorace
cos’è il murmure vescicolare?
è il suono che ausculti fisiologicamente, lo senti solo in INSPIRAZIONE o early espirazione
cos’è il soffio bronchiale? lo senti in insp o in esp?
è un reperto auscultatorio che si sente quando il parenchima polmonare è collassato (polmonite, fibrosi)
si sente sia in espirazione che in inspirazione ed ha un’estensione molto limitata
quando senti lo stridore all’auscultazione del polmone?
è un suono musicale, acuto, tipo urlo di un gabbiano, lo senti se c’è un restringimento delle vie aeree alte (laringe e trachea): asma grave, corpi estranei, edema della laringe
perché il murmure vescicale può essere ridotto?
1- pz obeso
2- pneumotorace
3- versamento pleurico
4- riduzione del flusso per bronchite cronica, enfisema
enfisema, esame obbiettivo speciale al paziente
alla percussione il suono sarà ipertimpanico, mentre il murmure vescicale sarà ridotto (è iperespanso di base ma entra meno aria)
Sibili?
broncospasmo delle vie aeree distali (quello delle prossimali era lo stridore!), tipo asma, bronchite cronica
rumori secchi, in espirazione
rantoli, insp o esp?
insp, quando l’aria si mischia
paziente con consolidamento polmonare, come si presenterà all’esame obbiettivo speciale?
fremito vocale tattile aumentato
suono ottuso alla percussione
all’auscultazione soffio bronchiale
pz con atelectasia, come si presenterà all’esame obbiettivo speciale?
si chiude il lume del bronco, non entra aria-> consolidamento
fremito assente! non c’è aria, cazzo risuona?
ottusità
silenzio respiratorio
pz con versamento pleurico, come si presenterà all’esame obbiettivo speciale?
FVT assente, il liquido è tra la parete e il polmone
alla percussione marcata ottusità
all’auscultazione silenzio respiratorio
sindrome di Horner?
nel tumore polmonare, quando c’è un’interruzione delle vie simpatiche cervicali. si ha enoftalmo e ptosi palpebrale
sindrome da compressione della vena cava superiore
nel caso di tumore polmonare che schiaccia sull’atrio dx:
- distensione delle vene giugulari
- presenza di reticoli venosi superficiali
- quando il pz alza il braccio le vene rimangono turgide perché c’è ostacolo al deflusso venoso
- stenosi o occlusione della succlavia- cioè sindrome dello scaleno anteriore per linfoadenopatia cervicale
sospetto di tumore polmonare in un pz. che esami faccio?
inizio con radiografia o TAC, poi PET e infine broncoscopia
qual è il reperto auscultatorio patognomonico della fibrosi polmonare?
crepitii inspiratori (tardivi) a velcro, tipo neve fresca calpestata
segno di Homans
dolenza nel polpaccio alla dorsiflessione del piede, possibile segno di trombosi venosa
quando considero accettabile il risultato di un emogas?
se è 93-94%, corrisponde a 60 mmhg
respiro di kussmaul, quando?
acidosi metabolica grave (tipo diabetici in chetoacidosi)
quale dolore presenta un’irradiazione alla scapola destra?
le coliche biliari
dove irradia il dolore di origine renale?
all’inguine (radice della coscia)
a che mi serve la percussione raggiata?
ad identificare i margini di un versamento ascitico, che tende a disporsi con concavità superiore
segno del fiotto (anche, come lo chiamano gli UK?)
segno di Thrill, serve a identificare la presenza di un versamento ascitico
metti la mano da un lato e dai un colpo dall’altro lato, chiedendo al pz di tenere la mano a piatto in mezzo (così sei sicuro che non è un movimento della cute). Nel caso di ascite, senti dal lato opposto al colpo una propagazione di colonna liquida
perché si evoca dolore in caso di segno di giordano positivo?
è dovuto alla distensione della capsula o più spesso le vie escretrici renali, perché il parenchima renale non è innervato
GALS
Esame obbiettivo del sistema osteoarticolare
- Gait, andatura
- Arms
- Legs
- Spine
per essere definita poliartrite, quante articolazioni devono essere interessate?
5 o più, da 2 a 4 è oligoartrite
artrite reumatoide vs artrite psoriasica
artrite reumatoide-> simmetrica, coinvolge articolazioni grandi e piccole, e si associa a positività del fattore reumatoide e di anticorpi anti citrullina
artrite psoriasica-> sieronegativa, meno articolazioni coinvolte, soprattutto grandi articolazioni
spondilite anchilosante caratteristiche
localizzazione a livello del rachide, del bacino e delle anche
perché gli attacchi gottosi avvengono prevalentemente di notte?
perché i livelli di cortisolo sono più bassi ed è un antinfiammatorio
arterite a cellule giganti di Horton
la localizzazione classica è a livello delle arterie temporali, lo sospettiamo in pz anziano con febbre, cefalea e disturbi del visus, associato ad alterazioni degli indici di flogosi
morbo di Heberden e Bouchard, quali articolazioni interessano?
interessano le interfalangee, distali per Heberten e prossimali per Bouchard
come distinguiamo in base all’analisi del liquido sinoviale artriti infiammatorie da non infiammatorie?
perché le non infiammatorie hanno <2000cell/mm3 (globuli bianchi)
