SCA Flashcards
Traitement pré ICP du SCA
ASPIRINE iv
+ TICAGRELOR/PRASUGREL(clopidogrel)
+ HÉPARINE
Enoxaparine = Lovenox = HBPM
HNF
Bivalirudine
(Arrêt des AC en fin de procédure)
Traitement post-ICP : prévention secondaire du SCA
B BÉTABLOQUANT A ASPIRINE S STATINES I IEC C Correction des FdR
Penser à cBASIC pour la double AAP !
1an AAP si stent
Bétabloquants
Freinateur cardiaque
BISOPROLOL = CARDIOSELECTIF
Propanolol = non cardiosélectif
TV non soutenue après SCA
Fréquente et sans danger
AC et AAP avec stent nu/actif
STENT NU
Double AAP 1an si SCA
Double AAP 1mois puis aspirine seule si angor stable
STENT ACTIF
Double AAP 1an si SCA
Double AAP 1an puis aspirine seule si angor stable
EI de l’AMIODARONE
= anti-arythmique
Bcp d’effets secondaires donc souvent prescrit en deuxième intention
PHOTOSENSIBILITÉ HÉPATITE PID DÉPÔTS CORNÉENS DYSTHYROÏDIE
Devant douleur thoracique ?
Penser à …
PIED !!!
SYSTÉMATIQUEMENT
Éliminer péricardite (susdéc sans miroir) - INFARCTUS - embolie pulmonaire - dissection aortique
Douleur angineuse
Typique : rétrosternale en barre, constrictive, irradiant dans les épaules, les bras et les mâchoires
EXCLUSIVEMENT À L’EFFORT dans l’ANGOR STABLE
Cède à la prise trinitrine sublinguale
Atypique : épigastrique ou limitée aux irradiations
Ischémie silencieuse d’effort : patient avec facteurs de risque (diabète+ 40%)
Signes à l’effort qui disparaissent à l’arrêt de l’effort : forte valeur diagnostique d’angor stable
Classification de l’angor stable
- Angor lors d’efforts soutenus
- Limitation discrète des activités quotidiennes
- Limitation importance des activités quotidiennes au moindre effort
- Impossibilité de mener la moindre activité physique sans douleur
Examens complémentaires de l’angor stable
ECG +++
Intercritique normal ou ondes T négatives (signes d’ischémie)
Percritique : se normalise à l’arrêt de l’effort ou à la prise de trinitrine
Peut montrer :
SUS-décalage : ischémie transmurale
SOUS-décalage de plus d’1mm : ischémie non transmurale
Ondes T négatives et symétriques ou amples positives et symétriques
Troubles du rythme ventriculaire
ECG D’EFFORT +++
Examen de référence
Positif si apparition de douleur et/ou anomalies de repolarisation
SCINTIGRAPHIE D’EFFORT
En deuxième intention si ECG d’effort impossible
Meilleure sensibilité et spécificité
ECHOCARDIOGRAPHIE D’EFFORT OU APRÈS DOBUTAMINE
IRM DE STRESS
Attention au CI
CORONAROGRAPHIE
Sténose significative si >70%
Mauvais pronostic IVA prox ou tronc commun
Test au Methergin : si suspiscion de composante spastique (prinzmetal)
COROSCANNER
Prise en charge de l’angor stable
Traitement de la crise : TRINITRINE = dérivés nitrés sublinguaux
EI : céphalées et risque d’hypotension si debout
CORRECTION DES FDR +++
Arrêt du tabac
Régime hypolipémiant, hypocalorique, sport
TA <140/90mmHg -> IEC RAMIPRIL OU PÉRINDOPRIL
Équilibration du diabète
STATINES : objectif LDL<1g/L
TTT ANTI-ISCHÉMIQUES DE FOND
Proposés en première intention
- BÊTABLOQUANTS +++ : diminue la fc, l’inotropisme, la postcharge (TA)
CI si asthme, bpco sévère , brady sévère, BAV 2-3, relative si raynaud/prinzmetal
Ramène la fc a 60 au repos, 130 à l’effort - INHIBITEURS CALCIQUES
Vasodilatateurs, diminue la postcharge et l’inotropisme
EI : OMI
Non Bradycardisants : amlo, nifédipine
Bradycardisants : diltiazem, vérapamil (a ne pas associer aux bétabloquants) - IVABRADINE
Inhibiteurs des canaux if : purement bradycardisant
Association possible avec beta
EI : phosphènes, brady - DÉRIVES NITRES D’ACTION PROLONGÉE
Restauration de la fonction endothéliale (NO)
Path 18h
EI : céphalées, échappement thérapeutique - MOLSIDOMINE
Comme les dérives nitrés sans l’échappement - NICORANDIL
Activateurs des canaux k+ ATP dépendant
Vasodilatateur et protecteur du myocarde
EI : ulcérations cutanées ou muqueuses
AAP de l’angor stable
ASPIRINE 75mg
Systématique en l’absence de CI chez tout coronarien
Ou
CLOPIDOGREL 75mg
Si CI a l’aspirine ou plutovasculaire
Ou association à l’aspirine si endoprothèse
Angor de PRINZMETAL
= angor VASOSPASTIQUE
Souvent associé au phénomène de Raynaud
DOULEURS AU REPOS
A prédominance nocturne
Douleurs à la récupération de l’effort
ECG : sus décalage transitoire avec souvent hyperexcitabilité ventriculaire
CORONARO INDISPENSABLE : artère saine ou athéroscléreuse ?
Test au Methergin
TTT : INHIBITEURS CALCIQUES FORTES DOSES
NIFÉ+VÉRA ou NIFÉ+NICORANDIL
BÉTABLOQUANTS CI dans le PRINZMETAL
Classification des syndromes coronaires
SCA ST-
- Angor spontané trinitrosensible <20min et tropo=0 : angor instable
- Atypique, effort de novo, crescendo : IDM ST-
SCA ST+
- Angor spontané trinitrorésistant >30minutes et tropo>0 : IDM ST+
- Atypique compliqué : IDM ST+
Avec ou sans onde Q
Angor stable : uniquement à l’effort !!! N’est pas un SCA !!!
Diagnostic d’un SCA ST-
Douleur angineuse SPONTANÉE prolongée >20min, régressive spontanément ou à la prise de trinitrine +++
Angor d’effort inaugural ou apparu récemment
Classe 2 ou 3 de la CCS
Aggravation d’un angor stable : crescendo
Dans les suites d’un IDM
ECG DU SCA ST-
ECG 12 DÉRIVATIONS +++
Des la suspicion diagnostique
Moins de 10minutes après le premier contact médical
Confirmation : mise en évidence de modifications de la repolarisation (ST ou T) = origine ischémique des symptômes
Présentation classique :
SOUS DÉCALAGE ST >1mm
Inversion transitoire de l’onde T : apparition d’ondes T négatives ou pseudonormalisation d’ondes T préalablement négatives
Un ecg percritique normal rend le diagnostic peu probable.
Ondes T négatives dans les dérivations antérieures : sténose sévère de l’IVA !!
Dosage de la troponine
Troponines I et T : marqueurs spécifiques de la nécrose myocardique
Dosable 3-4h après le début de l’épisode ischémique
Dosage effectué des le premier contact médical (<60min) et renouvelé 6h après
Voir 3-6h encore après si récidive douloureuse
Normalisation en 2-3jours
Dosage que si suspicion diagnostique car la tropo est élevée dans d’autres affections : DA, AVC, IR, …
PEC du SCA ST-
Patient a très haut risque :
CORONARO en urgence (<120min) et +- GPIIbIIIa
Si angor réfractaire, récidive sous ttt optimal, IVG et OAP, état de choc et TV ou FV
Patient a haut risque :
Score de GRÂCE : âge, fc, pas, créat, signes d’ivg, sous décalage st, tropo
CORONARO rapidement
En <24h si score>140, ou tropo+++, ou modifications dynamiques du st
En <72h si score intermédiaire, diabète, IR, fevg<40%, post infarctus récent 1mois, icp 6mois, antécédent de pontage
TTT du SCA ST-
ANTI-AGRÉGANT PLAQUETTAIRE
ASPIRINE 160-325mg IV puis 75mg po au long cours
+ IPP : oméprazole
P2Y12 : en association a l’aspirine
CLOPIDOGREL 600mg po puis 75mg po
Prasugrel : ci si >75ans, <60kg, antécédent d’avc hémorragique
Ticagrelor
GPIIbIIIa : patient a haut risque
ANTICOAGULANT HNF (surtout si IR) HBPM Bivalirudine Fondaparinux
ANTI-ISCHÉMIQUES
BÉTABLOQUANTS : si tachy
Dérives nitrés
Inhibiteurs calciques : surtout si composante vasospastique ou ci bêtabloquant
ICP +++
Arrêt des AC Après l’intervention, poursuite des AAP
Évolution ECG d’une SCA ST+
- Apparition du ST+ et ondes T positives amplifiées (stade hyperprécoce : des les premières minutes de l’OCA +- onde Q
- Apparition du miroir inconstant
- Mise en place du traitement : régression du sus décalage , APPARITION DES ONDES T NÉGATIVES et creusement des ondes Q de nécrose
Sus décalage = onde de PARDEE
