Sangramento Uterino Anormal FEBRASGO Flashcards
Definição
O Sangramento Uterino Anormal (SUA), agudo ou crônico, é definido como o sangramento
proveniente do corpo uterino, com anormalidade, seja na sua regularidade, no volume, na
frequência ou duração, em mulheres que não estão grávidas.
Classificação etiológica
Causas estruturais (lesões anatômicas no útero) e não-estruturais (disfuncionais)
Repercussão sobre a vida da pct
Dor/Dismenorreia Limitação para atividades Absenteísmo (da escola/trabalho) Procedimentos cirúrgicos Piora da qualidade de vida Influência sobre aspectos psicológicos Influência sobre aspectos sociais Anemia
Investigação inicial da SUA uma vez excluído gravidez
história detalhada do sangramento e de antecedentes, com foco em fatores de risco para câncer de endométrio, coagulopatias, medicações em uso, doenças concomitantes, além de exame físico completo, com foco em sinais da síndrome dos ovários policísticos, resistência insulínica, doenças da tireoide, petéquias, equimoses, lesões da vagina ou colo do útero, além de tamanho do útero.
Exames importantes para complementação diagnostica
hemograma, dosagem de ferritina e ultrassonografia pélvica.
PALM-COEIN (Causas estruturais)
Pólipo
Adenomiose
Leiomioma
Malignidade
PALM-COEIN (Causas não-estruturais)
Coagulopatia Ovulatória Endometrial Iatrogênica Não-classificada
TT de primeira linha
Farmacológico sempre que possível
TT no geral depende do que?
Etiologia. Só em casos de sangramento intenso e agudo que pode ser tt sem considerar isso
Lesões que precisam ser descartadas no exame físico inicial
lesões vaginais, do colo e uterinas.
Sensibilidade e especif do UST para lesões endometriais em geral
Altíssima (98%), mas especif baixa (13%)
Exame para lesão intracavitária sem conclusão diagnostica
histerossonografia ou histeroscopia (a última permite biópsia)
Exame para diagn definitivo de neoplasia endometrial
biópsia de lesão difusa ou focal, sendo que nessa última a
biópsia guiada por histeroscopia tem maior sensibilidade (94,4%) e especificidade (99,6%)
Diagn definitivo da adenomiose
Análise histopat após histerectomia
TT do SUA por pólipo endometrial. Eficácia.
polipectomia histeroscópica. Alta, com recuperação rápida e retorno precoce às atividades
TT inicial do Mioma
Farmacológico clínico semelhante ao dos SUA não-estruturais.
TT de Mioma se tt inicial fracassar
Cirúrgico. Tipo varia.
Localização de mioma mais associada ao SUA
Mioma submucoso
Via cirúrgica caso mioma esteja, em sua maior parte, intracavitário
Historoscópica
Via cirúrgica caso mioma esteja, em sua maior parte, intramural
laparoscopia ou, na impossibilidade dessa, devem ser realizadas por via laparotômica.
Ambiente para remoção de miomas < 2cm
Ambulatorial
Pct com mioma <3cm, mas que pode ser removido por histeroscopia. Como deve ser a cirurgia?
Miomas maiores do que três centímetros apresentam risco aumentado de complicações operatórias e danos ao miométrio circundante. Nesses casos, uma alternativa é realizar a miomectomia em dois tempos cirúrgicos
TT pré-cirúrgico para miomas muito grandes
Análogo de GnRH previamente a cirurgia por 3 meses (reduzir volume de mioma)
Quando indicar histerectomia para tt de miomas
Na impossibilidade de realização de miomectomia ou quando não há desejo de preservar a fertilidade
Indicação para embolização das artérias uterinas para tt de mioma
Em alguns casos de miomas uterinos com desejo de preservação da fertilidade, e também em casos de adenomiose severa.
Mecanismo da embolização das artérias uterinas
cateterização das artérias nutrizes dos miomas e injetado Gelfo-
am® ou esferas de polipropileno, cessando o fluxo sanguíneo dos miomas ou do órgão, eliminando assim os miomas ou reduzindo-se a adenomiose.
Risco de reabordagem após embolização de artéria uterina
Alto (15%-20% após embolização
bem-sucedida e até 50% nos casos de isquemia incompleta).
TT mais comum da adenomiose
Histerectomia
TT da adenomiose caso se deseje manter capacidade reprodutiva
TT farmacológica supressiva semelhante ao tt de causa não-estrutural
Objetivos do tt da SUA Não-Estrutural (SUANE)
baseia-se na ação dos hormônios e de outros mediadores inflamatórios sobre o endométrio, além do controle hemostático do sangramento.
Opções de tt hormonal para SUANE
- Estrogênio e progestagênio combinados
- Progestagênio oral cíclico ou contínuo
- Progestagênio injetável
- Sistema uterino liberador de levonorgestrel
- Outros
Opções não-hormonais de tt para SUANE
- Anti-inflamatórios
* Antifibrinolíticos
Redução da perda sanguínea menstrual com contracepção combinada
Terapeuticamente alta (35% a 72%)
Comparação da eficácia entre tt hormonais para SUANE
estudos mostram que regimes monofásicos orais foram mais
efetivos quando comparados com ácido mefenâmico, naproxeno ou danazol. Regimes contínuos também se mostraram superiores que o uso cíclico das formulações combinadas.
Principal efeito adverso do tt hormonal para SUANE
Ação anovulatória.
Principal limitante para uso de progestágeno para tt hormonal isolado de SUANE
O principal limitante ao uso contínuo de progestagênio isolado são os sangramentos inesperados decorrentes da atrofia endometrial.
É recomendado o uso cíclico de progestágeno?
Não. Se progest for isolado, só pode ser de uso contínuo
Única indicação recomendada para uso de progestágeno cíclico
SUANE por disfunção ovulatória que não queiram engravidar e não possuam contraindicações. Para essas
pacientes haveria benefício com o uso de um progestagênio oral por 12 a 14 dias por mês, “mimetizando” a fase lútea do ciclo menstrual
Formulações para TT hormonal progest isolada na SUANE
acetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia),
Evidência do uso de progestágeno injetável para tt horm da SUANE
Não há evidências conclusivas
Evidência do uso de implante subcutâneo de etonogestrel para tt horm da SUANE
Não há estudos o suficiente
Eficácia do SIU-LNG para tt horm da SUANE
Altamente efetivo (mais efetivo que COP). Redução de 71 a 96% de volume de sangramento uterino
Amenorréia é comum em pcts com tt horm progest isolado para SUANE?
Não! (No máximo 20% das pcts tem, dependendo do método)
Indicação para TT não-hormonal para SUANE
para mulheres que não desejam usar hormônios ou que tenham contraindicação ao uso de hormônios, além de mulheres com desejo de gestação.
Anti-fibrinolítico indicado para tt não-hormonal (TNH) da SUANE
Ácido tranexâmico
Posologia e contraindicações do ácido tranexâmico
3 a 4x por dia, mas dose recomendada ainda varia MUITO dependendo do estudo. A FDA recomenda 1,3g 3x/dia por até 5 dias, devendo ser tomado apenas nos dias de sangramento mais volumoso.
Redução do volume de sangramento com ácido tranexâmico
Até 50%
Mecanismo de ação dos NSAIDs para tt da SUANE
ciclooxigenase, que é a enzima que catalisa a transformação de ácido araquidônico para prostaglandina e tromboxane.Estudos comparando sangramento normal e aumentado têm demonstrado que o aumento da inflamação no endométrio está associado com aumento na perda de sangue durante a menstruação.’
NSAID pode ser usado em associação com que tt?
TT hormonal
NSAID mais estudado para TNH SUANE. Redução de volume de sangramento.
ácido mefenâmico. 25 a 50%.
Quando ácido mefenâmico deve ser usado no TNH SUANE?
Durante a menstruação.
Benefício adicional do uso de ácido mefenâmico para TNH SUANE
Redução da dismenorreia
Contraindicação do ácido mefenâmico para TNH SUANE
Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados a
efeitos gastrointestinais, devendo ser evitados em mulheres com história de úlcera.
Indicação para tt cirúrgico (TC) da SUANE
Falha no tt clínico
Principais opções de TC SUANE
Histerectomia e ablação de endométrio
Objetivo da ablação endometrial
Destruição do endométrio com lesão da camada base desse, impedindo regeneração
Quando a ablação endometrial para TC SUANE tem melhores resultados?
Histerometria < 10cm
Melhora na taxa de sangramento e amenorreia em TC SUANE com ablação endometrial
Entre 40% e 50%
Qual a melhor técnica para ablação endometrial?
Todas tem resultados semelhantes, então não importa muito. Um diferencial é que a ablação por via histeroscópica permite a realização de anatomopatológico com o material
ressecado.
Comparação de eficácia e satisfação do pct ablação endometrial x histerectomia
Ambos são altamente eficazes e satisfatórios para pct
Comparação de ablação endometrial x histerectomia
Embora a histerectomia esteja associada a maior tempo cirúrgico, período de recuperação mais prolongado e maiores taxas de complicações pós-operatórias, oferece melhores resultados e mais definitivos para o tratamento do SUA, enquanto o custo da ablação endometrial é significativamente menor do que o da histerectomia, mas a reabordagem cirúrgica é muitas vezes necessária, e, por isso, a diferença de custo se estreita ao longo do tempo.
Eficácia de redução de sangramento para histerectomia
100% (pq né)
Comparação de satisfação de pct histerectomia x SIU-LNG no tt SUANE
Quase iguais
Primeiro passo para tt de SUA agudo com pct anêmico e hipovolêmico
restabelecimento do equilíbrio hemodinâmico, com o emprego de soluções cristaloide e coloide. Em alguns casos, pode haver a necessidade de transfusão sanguínea. Ao mesmo tempo, é fundamental estancar o sangramento.
Medicamentos para estancar sangramento em SUANE aguda importante
- Estrogênio endovenoso
- Contraceptivo oral combinado monofásico em multidoses
- Progestagênio oral em multidoses
- Ácido tranexâmico
Mecanismo de ação do estrogênio endovenoso para estancamento de sangramento na SUA aguda
O uso de altas doses de estrogênio endovenoso causa rápido crescimento do endométrio, estimula a contração das artérias uterinas e promove a agregação plaquetária e a coagulação.
Eficácia do estrogênio endovenoso para estancamento de sangramento na SUA aguda
72% de chance de estancar completamente
Principal limitação do uso de estrogênio endovenoso para SUA aguda (SUA-A)
Não tem no Brazucas :(
Opção horm para tt de SUA-A no Brasil. Eficácia
etinilestradiol 35 mcg associado a noretisterona 1 mg de forma monofásica, na dose de 1 comprimido 3 vezes ao dia por uma semana, seguido por um comprimido ao dia por mais três semanas, com controle de sangramento em 88% das mulheres.
Posologia para uso de progest em multidoses para tt de SUA-A
acetato de medroxiprogesterona 20 mg, 3 vezes ao dia por uma semana, seguido de uma dose diária por três semanas.
O que fazer após tt horm de sucesso para SUA-A
discutir a necessidade de manter o controle do ciclo com medicação por três meses consecutivos e proceder com a investigação etiológica.
