ISTs (Introdução & lesões Ulcerosas) Flashcards
Muitos pcts com ISTs são assintomáticos, dificultando diagn. V/F
V
Fatores de risco
• Paciente com idade entre 15 – 24 anos • Solteiras • História prévia de IST • Uso prolongado de drogas ilícitas • Múltiplos parceiros sexuais • Contato com profissionais do sexo • Uso inadequado de preservativo/ ou não uso
Foco da História Sexual na investigação de ISTs
- Parceiros novos nos últimos 60 dias
- História de múltiplos parceiros
- Presença de úlceras genitais
- Tipo de exposição sexual
- Frequência de uso de preservativo
- Idade de coitarca
Principais agentes etiológicos de doenças que causam úlceras genitais (DUG)
Herpes simplex vírus, Trepomena Pallidum, Chlamydia
trachomatis, Haemophilus ducreyi e Klebsiella granulomatis.
Causa mais comum de DUG
Herpes simples (causada por HSV-tipo 1 e 2)
Pacientes portadoras de HSV-tipo 2 têm mais chance de contrair que doença?
HIV
Fatores que dificultam controle da doença
Muitas pacientes são portadoras assintomáticas do vírus, porém contaminantes, o que dificulta o controle da doença.
Primoinfecção herpética da HSV geralmente se apresenta como?
Geralmente subclínica e a paciente torna-se portadora assintomática.
Forma sintomática da primoinfecção herpetica
Nos casos sintomáticos, período de incubação de 4-7 dias, observam-se lesões eritematopapulosas de 1 a 3 mm em pe
quenos lábios, clitóris, grandes lábios ou fúrcula vaginal que evoluem para vesículas agrupadas com conteúdo
citrino, que se rompem e dão origem a ulcerações muito dolorosas. Adenopatia inguinal bilateral pode estar
presente em 50% dos casos. Quando presente, a cervicite herpética cursa com corrimento genital aquoso. A
paciente pode apresentar ainda sintomas gerais como febre, mal estar e mialgia. Após 3 semanas o vírus entra em estado de latência em gânglios medulares ou de nervos cranianos.
Característica das lesões herpéticas
Vesículas agrupadas sobre uma base eritematosa, que evoluem para pequenas úlceras arredondadas, dolorosas, com bordas lisas. Posteriormente são recobertas por crostas sero-hemáticas até a cicatrização. A lesão tem regressão espontânea em 7-10 dias.
Taxa de reicidiva da herpes genital
90 – 60% dos pacientes tem recidiva em 1 ano por reativação dos vírus
Quadro clínico da herpes recidivante
O quadro clínico é menos intenso do que na primo-infecção, sendo precedido por aumento da sensibilidade, prurido, queimação e “fisgadas” nas pernas, quadris e região anogenital.
Fatores que podem promover recidiva da herpes
estresse físico ou emocional, imunodeficiência, uso prolongado de antibióticos, trauma local, mudanças hormonais do ciclo menstrual, exposição à radiação ultravioleta.
Localização da herpes recidivante.
As lesões tendem a ocorrer na mesma região da lesão inicial
Evolução natural da herpes recidivante
Regressão espontânea em 7 a 10 dias.
Diagnóstico de HSV
Essencialmente clínico, por meio da história e características
da lesão. O diagnóstico laboratorial também pode ser feito.
Teste laboratorial de escolha para diagn de HSV
PCR, pois possuem uma sensibilidade mais alta que a cultura ou o teste direto de anticorpos imunofluorescentes.
TT da primoinfecção de HSV
Aciclovir 400mg, via oral, de 8 em 8 horas, por 5-10 dias OU
Valaciclovir 500, via oral, de 12 em 12horas, por 5-10 dias
TT de recidiva de HSV
Aciclovir 800 mg, via oral, de 8 em 8 horas, por 2 dias
TT de recidiva de HSV em imunosup
Aciclovir endovenoso, 5-10 mg/kg de peso, EV, de 8/8h, por 5 a 7
dias, ou até resolução clínica
Taxa de transmissão vertical do HSV em gestantes
O maior risco de transmissão ocorre no momento de passagem do fetopelo canal de parto (50% dos casos).
Perigo de primoinfecção de HSV em gestantes
Pode causar aborto espontâneo pela alta resposta imunológica (não ocorre em casos recidivantes)
TT de gestante com HSV
terapia antirretroviral- Aciclovir ou Velaciclovir (esta no final da
gestação). Recomenda-se a cesariana em todas as mulheres com lesões genitais ativas ou sintomas prodrômicos (dor e/ou ardência vulvar) no momento do parto.
Agente etiológico da sífilis
Treponema pallidum, bactéria Gram-negativa, do grupo das
espiroquetas.
Tranmissão da sífilis
A transmissão se dá, quase que exclusivamente, por contato, principalmente sexual, com pacientes com lesões genitais ativas.
Incubação da sífilis primária (cancro duro)
10-90 dias, em média de 3 semanas.
Clínica e história natural da sífilis primária
Inicialmente ocorre o aparecimento de lesão genital ulcerada, quase sempre única, indolor, de bordos endurecidos, de fundo limpo e rica em treponemas. Além disso, ocorre adenopatia saté-
lite inguinal bilateral, indolor. A lesão dura cerca de 2 a 6 semanas e desaparece espontaneamente.
Linfadenopatia da sífilis primária
regional, unilateral, múltipla, indolor, não supurativa, sem flogismo, aparecendo uma semana após a lesão primária.
Período de incubação da sífilis secundária
6 semanas a 6 meses após cancro duro
Característica das lesões da sífilis secundária
desde lesões cutâneo-mucosas, como roséola sifilítica (exantema
morbiliforme não pruriginoso), sífilis papulosa palmo-plantar, alopecia areata e lesões pápulo-hipertróficas
nas mucosas ou pregas cutâneas
Evolução natural da sífilis secundária
As lesões desaparecem entre 4-12 semanas, sem cicatrizes.
forma grave de sífilis secundária que ocorre em pacientes gravemente imunocomprometidos, principalmente os infectados por HIV, e é caracterizada por lesões cutâneas ulcerativas não resolvidas.
Lues Maligna
Incubação da sífilis terciária
Surge após 2 - 40 anos da infecção.
Clínica da sífilis terciária
Apresenta manifestações cutâneas (lesões gomosas e nodulares), neurológicas (tabes dorsalis, parestesia generalizada,
meningite), ósseas (osteíte gomosa, periostite, osteíte esclerosante) e cardiovascular (aortite sifílica).
Padrão-ouro para diagn de treponema. Limitações.
Microscopia de padrão-escuro (faz-se a pesquisa direta do Treponema através de material colhido de raspagem da lesão primária), mas raramente disponível.
Principal teste não-treponêmico. Utilidade. Limitação
VDRL.É bastante sensível e utilizado como screening populacional. É um teste para seguimento clínico e incremento ≥ 4 vezes o valor inicial (exemplo: de 1:4 para 1:16) do VDRL correlaciona-se com doença em atividade.
Se VDRL for positivo, seguir com o que?
teste treponêmico (FTA-ABS) que, se for positivo, fecha diagnóstico
Tempo para VDRL dar positivo
2 a 3 semanas após aparecimento do cancro duro
Teste treponêmico de triagem. Se for positivo, fecha diagnóstico?
Teste rápido de sífilis. Não! Se positivo, confirmar com FTA-ABS (exceto se for gestante. Aí inicie tt imediatamente)
Teste rápido de sífilis positivo confirma infecção ativa?
Não! Tanto a especificidade não é boa, como ele testa anticorpos, o que o torna incapaz de diferenciar infecção anterior com atual
FTA-ABS positivo diferencia nova infecção de antiga?
NÃO (uma vez FTA-ABS positivo, sempre FTA-ABS positivo)
TT da sífilis primária, secundária ou latente recente
Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, intramuscular (1,2 milhões em cada nádega), em dose única. Alternativas: 100 mg, VO, 12/12h, por 15 dias,
TT da sífilis terciária ou latente tardia/indeterminada
Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, intramuscular (1,2 milhões em cada nádega), semanal, por 3 semanas. Alternativa: Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12h, por 30 dias;
TT da neurosífilis
Penicilina G Penicilina cristalina, 18-24 milhões UI/dia, IV, administrada em doses de 3-4 milhões UI, a cada 4 horas ou por
infusão contínua, por 14 dias.
TT da parceria sexual de pct com sífilis
Segue recomendação da sífilis primária
Acompanhamento de pcts com sífilis
Os pacientes devem ser acompanhados de 2-3 meses no primeiro ano, 6 meses no segundo ano e as gestantes mensalmente, para avaliação de falha terapêutica e necessidade de retratamento.
Indicativo de cura terapêutica da sífilis
Após o tratamento espera-se, pelo menos,
redução de 4x no título do VDRL ao longo de 6 meses.
O que é a Reação de Jarisch-Herxheimer?
Nas primeiras 24h após a primeira dose de penicilina, principal-
mente na sífilis secundária, a paciente pode apresentar a Reação de Jarisch-Herxheimer, caracterizada por febre,
artralgia, mal-estar e exacerbação das lesões cutâneas. Essa reação não configura alergia à penicilina e ocorre em res-
posta ao derrame de proteínas e de outras estruturas dos treponemas mortos pela penicilina na corrente sanguínea.
O tratamento é feito com analgésicos e antitérmico.
Agente etiológico do Linfogranuloma venéreo (LGV)
Chlamydia trachomatis (L1, L2 ou L3) bactéria gram negativa intracelular obrigatória.
Fatores de risco para LGV
múltiplos parceiros sexuais, a soro positividade para o HIV e sexo anal.
Transmissão do LGV
Contato sexual
Fase de inoculação do LGV
O período de incubação é de 3 a 12 dias. Inicialmente, surgimento de pápulas ou pústulas na região vulvar, evoluindo com
úlcera indolor ou reação inflamatória no local da inoculação. Regride espontaneamente em 3 a 5 dias.
Fase de disseminação linfática regional do LGV
Ocorre em 1 a 6 semanas após o aparecimento da primeira lesão e corresponde a infecção dos linfonodos regionais, com adenite inguinal, sendo 70% dos casos unilateral.
Fase de sequelas
Há drenagem do material purulento, com for-
mação de cicatrizes e retrações. A lesão da região anal pode levar a proctite e proctocolite hemorrágica. O contato orogenital pode causar glossite ulcerativa difusa, com
linfadenopatia regional. Podem ocorrer manifestações intestinais e sistêmicas, como febre, mal-estar,
emagrecimento, sudorese noturna, artralgia e meningismo. A obstrução linfática crônica leva à elefantíase genital, que na mulher é de nominada estiomene. Além disso, podem ocorrer fístulas retais, vaginais, vesicais e estenose retal.
Diagnóstico da LGV
Dificilmente o diagnóstico é feito apenas com base na clínica. Laboratorialmente, realiza-se pesquisa de C. tracomatis por PCR ou captura hídriba. Sorologia IgG positiva não consegue distinguir infecção atual ou passada.
TT da LGV
Doxiciclina 100 mg, , via oral, de 12 em 12 horas, por 21 dias.
Parcerias de pct com LGV devem ser tratados?
Sim! Os parceiros devem ser tratados da mesma forma, caso sejam sintomáticos. Se os parceiros forem assintomáticos, recomenda-se o tratamento com Azitromicina 1g, via oral, dose única
Agente etiológico do cancro mole
Haemophilus ducreyi, coco bacilo gram negativo.
Epidemiologia do cancro mole
3a causa mais comum de úlceras genitais
Transmissão do cancro mole (CM)
Contato sexual
Lesão do cancro mole
As lesões características do cancro mole são múltiplas, dolorosas, com bordas irregulares, base amolecida, contornos eritemato-edematosos, fundo irregular, recoberto por exsudato necrótico, amarelado e fétido, podendo ainda iniciar como uma pápula e depois sofrer processo de ulceração.
Diagnóstico de CM
O diagnóstico é clínico, deve ser pensado após excluir sífilis e pelas características das lesões. O diagnóstico laboratorial é pouco utilizado, mas pode-se realizar exame à fresco com
pesquisa microscópica de H. ducreyi
TT do cancro mole
Azitromicina 1g, via oral, dose única ou Ceftriaxone 250-
500mg, intramuscular, dose única.
Parcerias de pct com CM precisa ser tratado?
Sim! Com mesma dose do pct, mesmo se assintomático
Agente etiológico da donovanose
Klebisiella granulomatis, bactéria intracelular gram negativa.
O que fazer com pct com úlcera genital presente, mas SEM IST como causa provável?
Referenciar
Plano de ação de qualquer IST uma vez que diagn tiver sido feito
Informação/Educação em saúde
Oferta de preservativos e gel lubrificante
Oferta de testes para HIV e demais IST (sífilis, hepatite B, gonorreia e clamídia), quando disponíveis
Ênfase na adesão ao tratamento
Vacinação para HBV e HPV, conforme estabelecido
Oferta de profilaxia pós-exposição para o HIV, quando indicado
Oferta de profilaxia pós-exposição às IST em violência sexual
Notificação do caso, conforme estabelecido
Comunicação, diagnóstico e tratamento das parcerias sexuais (mesmo que assintomáticas)
Perguntas essenciais a se fazer na investigação de lesões ulcerosas
1- IST como causa provável?
2-Tem laboratório disponível? (Se sim, coletar material para microscopia, e tratar. Se não, seguir fluxograma)
3-História ou evidência de lesões vesiculosas? (Se sim, tratar como HSV. Se não, continuar)
4- Lesão tem mais de quatro semanas? (Se sim, tratar como sífilis, cancroide e donovanose. Realizar biópsia. Se não, tratar como sífilis e cancroide).
5- Sintomas persistem por mais de 15 dias? (Se sim, referenciar. Se não, alta)
