rythmo Flashcards
Facteurs favorisant l’allongement du QT
- Bradycardie: quelle que soit cause (BAV ++)
- Hypokaliémie (!! pas l’hypercalcémie qui raccourcit le QT: cf item 319)
- Médts: AD tricycliques / NL / quinine / tous les ESM
macrolide, cordarone, flecaine - Autres: QT long congénital (rare)
PEC ACFA
ACFA
Paroxystiq / persistante / permanente (=Echec reduct*) / Dc de novo (=on sait pas encore le type)
1- Anticoaguler
Qui: tous ceux ac CHADVASc>1
Qd: tout de suite
Cmt: Heparine + AVK ou NACO
2- Rallentir
Qui: rapide / mal tolére
Qd: immédiatmt
Cmt: 1-BetaBloq (cardentiel, bisoprolol) / 2-digoxine / 3- Inh Ca bradycardisant
3- réduire
Qui: persistant /
Qd: immédiatmt apres ETO ou apres 3S d’anticoag
Cmt: dose de charge Cordarone + CEE
(Chez jeune: possible Flecaine si pas coronarien)
4- Prévenir Qui: tout le monde Qd: Cmt: Cordarone au long court Anticoag selon CHADVASc
NB: /!\ Cordarone: EIIr:
Fqt= dysthyroidie
Rare mais grave= pP interstitielle
Torsade de pointe
# Définition Tachycardie ventriculaire: QRS larges (> 120ms) et FC > 120/min mais QRS polymorphes: torsion autour de la ligne isoélectrique
# Etio Contexte d’allongement du QT (PMZ) : QTc = QTm/√RR> 450ms
Facteurs favorisant l’allongement du QT
- Bradycardie: quelle que soit cause (BAV ++)
- Hypokaliémie (!! pas l’hypercalcémie qui raccourcit le QT: cf item 319)
- Médts: AD tricycliques / NL / quinine / tous les ESM (cf item 214)
- Autres: QT long congénital (rare)
- -> /!\ Laxatifs (hypokaliemiant) + antiarythmique = TdP par interaction pharmacodynamique
# Diagnostic Cli: Tachycardie > 120/min mal tolérée (idem FV) → syncope / instabilité hémodynamique ECG de repos Idem TV: QRS large / FC > 120/min mais QRS polymorphes: torsion d’axe
# Complication Passage en FV et mort subite +++
Ttt (obj: eviter passage en FV & éviter récidive)
H en USIC / en urg/ scope ECG
Prévention du BAV3 / bradycardie
Isoprénaline (agoniste ßAd) (cf « bradycardie-dépendant »)
Pose d’une SEES en « sentinelle »
Correction des fact favo +++
Arrêt des médts potentiellement responsables (PMZ)
- bradycardisant (beta bloq)
- allongt QT (cordarone, marcolide, flecaine, NL, AD tricy, lithium)
- hypokaliemiant (diurétiques)
Iono +/- supplém° K+ IVlente si hypokaliémie
Sulfate de Magnésium 4g IVL(hypomagnésémie aggravant)
!! NPO bilan puis Tt étiologique
ECG-tropo +/- coronarographie si SCA, etc.
Choc électrique externe en urgence si FV +++
Tachycardie Jonctionnelle (Maladie de Bouveret)
!! Cause la plus fqte de palpit° chez le sujet jeune sans cardiopathie
Physiopath
- Tachycardie par réentrée intra-nodale (++)
Coexistence d’une voie rapide et d’une voie lente dans NAV
si ESA: descend par voie lente et remonte par voie rapide → TJ
- Tachycardie par voie accessoire (Sd de Wolff-Parkinson-White)
Existence d’un faisceau accessoire: faisceau de Kent
Orthodromique: descente par voie lente du NAV / Kent en remontée
Diagnostic
1- Terrain: patient jeune / sans cardiopathie sous-jacente
Tachycardie paroxystique: fact déclench: effort / émotion
Diurne / début brutal (ESA) puis tachycardie rapide: FC à 200/min
!! Arrêt de la crise par manoeuvres vagales (massage carotidien)
2- ECG de repos
TJ = tachycardie régulière à QRS fins et fréquence = 150 à 200/min
- si TJ par réentrée intra-nodale ECG critique = rythme sinusal / onde P invisibles ou terminales du QRS QRS fins (sauf bloc) / tachycardie régulière à 200/min
- si TJ par voie accessoire = Sd WPW
ECG hors crise (4)
PR court (car descente par faisceau de Kent plus rapide)
QRS large (car ventricule dépolarisé séquentiellement)
Onde delta (crochetage sur la montée du QRS)
Troubles de la repolarisation secondaires (T négatives)
ECG critique
TJ classique à QRS fins (car remonte par le Kent maintenant)
Ondes P visibles dites « rétrogrades »: proches du QRS précédent
3- Test à la striadyne
Blocage du NAV: donc arrête la tachycardie jonctionnelle
Remarque: ralentira un flutter / sera sans effet sur une TV
Complication
!! seulmt si TJ dans un Sd de WPW
Si survenue d’une FA: conduction par F. de Kent dont la période réfractaire est courte
→ fréquence ventriculaire parfois à 200-300/min: risque de fibrillation ventriculaire !
Traitement
1- Si TJ par ré-entrée intranodale
Si pas de gêne fctL: abstention thérapeutique +++
Sinon: en 1ère intention BB +/- anxiolytique si contexte de stress
Si échec: ablation de la voie lente par radiofqce (!! risque: BAV3)
2- Si TJ par voie accessoire (WPW)
Dépend de la période réfractaire antérograde (PRA) du faisceau de Kent
Si PRA < 250ms: risque de mort subite par FV: ablation par radiofréquence
Flutter
# Définition Tachycardie supra-ventriculaire (donc à QRS fins) par circuits de macro-réentrée auriculaires (dans OD)
Diagnostic
Si paroxystique: début et fin progressifs
Tachycardie régulière typiquement à 150/min (flutter 2/1)
ECG de repos
Fréquence atriale à 300/min filtrée en 2/1 (ou 3/1, 4/1, etc)
Rythme non sinusal / QRS fins et réguliers (≠ FA +++)
Activité atriale typique en « toits d’usine » (« ondes f »)
QRS négatifs en inférieur: D2-D3-Vf (flutter anti-horaire)
!! Remarque: ondes de flutter pas forcément partout (D2 ++)
Evolution
!! le risque est emboligène (risque identique à une FA +++)
PEC = idem FA ++
Tt AC: HNF puis AVK en urg devant tout flutter (PMZ)
Tt bradycardisant: Bb (selon FEVG) pour ralentir le flutter
Contrôle du rythme
- Cardioversion: médicamenteuse ou électrique / après 3S d’AVK
- Ablation de flutter +++
indication: après anticoag° eff +/- ETO / si récidive ++
modalités: brûlure de l’isthme cavo-tricuspide par radiofréquence
au décours: poursuivre AVK (INR = 2-3) pendant ≥ 1 mois
Tachycardie Ventriculaire
Définition
TV ssi complexes larges; 3QRS réguliers qui se suivent (≠ TDP)
et FC > 120/min (en deçà: RIVA: en post-IDM: cf item 132)
!! Toute tachycardie à QRS larges est une TV JPDC (PMZ)
Etiologies
= Toute cardiopathie avec dysfct VG évoluée
Métabo: dysK+/ Ac métabo/ hypoxie
Médx: digitaliques / anti-arythmiques
Excitants: café / alcool / drogue / intox
Diagnostic
1- Tachycardie régulière et paroxystique (début et fin brusques)
!! Mvse tolérance HD: syncope / angor / choc
2- ECG de repos
Tachycardie avec FC > 120/min (P souvent invisibles)
QRS réguliers (≥ 3 de suite) et larges (> 120 ms)
Origine (ex: retard gauche ~ « BBG » = TV d’origine droite)
Devant une tachycardie à QRS en large, en faveur de la TV:
- Dissociation auriculo-ventriculaire (difficile à voir)
- Complexes de capture (QRS fin sinusal) ou de fusion
!! Dc diff avec une tachycardie supra-ventriculaire + BB-
- Test à la striadyne: aucun effet
- Enregistrement endo-oesophagien: montre la dissociation A-V
3- NPO le Dc étio
Coronaro systématique en l’absence d’orientation +++
# Complication Mvse tol HD: PC / choc cardiogénique Survenue de FV = mort subite
Traitement
En cas de choc: cardioversion par CEE en urgence puis amiodarone
En l’absence de choc: anti-arythmique (amiodarone IV) puis BB si SCA
Pose d’un défibrillateur automatique implantable: DAI (hors IDM aigu)
Remarque: si RIVA: abstention thérapeutique (bon facteur pronostique)
Fibrillation Ventriculaire
Urgence vitale
ECG = activité rapide et anarchique à QRS larges polymorphes
Diminution progressive de l’amplitude des potentiels électriques
→ “FV à grandes mailles puis FV à petites mailles puis asystolie”
CAT = PEC d’un arrêt cardiaque sur FV
Remarque: FV post-TDM: pas d’amiodarone (car allonge le QT !)
Effet des manoeuvres vagales et test à la stryadine
= inhibent la conduction au niveau du NAV donc
- En cas de tachycardie régulière à QRS fins
réduiront une tachycardie jonctionnelle
ralentiront un flutter ou une tachysystolie - En cas de tachycardie régulière à QRS larges
seront sans effet sur une tachycardie ventriculaire
découvriront les P si tachycardie supra-ventriculaire + BB
5 critères qui confortent le diagnostic de tachycardie ventriculaire devant une tachycardie à QRS larges ?
- Cardiopathie sous jacente
- Concordance positive ou négative: QRS entièrement positif (R) ou entièrement négatif (QS) de V1 à V6
- Déviation axiale extrême en aVR
- Complexes de capture ou de fusion
- Dissociation ventriculo-atriale (NPC avec dissociation atrio-ventriculaire des BAV3)
(Polycopié National Cardiologie)
Ech hyperK
TdC auriculaire: diminution puis disparition P TdC AV: BAV BSA TdC Ventri: élargmt QRS TdRepol°: onde T ample pointu sym Si sévère : TV FV Arrêt
NPO: si signe électrique Gluconate de calcium
