Cardio Flashcards

Question

Facteurs de risque de MTEV = « triade de Virchow »

Answer 1

Stase veineuse - Immob°prolongée (alitement, plâtre, AVC, etc) - Age élevé (> 60ans) / obésité / insuff vei Hypercoagulabilité (= thrombophilie) Hypercoagulabilité acquise - Inflam chro: K / LED / polyglobulie, etc. - Fuite des fact de coag: Sd néphro/ MICI Hypercoagulabilité congénitale - Résistance à la prot C activée (mut du F.Va: Leiden) - Déf en ATIII (dont le co-facteur est l’héparine) Autres mut: déficit en protéine S ou C / dysfibrinogénémie, etc Altération de la paroi vasculaire - Chir récente (orthopédie/pelvienne +++) - Grossesse (RRx5 pendant / x15 en post-partum) - Oestrogènes (en asso ac tabac ++) / iatrogq

Answer 2

- Palp bilat et comparative des MI - Signe de Homans = doul mollet à la dorsiflexion (peu Sp) - Inflam locale = oed tendu / chaud / doulx (+/- rouge) - Dim du ballotmt passif du mollet / augm du volume

Answer 3

Pour diagnostic positif - Dosage des D-Dimères Positifs si > 500ng/mL !! Se mais peu spé (VPN ↑/VPP ↓: élevés même si érysipèle !) → élimine la TVP si négatifs mais tjs confirm par échoD si positifs - EchoD vei des MI +++ Seul critère Dc validé = incompressibilité de la veine (+ dilat°) Si positif: pose le diagnostic de TVP (mais pas d’EP) ``` # Pour évaluation du retentissement - Rech EP(PMZ) GDS artériels: effet shunt ECG: tachycardie +/- déviation droite Rx tho: doit être normale +/- pleurésie ``` ``` # Pour Dc étio - bilan de thrombophilie (cf question) ``` - Pour rech un cancer Indic° : Rech K si âge > 40ans/ Bilan nég/ Siège Insolite / TVP récidivte (NPO) Modalités: PSA / Exam gynéco / Mammo / Echo RxT + Reche sang dans les selles (! hors indications dépistage !) Bilan bio: NFS-P / VS-CRP-Fg / EPS / Bilan Hépatique Echo abdo / Abdominopelvienne (femme) Surveillance sur au moins 1 an +++ Pour bilan pré-thé Pré-HBPM: créatinine (PMZ) / NFS-P / hémostase / bilan hépatique Si femme jeune: hCG plasmatiques +++

Answer 4

Indic° - 1ère TVP idiopathique avant 50/60 ans (HAS 2011)/ 60 ans (Polycop National Hémato/Cardio) ; 40 ans (Polycop National Méd Int) - Accident TE chez femme en âge de procréer - Récidive de : TVP prox/ EP dont 1er épisode avant 50/60 ans TV distale idiopath - Local° inhabL (céréb/ splanchnq/MS) - Atcd familiaux de MTEV inexpliquée - Thrombose vei+ artérielle - Discuter FV+FII (HAS 2011) : +Femme enceinte avec : Histoire familiale thrombophilie/ Fausses couches multiples / MFIU / HELLP / abruptio placentae / RCIU +Avant POP chez femme en âge de procréer si : Atcd fam MTEV chez un parent 1er degré homozygote ou double héterozygote FV / FII Modalités -Quand ?: A distance de l'épisode et 1 mois après arrêt AVK A distance grossesse / 2 cycles après arrêt POP (Protéine S) (Peut être réalisé sous héparine) Comprendre : PC et PS dim sous AVK / Antithrombine peut diminuer sous héparine phase aiguë !! Constmt éclairé écrit pour rech d’une mut du F.V/F. II (PMZ) Bilan de 1ère intention comprend - Dosage de l’AT III / protS / prot C (déficits) - Mut°F.V (« de Leiden ») > Résistance à la prot C activée - Rech mut de la pro-thrombine (F.II) / FII20210A - Rech anti-coagulant de type lupique +/- anticardiolipines (SAPL) - Hémogrm (sd myéloprolifératif) !! Tout déficit d'un inhibiteur doit être contrôlé à distance

Answer 5

- Ambu(+++) : EP éliminée / pas de risque hémorrq/ pas de comorb Bonne coopération / réseau de soin organisé (médecin traitant) - Hospit: Si complic/ terrain débilité / observance compromise Tt sympto -Antalgiques: paracétamol PO -Repos strict au lit ac BdC° limité à 24h d’anticoag eff (PMZ) !! Alitmt systq pas recommande mais lever avec BdC° Tt anti-thrombotique = anti-coagulation (Héparinoth) - HNF à dose cur= 500 UI/kg/j A débuter dès la suspi°(PMZ) / à poursuivre pendant ≥ 5 jours Alternatives à l’HNF dans la TVP+++ Tinzaparine (HBPM / Innohep®): 175 UI/kg/24h SC Enoxaparine (HBPM / Lovenox®): 100 UI/kg/12h SC Fondaparinux (anti-Xa / Arixtra®): 5mg/24h SC si poids < 50kg 7,5mg/24h SC si poids = 50-100 kg 10mg/24h SC si poids >100 kg - Relais par AVK Précoce: dès J1 / Fluindione (Previscan®) / INR: cible = 2-3 Durée de la prescription d’AVK - 1er épisode de TVP proximale idiopath: ≥ 6 mois - TVP prox avec fact déclench : 3 mois - TVP distale avec fact déclench: 6 sem - TVP distale idiopath/ FdR persistant (K) / Recidivante : 3 mois - Récidive de TVP idiopathique = au long cours - Si thrombophilie documentée = au long cours !! Rmq: si TVP ac K évolutif ->Eviter les AVK: risq de récidives / accidents hémorrq Maintenir le patient sous HBPM (tinzaparine) au moins 3 à 6 mois Puis discuter HBPM/AVK au long cours en fct évol°K/ tol Tt héparin++ HBPM doivent être poursuivis tant que K est présent/traité !! AMM du Rivaroxaban en remplacement des AVK mais pas d'avantage cli démontré (HAS 2012) Tt des complications - Thrombopénie immuno-allergique induite par l’héparine Arrêt de l’héparine +++ / relais par héparinoïdes (Orgaran®) Confirm°par dosage des Ac anti-PF4 + tests photométrique d’agrégation Tt préventif Port des BdC° +++ En permanence: prévention de la maladie post-phlébitique = pdt 2 ans Au décours, en cas de situation à risque (voyage...) = A VIE MHD: pas d’immob°prolong/ lever précoce / hydrat... AVK au long cours: systq dès que récidive de MTEV idiopath Filtre endovasculaire (VCI) Indic - CI absolue ou temporaire aux anticoagulants - Récidive d'EP/TVP sous Tt anticoag bien conduit - Post-embolectomie pour EP massive !! Thrombose veine cave / thrombose "flottante" / EP massive ne sont pas des indic Mesures asso !! Arrêt d’une contraception orale le cas échéant (FdR de MTEV) Education d’un patient sous AVK (11) +++ (PMZ) Décla°à la pharmacovigilance en cas TIAH (PMZ) Surveillance - Cli Effi: signes respi et HD / tol: hémorragies - PC Plaq: 2x/S pdt 1M puis 1x/Sem : cf thrombopénie induite par héparine +++ (PMZ) ! ssi HBPM surveillance plaq non systq en contexte non chir/ non traumatiq, en l'abs de FdR(= Tt par HNF ou HBPM dans les 6 derniers mois / co-morbidités importantes) Héparine: HNF: TCA cible = 2-3N à H6 HBPM: anti-Xa cible = 0.5-1UI/mL à H4 (anti-Xa dépend de la molécule utilisée) !! anti-Xa à H4 dépend de la molécule utilisée Tinzaparine : 0,87 ± 0,3 U/ml Enoxaparine : 1,2 ± 0,34 U/ml !! Pas de surveillance systématique de l'activité anti-Xa sous HBPM Surveillance anti-Xa ssi : IRmodéré / Âge élevé / petit poids corporel /Femme enceinte / Enfant / Risque hémorrq Fondaparinux: pas de surveillance systématique anti-Xa INR pour ajustement des AVK: 1x/48H (dépistage hyperSe) puis 1x/S sur 1M puis 1x/M si stabilisé

Answer 6

Conséquences pulmonaires - Zones ventilées non perfusées = « effet espace mort » → bronchoconstriction réflexe - D’où zones perfusées non ventilées → anomalie ventilation/perfusion = « effet shunt » - D’où hypoxémie → hyperventil compensatrice = alcalose ventilatoire ``` # Conséquences hémodyn - Amput°du lit artériel pulm→ HTAP pré-capillr(Pcap = N / ≠ OAP!) ↑ post-charge du VD = IVD aiguë (« coeur pulmr aigu ») +/- choc cardiogénique ```

Answer 7

Interro - Trn: atcd et FdR de MTEV (stase / hypercoagulabilité / lésion pariétale) - Prises: POP / anti-thrombotiques - Anamnèse: rech TVP (!! souvent EP sur TVP passée inaperçue) - Signes fonctionnels DT: Basitho/ brutale « en coup de poignard » / spont Peu ou pas irrad/ durée prolongée / pas de position antalgique - Signes respi: Dyspnée / tachypnée (FR > 16/min) +/- polypnée (FR > 30/min) - Hémoptysie (incste): peu abondante (« striée ») / sang noir Examen phy - Dc positif Cstes: T°/ PA-FC (tachycardie) / FR-SpO2 Exa pulm: Nl en règle Gal (pas de crépitant ++) - Eval retentismt: SdG+++ (PMZ) HD: signes d’ICD aiguë / Sdchoc: collapsus-marbrures Respi: détresse FR > 30 / SpO2 < 90% / cyanose-sueurs-lutte Neuro: confu°/ somnolence (encéphalopathie hypoxémique) -Pr Dc étiologique Tjs rech TVP (n’est retrouvée que dans 25% des cas) Fact étio: K (AEG / ADP...) / alitement ou décharge... Rechercher un cancer si âge > 40ans (Polycopié National Cardiologie) / Bilan négatif / Siège Insolite / TVP récidivante (NPO)

Answer 8

Complications aiguës - Choc obstructif (et non cardiogq) sur IVD aiguë +++ - Iatro: thrombopénie induite par l’héparine / hémorragie - Décès ou récidive précoces Complications chro - Récidives: imposent le bilan de thrombophilie - Coeur pulmonaire chronique post-embolique +++ = ICD chro sur HTAP séquellaire Cli: ICD [OMI - RHJ - TJ] / dyspnée de repos si IVG asso ETT: signe indirect seulmt = insuff tricuspid Cathétérisme cardiaq+++ : HTAP pré-capillr(PAPm > 25 mmHg et PAPO = N) (remarque: si PAPO ↑ = HTAP post-capillaire → étio cardiaq) TDM Tho pour confirm l’origine pulmr: ->thrombus organisé Tt chir possible: retrait du thrombus organisé (chir lourde)

Answer 9

!! DDimeres Inutiles si forte suspicion clinique (score de Wells ≥ 7 ; score de Genève ≥ 5) Score de Wells (Polycopié National Cardiologie) - FdR: age / atcd de TVP-EP (1,5) / chir-immob° (1) / cancer actif / rémission - Cli: TVP présente (3) / FC > 100/min (1,5) / hémoptysie (1) - Dc Différentiel autre moins probable que EP (3) Score de Genève - FdR: âge≥65 (1) / atcd de TVP-EP (1) / chir-fracture MI (1) - Cli: doul unilatérale MI (1) / doul palp trajet veinx et oed unilat d'un MI (1) / FC > 75/min (1) / supplément si FC>95/min (1) / hémoptysie (1)

Answer 10

``` # Athérosclérose +++ 98% des AAA / p = 7% des hommes après 50ans Par destruc°fibres élastiq média (R ↓dc diam ↑) ``` Autres étiologies (rares) 1- Artérites inflammatoires - Horton: sujet âgé ++/ panartérite giganto-cellulr - Mal.Kawasaki: enfants ++/ rech anévrism coronR - Mal.Takayashu: femmes jeunes ++/ AAA rares / formes occlusives - LED / behçet 2- congénital: - mal. de Marfan (Ao ascendante +++) / d’Elher-Danlos 3- Anévrismes infx: - anévrisme syphilitique - greffe bactérienne secondaire

Answer 11

Interro Terrain: FdR CV /Comorb: autres local° athérom: AOMI, angor, HTA, AVC - Signes fonctionnels: Asympto+++ : découv fortuite / Battmt abdo: parfois ressenti par le patient !!Si doul: risq de rupture imminente = urg thé (PMZ) --> argmt anévrism prefissuraire Exam phy - Signes positifs d’AAA Masse abdo: épigastr ou péri-ombilicale / pulsatile Souffle abdo: souffle systoliq incst à l’auscult Signe de De Bakey= signe un AAA sous-rénal (75% des cas) → largeur d’une main entre le pôle sup de l’AAA et les côtes Rech autres local°: anévrismes poplités (10%) Bilan du polyvasculaire: prise de la PA / angor / AOMI / AVC, etc.(PMZ)

Answer 12

Dc positif: - Echo-D Ao abdo En 1ère int: dépistage / pose Dc / évalue diamètre Rech thrombus intra-sacculaire +/-complic (rupt?) Rech autre local°anévrismale: poplitée / iliaque - Angio-TDM abdo ac inj° (angioscanner aortique) Exam de référence: Dc précis et suivi du diam AAA Détermine (6): [siège / collet /diamètre / rapports / extension / extravasation de PdC] Collet = distance entre art Rn la plus bas située et l'anévrisme !! En cas d’IRA CI iode: angio-IRM mais pas écho (ECN 05) -ASP: calcif°pariétales incstes / peu d’intérêt Bilan du terrain polyvasculaire (PMZ) - Local°de l’athérosclérose Systqt: ECG / ETT / EchoD TSA / EchoD MI +/- selon avis cardio: EE / scinti myocardiq/ EchoD des a. rénales - FdRCV Systqt: gly/ EAL / créat/ protU +/- selon contexte: μ-albu si diab ou BU négative (ESC 2007) ``` #Bilan pré-thé - Artériographie de l’Ao abdo (« aortographie ») Systq avant tout Tt chir/ Ao abdo et en aval !! thrombose intra-sacculaire non visualisée: taille sous-estimée ``` - Bilan d’opérabilité: EE (écho dobu) / ETT (cf clampage de l’Ao = « épreuve d’effort) - Bilan du terrain polyvasculaire: échoD TSA / échoD voire artériographie des MI - Bilan infx: Cs ORL-TDM sinus ; Cs stomato-panoramique ; ECBU ; BMR - Bilan préopératoire: Gpe-Rh-RAI / Cs anesth !! CAT en cas de suspicion du rupture d’AAA Si patient HDt stable → TDM abdo en urg Si patient en choc hémorrq&contexte d’AAA connu: bloc direct pas de contexte d’AAA connu: écho abdo en salle de réveil

Answer 13

Fissuration et Sd fissuraire En pratique, devant [douleur + AAA] - Instab HD= suspicion de rupture → chirurgie pour greffe en urgence / AUCUN exam(pas d’angioTDM) - Stab HD = suspicion de fissure → angioTDM aortique en urg +++ ->si angioTDM normale = « syndrome fissuraire » chir ou endovasculaire /s 5-7J (faire coronaro ++) ->si PdC dans le thrombus = fissuration chir avec greffe en urg (pas de prothèse endovasculaire) Rupture d’AAA +++ Complic la + fqte / !! révél AAA dans 80% des cas Risq proportionnel à taille: risq si diam > 5cm (50% à 1an si > 6cm) - Rupt rétro-périto (80% des cas) A évoquer devant tte doul abdo aiguë / brutale / irrad post !! Collapsus modéré (colmatage transitoire) puis choc +/- défense abdo CAT: urg chir +++ (idem devant pré-rupture !) Autres types de ruptures d’AAA - Rupture intra-périto: rare et mortelle: hémopéritoine massif - Rupt ds duodénum: hémorr dig basse + sepsis - Rupt ds VCI: fistule artério-vei= shunt vrai massif: ICD à débit élevé Complic°thrombo-emboliq !! thrombose intra-anévrismale (sacculaire)quasi-conste - Embolie: -> ischémie aiguë des MI / dégrad° à bas bruit du lit distal - Thrombose anévrismale (rare): par oblitér° prog/ Sd de Leriche (cf supra) Compres° des organes de voisinage - Duo (vomts post-prandiaux)>nerveuse (sciatalgie) > uretère (hydronéphrose unilat gch) > veineuse (OMI) Complic post-op - Ischémie aiguë de membre Par embolie d’une plaque d’athérome au cours de la chirurgie/pose d’endoprothèse Tableau: doul/ abol°des pouls / ischémie +/- déficit Se-mot CAT: embolectomie rétrograde si a. saines / pontage si a. patho - Colite ischémiq Par non réimplantation de l’a. mésentériq inf avec arcade de Riolan non fctL Tableau: colite avec diarrhée sanglante / iléus (pas de BHA) / douleur abdo CAT: si choc : bloc avec résection type Hartmann si stable: TDM : pneumatose/ aéroportie Réa Chir Surveillance par rectosigmoïdoscopie - Si endoprothèse (= surveillance prolongée) Endofuite aortique précoce/tardive Migration Variation du sac anévrysmal ``` # Pronostic de la chir Mortalité < 5% si chirurgie programmée / 50% si chir en urg ```

Answer 14

Hospit en urg en chir si AAA doulx ou rupt Hospit chir prog si anévrisme > 5cm Sinon: ambu pr la surveillance MHD / contrôl FdR CV - Arrêt du tabac: aide au sevrage: substitut°(PMZ) - Exercice phy: rég&adapté(marche 30min quo) - Contrôle des FdR CV (PMZ) PA: objectif PA < 140/90 mmHg / IEC même si pas d’HTA diabète: objectif HbA1c < 6.5% / équ gly +/- ADO dyslip: obj LDLc < 0,7g/L / statines et régime diét obésité: objectif réaliste perte 5-15% poids initial/ régime diét hypocalorique, etc Tt médx = PEC du RCV - AAP+++ : aspirine 75-150mg/j (ou plavix 75mg/j) - Statine: atovorstatine(Tahor®)/ obj= LDLc < 0,7 - IEC: ramipril (Triatec®) / !! systq même si PA Nle Tt chir +++ Indic !! Dvt tt AAA sympto→ Tt chir en urg systq +++ (PMZ) (Choix greffe ou endoprothèse selon HD et angioTDM ) - Si AAA sous rénal asympto: indic selon taille Si > 5cm (ou ↑ > 1cm/an): Tt chir programmé (greffe ou endoprothèse) Si < 5cm: surveillance cli + échoD > angioTDM ≥ 1x/6M-1an rythme surveillance échographique dépend du diamètre anévrismal (SFMV 2006) 25-29mm = /5 ans 30-34mm = /3 ans 35-39mm = /1 an ≥40mm = /6 mois certains AAA sacciformes Modalités Tt chir à ciel ouvert = Mise à plat et greffe de prothèse Clampage de l’Ao / mise à plat de l’AAA (ouverture / extraction du thrombus) Greffe par prothèse vasculaire / réimplant°des art viscérales (rénales) NPO envoi en anapath / on referme le sac anévrismal sur la prothèse Tt chirurgical endovasculaire = Endoprothèse Exclusion de l’anévrisme par pose rétrograde d’une endoprothèse Au cours d’une artériographie / par voie fémorale / pas de clampage !! moins lourd: à préférer si patient à haut risque opératoire (cf ECN 05) et patients à risque opératoire normal seulement si critères anatomiques respectés (HAS 2009) : collet sans thrombus circonférentiel ni calcif° maj collet proximal à bord parallèles : ≥15mm et 2cm - !! opérer en euglycémie (ESC/ESA 2009) - !! dépistage et Tt d'une sténose carotidienne (Pas de reco claires sur indic endartériectomie en pré-opératoire AAA) -> Reco endartériectomie cas Gal : asympto: sténose>60% sympto: sténose>50% Reco endartériectomie avant pontage coronaire : sympto: sténose>70% asympto: sténose>50% - !! dépistage et revascul° myocardique chirurgie AAA = chir à haut risque -> ETT /ECG / Echo de Stress si ≥3 FdR* * parmi : Angor/IDM/ AVC/AIT/ ICardiaque / IRénale / Diabète sous insuline -> ECG systq même si pas de FdR pour réf -> Revascul° "à discuter" ms peut retarder chir ->Continuer BB- / Commencer BB- si naïf au plus tard 1 sem avant chir Tt des complic° Choc hémorragique sur rupture d’AAA Remplissage modéré / cell-saver systq/ lutte contre hypothermie Surveillance - Cli: FdR CV +++ / sympto - PC: si ttt à ciel ouvert : TDM abdo/ Echo-Drégulier (/an) si ttt endovasculaire: Angio-TDM post-op ou à 1 mois, à 6M, à 12M puis 1x/ 6mois possibilité de remplacer Angio-TDM par Angio-IRM si stable

Answer 15

- Signe de DeBakey : l'examinateur peut passer sa main entre le pôle supérieur de l'anévrisme et les côtes

Answer 16

- Taille du collet (distance anévrisme- artère rénales)

Answer 17

Hospit/ en urg/ en USIC ou Réa si SdG Repos strict au lit ac BdC°limité à 24h d’anticoag efficace (PMZ) (!! Alitement systématique n'est pas recommandé mais lever avec bas de contention) VVP / scope ECG / Monito: PA-FR-SpO2 Tt curatif = anticoagulation 1- Héparinothérapie - HNF curatif= bolus 60/80 UI/kg puis 18 UI/kg/h IVSE (cf item 175) A débuter dès la suspicion (PMZ) / à poursuivre pendant ≥ 5 jours - Alternatives à l’HNF dans l’EP non grave Tinzaparine (HBPM / Innohep®): 175 UI/kg/24h SC Enoxaparine (HBPM / Lovenox®): 100 UI/kg/12h SC Fondaparinux (anti-Xa / Arixtra®): - Relais par AVK Précoce: dès J1 (sauf choc: J4-5) / Fluindione (Previscan®) / INR: cible = 2-3 Durée de la prescription d’AVK - 1er épisode d’EP idiopathique: ≥6 mois - 1er épisode EP avec fact déclench: 3 mois - Récidive d’EP idiopathique = au long cours - Si thrombophilie documentée = au long cours !! Remarque: si TVP avec cancer évolutif Eviter les AVK: risque de récidives / accidents hémorragiques ->Maintenir le patient sous HBPM (tinzaparine) au moins 3 à 6 mois Puis discuter HBPM/AVK au long cours en fonction évolution cancer/ tolérance Tt héparinique++ HBPM doivent être poursuivis tant que cancer est présent/traité Tt sympto O2the pour SpO2 ≥ 95% / lunettes ou masque Tt antalgique: paracétamol en IV BdC° Tt des complic - CHOC OBSTRUCTIF sur EP -> Thrombolyse: en urg/ rt-PA: altéplase bolus 100 mg en 2h (PMZ) + Anticoagulation: !! NPO HNF asso à thrombolyse / HNF interrompue pdt thrombolyse puis reprise quand TCA < 2 / AVK à J4-J5 seulmt -> HD: remplissage prudent par cristalloïdes + dobutamine IVSE -> Embolectomie ssi: choc et CI formelle à la thrombolyse et patient jeune (rare) - Tt d’une IVD +/- choc obstructif (cardiogq) droit Remplissage « prudent » par cristalloïdes Dobutamine en IVSE (adaptée pr PAM > 65mmHg) - Thrombopénie induite par l’héparine: immuno-allergique (type 2) ++ !! Peut survenir sur HNF ou HBPM Arrêt de l’héparine (PMZ) / relais: héparinoïdes de synthèse (Orgaran®) Confirmation par dosage des Ac anti-PF4 + tests photométrique d’agrégation ``` # Tt préventif Port des bas de contention +++ : au décours, en cas de situation à risque (voyage...) = A VIE MHD: pas d’immob° prolong/ lever précoce / hyd AVK au long cours: systq dès que récidive de MTEV idiopath ``` - Interruption partielle de la VCI: par filtre cave Indic° CI absolue ou temporaire aux anticoag Récidive d'EP/TVP sous Tt anticoag bien conduit Post-embolectomie pour EP massive !! Thrombose veine cave / thrombose "flottante" / EP massive ne sont pas des indications Mesures associées !! Arrêt POP le cas échéant (FdR de MTEV) Educ sous AVK (11) +++ (PMZ) Décla à la pharmacovigilance en cas TIAH (PMZ) Surveillance - Cli: Eff: signes respi & HD /tol: hémorr - PC Héparine: HNF: TCA cible = 2-3N à H6 HBPM: !! anti-Xa à H4 dépend de la molécule utilisée Tinzaparine : 0,87 ± 0,3 U/ml Enoxaparine : 1,2 ± 0,34 U/ml !! Surveillance anti-Xa ssi : -IR modéré / Âge élevé / Petit poids corporel / Femme enceinte / Risque hémorragique particulier Fondaparinux: pas de surveil systqanti-Xa INR pour ajustement des AVK: 1x/48H (dépistage hyperSe) puis 1x/S sur 1M puis 1x/M si stabilisé

Answer 18

Athérosclérose +++ De loin l´étio la + fqte: 90% des cas d’AOMI !! Patient polyvascu: → rech autres local°/ PEC tous les FdR CV (PMZ) Autres étiologies - Vascularites M. de Buerger (thrombo-angéite oblitérante): associées à un Raynaud M de Takayashu: artérite inflam art de gros calibre Toutes les vascularites auto-immunes: Behçet / LED /Horton, etc. - Médiacalcose = calcif de la média des artères (distales ++) sur terrain diabétique dans la plupart des cas !! IPS > 1.3

Answer 19

Interrogatoire - Trn: FdR CV +++ / atcd athérosclérose / CoM du tabac (BPCO) - Prises: BB- / anti-agrégant (pour une autre patho) - Anamnèse: circonstances de survenue / ancienneté / évolutivité - Signes fonctionnels Claudication intermittente +++= Doul MI à l’effort / préciser PM Doul de décub: la nuit / à type de brûlure / jambe hors du lit Dysfct érectile: !! très bon signe précoce d’AOMI: à toujours rech Exam phy Mesure de l'IPS +++ (PMZ) !! LE critère Dc ce pour l’AOMI désormais (HAS 2006) IPS = PAs (cheville) / PAs (bras) = 0.9 – 1.3 (N) / AOMI si IPS < 0.90 ``` Palp pouls: orientation topo++ Oblitération: - Carrefour Ao= abs pouls fémoral BILAT --> doul fesses+cuisses BILAT - A. iliaque= abs pouls fémoral UNILAT --> doul fesses+cuisses UNILAT - A. Fem superf= abs pouls poplité --> doul mollet - A. Tibiale ant/post= abs pouls pédieux & t. Post --> doul pied ``` Signes d’insuff artérielle= SdG - Abol°des pouls (cf supra) / souffle sur trajets artériels / ↑ du TRC - Troubles trophiq: peau froide / dépilée / ulcères artériels !! NPO de faire le bilan cli de terrain (PMZ) Athérosclérose: PA / souffle aux carotides / angor / palpation abdo (AAA) Tabac: dyspnée / bronchi / signes d’IRespC / AEG / hémoptysie

Answer 20

Classification HAS 2006 +++ (PMZ) - Ischémie d’effort asympto = IPS < 0.9 ou abol°de pouls sans signe cli d’ischémie - Ischémie d’effort sympto = IPS < 0.9 ou abol°de pouls avec claudication intermittente - Ischémie permanente chro (ou ischémie critique) Doul de décubitus et/ou troubles trophiques depuis ≥ 15 jours et PAs (cheville) ≤ 50mmHg et/ou PAs (orteil) ≤ 30mmHg ``` # Stades de Leriche et Fontaine (obsolète) - stade 1= Abol°d’un ou plrs pouls/ patient asympto - stade 2= Claudication intermittente d’effort 2A = PM > 150m 2B = PM < 150m - stade 3= Doul de décubitus (ischémie de repos) - stade 4= Ischémie de repos avec tbles trophiq cut ```

Answer 21

``` # Sd de Leriche → sténose du carrefour Ao = claudication intermittente + doul fessière bilat + dysfct érectile (Abolition bilat des pouls fémoraux) ``` ``` # Artériopathie diabétique Atteinte cut (cf neuropathie + microangiopathie): nécrose +/- gangrène Risque d’amput° sur pied diabétique: gravité +++ ```

Answer 22

- Troubles trophiques: ulcères artériels +/- gangrène distale (cf item 137) - Ischémie aiguë de membre: thrombotique: par rupture de plaque - C° athéromateuses: toutes les autres localisations +++ : IDM / AVC / AAA, etc. - C° de l’artériographie: syndrome des emboles de cholestérol (cf item 134) A long terme: récidive: réoblitération de l’axe revascularisé dans 30% des cas

Answer 23

Hospit°si ischémie chro permanente ou ischémie aiguë Ambu si ischémie d’effort asympto ou sympto MHD / éduc du patient Contrôle des FdR CV (PMZ) ``` # Réadaptation vasculaire +++ En 1ère int°dès que le patient est sympto 3x 1h/sem pdt 3 mois en ambu ou centre spé ``` Tt médx Devant une AOMI d’effort sympto ou non +++ Les 3 sont systq/ même si AOMI asympto (HAS 2006) / A VIE - AAP: aspirine 75-150mg/j (ou clopidogrel 75mg/j) - Statine: atovorstatine (Tahor®)/ obj= LDLc< 0,7g/L - IEC:ramipril (Triatec®) / !! systq même si PA Nle En cas d’ischémie chro permanente: urg thé (3) → anticoag° par HNF / aspirine en IV / antalgie: morphiniques ++ puis artériographie et revascu°en urg !! Rmq: Vasodil artériel: plus recomdé en 1ère int Si coronarien: le mettre /s BB si pas déjà fait (PMZ) Si patient en post-stent: asso clopidogrel-aspirine pendant 1 mois +++ Revascularisation Indic - En urg si d’ischémie chro permanente (ex-ischémie critique) - Après ≥ 3 mois de Tt médical bien conduit si AOMI d’effort sympto Modalités !! Tjs après artériographie diagnostique ->Angioplastie percut + stent En 1ère int° surtout si sténose courte et proximale (!! NPO: clopidogrel+ aspirine pendant 1 mois au décours du stent) ->Tt chir (plusieurs options) Pontage vascu: (lésions multiples et diffuses +++) Endartériectomie: lésion focale(++carrefour fémoral) Tt des complic - Tt ulcère artériel: soins locaux / !! NJO SAT-VAT - Tt ischémie aiguë de membre: HNF et revascul° - Si tbles trophiq ac nécrose: amput°en dernier recours Mesures asso 100% (ALD 03) +++ Educ du patient: info°/ observance du patient (PMZ) Surveillance Cs: avec MT +/- cardiologue / ≥1x/an A VIE - Cli: PM / pouls / doul de décubitus / tble trophiq - PC: 1x/an : ECG de repos / GàJ / EAL / créât

Answer 24

- Siège: rétrosternale / en barre / médiothoracique - irradiation: membre supérieur gauche / mâchoire - type: constrictive / « en étau » / angoissante - intensité: variable (de simple gêne à syncopale) - circonstances de survenue: à l’effort / post-prandiale - durée: cède dans les 5min après l’arrêt de l’effort +++

Answer 25

Dc positif = tests d’ischémie non invasifs (3) 1- ECG d’effort +++ 1ère intention devant toute suspicion d’angor stable CI: RAo serré +++ / CMH ou HTA grade 3 / ICC / SCA récent Modalités: en milieu cardio/ défibrillateur et chariot d’urgence à proximité sur bicyclette ergométrique / ECG en continu / monitoring FC et PA Résultats: - ECG d’effort négatif si patient asympto (pas DT) + pas modif° ECG + FC atteinte=85-90%FMT (220 – âge) - ECG d’effort positif si DT angineuse typique et/ou sous-décST > 60/80ms et > 0.1mV(= 1mm) !! le sous-décalage du ST n’a pas de valeur localisatrice Signes de gravité (indiquent une coronaro): - survenue précoce ou effort faible / tps de dissipation long - sous-déc ST > 2mm / territoire myocardique étendu - survenue de trbles du rythme ventriculaires contemporains 2- Scintigraphie de perfusion myocardique (thallium) Indications: CI ou patient incapable de réaliser un ECG d’effort ECG non interprétable (FC < 90% de la FMT, BBG, PM, HVG, FA..) Modalités: inj de Thallium au repos puis à l’effort ou après Persantine® (CI si spasme bronchique) Résultat: ischémie = mismatch (défect de perf°) entre repos et effort 3- Echographie de stress (dobutamine) Indic: idem scintigraphie de perfusion myocardique Modalités: ETT au repos puis à l’effort ou après dobutamine ->zones ischémiques = zones avec cinétique altérée (dyskinésie) Bilan retentissement & terrain - FdR CV (PMZ): Gàj et EAL/ Iono(K+)/ créat/ BU ECG de repos Normal le plus svt / rech séqL d’IDM, HVG, BB, etc. Si per-critique (rare): onde T = ischémie / ST = lésion - ETT: FEVG +++ / cinétique / rechercher HVG - R tho: cardiomég/ patho pulmonaire chro, etc. Coronarographie Indic°: non-consensuel - Angor stable sévère (stade CCS ≥ III) résistant ttt méd bien conduit - Tests d’efforts non invasifs douteux et RCV global élevé (> 2 FdRCV) - Signes de mauvais pronostic / SdG à l’ECG d’effort/ Territoire étendu scintigraphie-échographie - Dysfct VG: FEVG < 45% +/- Sujet jeune: Pour certaines équipes : systématique A visée Dc: positif (sténose > 50%) et topo (extension) A visée prono: mono/bi/tri-tronculaire / tronc commun / IVA proximale A visée thé: indic chir/ revascularisation par ATL-stent !! décès mortalité non négligeable: 1/1000 à 1/2000: information (PMZ) Rmq: angioscanner coronaire multibarrette De +en+ indiqué à la place d’une coronaro à visée Dc Mais indic mal évaluées: la coronaro reste l’examen de référence +++ Pas d'indication dans l'angor d'effort (Polycopié National Cardiologie) ``` # Bilan pré-thérapeutique Pré-coro +++ : hémostase (TP-TCA) / iono-créat (cf PC iodé) / allergie ```

Answer 26

liées à l’injection d’iode - IRA sur NTA toxique - allergie / choc anaphylactique à l’iode - Ac lactique si patient sous metformine liées au cathétérisme - hématome au point de ponction - Sd des emboles de cholestérol - inf: avec bactériémie / sepsis / endocardite

Answer 27

Hospit pour bilan initial +/- revascu Suivi en ambu en cas d’angor stable non compliqué ``` # Mesures hygiéno-diététiques # Contrôle des FdR CV (PMZ) ``` Education du patient +++ (PMZ) Educ thé: utilisation de la TNT sublinguale Importance de l’observance et de la correction des FdR CV - Tt de la crise Arrêt immédiat de l’effort Dérivés nitrés en sub-lingual: trinitrine (Natispray®) Si persistance de l’effort: consult° aux urgences +++ Tt médx de fond 1- Médts systématiques - AAP: monothé par aspirine à dose 75-150mg/J PO A VIE (PMZ) - Statine: atovorstatine (Tahor®) 1cp/j / objectif: LDLc < 0,7g/L - BB-: indispensables hors CI / aténolol (Ténormine®) - Dérivés nitrés: Trinitrine sub-linguale (Natispray®) en cas de crise 2- Selon le contexte associé - IEC: si post-IDM / HTA / IC (FEVG < 45%) / diabète - Inh Ca: si CI aux BB- ou en asso° (seulmt dihydropyridines) si besoin Dihydropyridines = non bradycardisant (Amlodipine : Amlor®) ->Effet Vasodilateur ( post-charge et coronaires) - Ivabradine = Inh canx If->Purmt bradycardisant(pê assoaux BB-) - Dérivés nitrés à lib°prolongée=Timbre transdermique (18h/j) pê formes cli invalidantes mais échapmt théq (perte d'eff au long cours) - Molsidomine= Méca similaire aux dérivés nitrés ->Absence d'échapmt théq: 3 cp/j !! Si Prinzmetal : BB- contre-indiqués (favorisent spasme) ->Privilégier antagonistes calciques Si revascularisation (hors contexte IDM) - Si angioplastie au ballon sans stent : Aspirine + Clopidogrel pendant 1 mois puis Aspirine - Si stent nu : Aspirine + Clopidogrel pendant 1 mois puis Aspirine - Si stent actif : Aspirine + Clopidogrel pendant 1 AN puis Aspirine - Si pontage coronarien : Aspirine au long cours Revascularisation - Angioplastie per-cutanée avec pose de stent En 1ère int → sténose serrée / unique / facilement accessible - Tt chir: pontage aorto-coronarien Surtt si tronc coro gch / tritronculaire+ (dysfct VG ou ischémie étendue ou diabète) Stratégie thé Indic° revascularisation - Angor stable sévère (stade CCS ≥ III) résistant au ttt méd bien conduit - Ischémie myocardique étendue - Haut risque anatomique - Dysfct VG: FEVG < 45% Pour certaines équipes: indications plus larges. Mesures asso 100% ALD30 Soutien psycho, asso, etc. ``` # Surveillance Cli: Cs avec MT 1x/3M / Cs avec cardio 1x/an / douleur / tol PC: ECG 1x/an / EE 1x/an si ECG (écho ou scinti 1x/1-2ans sinon) ```

Answer 28

!! SCA non ST+ ≠ d’un angor stable car: - survenue au repos / ne disparaît pas au repos - durée prolongée (> 20min) +/- intensité croissante

Answer 29

-> permet d'évaluer l'urgence de la coronaro! 4 facteurs décisifs +++ - Trn: diabète / atcd coronariens / IRC - Cli: instabilité hémodynamique (OAP ou ICD) - ECG: sous-décalage ST ou troubles du rythme - Bio: troponine élevée CAT selon évaluation du risque d’évolution vers un SCA ST+ 1- Très Haut Risque = KT immédiat (coro urg) -angor réfractaire (persistant) -angor récidivant malgré un ttt med optimal avec sous-déc ST/ondesT -OAP / IVG -instab HD -arythmie ventriculaire grave (TV/FV) 2- Haut Risque= KT sous 72h - variations fluctuantes du segmt ST ou de l'onde T - angor post-infarctus précoce - FEVG < 40% - tropo élevée - atcd IDM / atcd angioplastie - IRC / diabète - score Grace intermédiaire ou élevé 3- Bas Risque = Pas d'indication de coro précoce - pas de récidive douloureuse - pas de manifestations d'insuffisance cardiaque - pas d'anomalie du premier ou du second ECG ( 6-12h) - troponinémie nulle à l'admission et à 6-12h

Answer 30

Hospit°/ en urg/ en USIC (+/- transport par SAMU si pré-hospitalier) Repos strict au lit / VVP / à jeun / O2The Scope ECG / monito !! arrêt ADO et insulinothé si diabétique Tt médicamenteux à la phase aiguë 1-Tt anti-thrombotique +++ (PMZ) - AAP : aspirine: 250-300mg en IVD puis 75-150mg PO asso à : clopidogrel: charge 4cp (300mg) PO systq pr tt SCA non ST+ + anti-GP2b3a: débutés une fois que la décision de coro est prise - Anti-coagulants Fondaparinux en 1ère int: avec bolus d'héparine si coro (CI si IRn) Tt sympto - Antalgique: selon EVA: niveau III = titration morphine ++ - BB-: introduire sous 24h ssi pas d’instabilité / cible: FC = 60/min - Dérivés nitrés: trinitrine en sub-lingual Revascularisation coronaire Indications (cf question stratification ) - En urg si SCA non ST+ à risque très élevé (PMZ) - Systq sous 24-48h devant tout SCA non ST+ Modalités: angioplastie percutanée +/- pose de stent A visée Dc / thé/ prono ->Dil°de la sténose et pose de stent selon possibilités Tt au décours d’un SCA non ST+ +++ - Prise en charge des FdR CV - Tt médx (6) BB-: systématique et d’autant plus que FEVG altérée Aspirine: systq/ à dose préventive 75-100mg/j PO A VIE Statine: systq même si EAL Nle/ obj: LDLc < 0,7 g/l IEC: si FEVG < 40% ou HTA ou diabète Clopidogrel: systq pdt ≥ 1an (!! même sans coro) Trinitrine: en sub-lingual en cas de crise d’angor + Anti-aldostérone (éplérénone) : si dysfct VG sévère ``` # Tt rythmo Défibrillateur : 1 mois après l'épisode aigu si dysfct VG sévère ``` Education du patient (PMZ) Tt à VIE (obsce) / prise TNT / CAT si récidive / contrôle FdR CV # Mesures asso 100%ALD ``` # Surveillance à la phase aiguë: cstes / doul/ signes d’IC / tol du Tt au décours: suivi au long cours / FdR CV / récidive / resténose !! Epreuve d’effort: systq au décours sous 4 à 7S ```

Answer 31

!! la cli + ECG suffisent au Dc: ne PAS attendre la tropo pour traiter ECG de repos 18 dérivations (PMZ) 1- signes positifs d’IDM - ondes de Pardee +++: sus-déc ST convexe en haut englobant onde T ≥ 1mm (D/V) ou 2mm (V1-6) sur ≥ 2 dériv° adjacentes - ondes Q de nécrose: > 40ms & > 1/3 de R / définitives (IDM constitué) - ondes T amples et pointues: signe le + précoce < H1 (rarmt observé) - négativ° des ondes T: ischémie sous-épicardique / variables 2- localisation de l’IDM - antéro-septo-apical= V1/V2 – V3 – V4 - > IVA (coro G) - Latéral= D1/VL – V5/V6 - > a. circonflexe (coro G) - Antérieur étendu= D1-VL + V1 à V6 - > IVA proximale (coro G) - Inférieur = D2 / D3 / VF - > a. coro droite (ou a. circonflexe) - Postérieur (basal) = V7 / V8 / V9 - > a. coro droite - Ventricule droit = VR / V3R / V4R - > a. coro droite 3- images en miroir si IDM inf: sous-déc ST en V1-V4 (dériv° ant) si IDM ant: sous-déc ST en D2/D3/VF (dériv°inf) si IDM post: grandes ondes R en V1 / V2 doivent le faire évoquer ++ Enzymes cardiaques - Tropo (Ic-Tc) (PMZ) : ↑ dès H4-6 / pic à H24 / élevée pdt ~ 10 jrs - CPK-MB: un peu moins spé/ permet étude quantitative / récidive +++ - Non spé: myoglobine (précoce: dès H1) / ASAT / LDH Rmq: seule une tropo nég à H6 et H12 élimine un SCA ST+

Answer 32

Complications aiguës 1- IC aiguë +/- choc cardiogq - ICG aiguë = OAP (sur IDM ant étendu ou sur IDM inf par IM aiguë) - ICD aiguë = TJ / RHJ, etc. (extens° au VD sur IDM inf surtout) Etio du choc: défaillance VG / extension au VD / C° mécanique (IM ++) CAT: ETT pour éval° et thrombolyse en urg+/- ATL de sauvetage [Classif° de Killip: 1 (pas de crépitant) / 2 (crépitants < 50%) / 3 (> 50%) / 4 (choc)] 2- Troubles du rythme TdR auriculR: ESA / FA / flutter: fqts / réduction spont en Gal TdR ventriculR: ESV / TV / FV (=mort subite): urg +++ RIVA (rythme idio-ventriculR accéléré) aspect « TV lente » / bon prono 3-Tbles de la conduction - BAV+++ IDM inf: bloc nodal (BAV2 M1): peu grave → atropine seulmt IDM ant: bloc infra-nodal (BAV2 M2 ou BAV3): SEES + isoprénaline 4- Complic°mécaniques - IM aiguë: sur IDM inf. par ischémie/rupture du pillier - Rupt septale: CIV : souffle holosystoliq en rayon de roue→ chir +++ - Rupt myocardiq: hémopéricarde / évolution rapidmt fatale ``` 5- Complic° iatro en post-coronaro (3+3) - liées à l’injection d’iode IRA sur nécrose tubulaire aiguë toxique allergie / choc anaphylactique à l’iode acidose lactique si patient sous metformine - liées au cathétérisme hématome au point de ponction Sd des emboles de cholestérol inf avec bactériémie / sepsis / endocardite ``` 6- Mort subite et décès Par TdR ventriculaire (mort subite) ou extension IIr de l’IDM !! Selon le type d’IDM retenir: IDM inf: extens° au VD (ICD aiguë) / IM aiguë (OAP) IDM ant: bloc infra-nodaux de haut degré / ICG aiguë ``` # Complications tardives - IC Chro: IC post-IDM= 1ère étio ``` - Sd de Dressler: péricardite Vers S3, péricardite auto-immune en réaction à la nécrose - Tbles du rythme ventriculaires Si TdR ventriculaire (ESV et TV) à distance: discuter DAI - Sd épaule-main Algoneurodystrophie de l’épaule et de la main - Anévrisme du VG A évoquer dvt toute persistance du sus-déc ST après 3 sem Cli: IVG (dyspnée) / ETT= Dc+ / évalue la FEVG C°: thrombus intra-ventriculr et embolies (AVC et IAM) Ttt: AVK au long cours / Tt de l’IC (IEC ++)

Answer 33

MEC: - Si pré-hospit: appel SAMU pour transport médicalisé (SMUR) - Si SAU: passage en déchoc puis hospit°/ en urg/ en USIC Monito cardioTA et scope ECG (PMZ) /2 VVP / repos strict au lit !! mise sous insuline si patient diabq/ arrêt des BB et DN si choc (PMZ) Tt médicamenteux à la phase aiguë 1-Tt anti-thrombotique AAP: aspirine: 300mg en IVD puis 75-150mg/j PO en relais + clopidogrel: ddcharge (4cp / 300mg) PO puis 1cp 75mg/j en relais + anti-Gp2b3a: abciximab (Réopro®) bolus IV (!! sauf si thrombolyse) (en salle de coro) Anti-coagulation: héparine+++ pour l'ECN HNF à dose curative: bolus 60UI/kg puis 12UI/kg/h IVSE (adapté sur TCA à 3h, 6h, 12h, puis 1x2/j; objectif TCA 1,5-2,5) HBPM à dose curative: bolus 3000 UI= 50UI/kg puis 100 UI/kg/12h en SC !! pas de relai HBPM/HNF ou inversement (sur-risque hémorragique) Tt sympto (!! NPO) -BB-: à débuter précocmt mais plutôt en USIC et ssi abs de choc -Antalgiq: morphinique en titration IV selon EVA -O2the: maintien SpO2 ≥ 95% Si IC aiguë (OAP): O2 + diu +/- dérivés nitrés sauf choc Si choc: dobu +/- NAd + CPIA (+/- remplissage ssi droit) Revascularisation (PMZ) 2 possibilités - Angioplastie percut Ir +/- pose de stent (KT par a. radiale / dil°du thrombus pas ballon +/- pose de stent (endoprothèse coronaire)) - Thrombolyse IV (= fibrinolyse) Inj°de TNK-tPA (Metalyse) 1 bolus 0,53 mg/kg asso à héparinothé pdt 48h ou jusqu'à coro / ICP !! CI absolues: AVC hémorrq/ AIC < 6M, etc (PMZ) Stratégie thérapeutique: Angioplastie primaire (ICP-I) plus efficace que la fibrinolyse ->CAT (HAS 06) - Délai 1er contact-USIC < 45min (= 1er contact-ballon < 90min) si symptô < 3H (et < 12H): angioplastie ou thrombolyse si symptômes > 3H (et < 12H) : angioplastie en urgence - Délai 1er contact-USIC > 45min (= 1er contact-ballon > 90min) tant que symptô< 12H: thrombolyse en 1ère int° sauf si CI: transfert en urg en salle de KT !! Rmq sur la revascu° En pratique, thrombolyse si (3): transfert > 90/120min / DT < 12h / pas de choc ni CI Si thrombolyse: transfert pr coro dans les 24h de toute façon (PMZ) Si SdG (choc ++): indic° à une angioplastie et pose CPIA (thrombolyse ineff) Si IDM > 12h: Tt médx pour stabil°puis coro sous 48h (sauf si preuve d'une ischémie évolutive) !! différence angioplastie: Ir/ IIr (post-TL) / de sauvetage (échec TL) « ttt uniqmt l’artère coupable»: les autres sténoses seront ttt à distance Tt des complications - Choc: dobu/ IOT-ventil° +/- contre-pulsion (CPIA) - TdC: atropine si BAV2M1 / isoprénaline + SEES si BAV2M2 ou BAV3 - TdR: discuter défibril (DAI) si TdR ou FEVG < 35% à M2-3 de l'IDM

Answer 34

Rechercher une extension au VD

Answer 35

Contre-pulsion intra aortique

Answer 36

Traitement sympto - Aspirine 3 sem (1g x3/j pdt 1S puis 1g x2 pdt 1sem puis 1g/ j pdt 1sem) +/- colchicine

Answer 37

infectieuses - Virale +++ - bact: pyogène / BK ``` # maladies A-I LED ``` ``` # Néoplasique NPO: Post radique ``` Hemothorax - Iatrogène (catetherisme ou post coro..) - traumatisme thoracique - Dissection Aortique - Rupture de paroi VG ou SIV (Post IDM) Sd de DRESSLER (3sem post IDM) myxoedeme nephro - urémique - anasarque

Answer 38

DT typique Tamponnade - Choc - IVDte= TJ / RHJ / HMG - Pouls paradoxal

Answer 39

Péricardite: - Sus déc ST concave vers le haut, diffus, non systématisé. Sans miroir(+++) - sous décalage PQ - tétrade de Holtzman Signes tamponnades (2) - micro voltage - alternance électrique

Answer 40

- tropo: si positive = myopericardite - ETT: Rech épanchement / swinging heart / pouls paradoxal + Rech étiologie - Bilan Etio