Rinologia Flashcards
Qual o ponto mais frágil do teto nasal?
Lamela lateral/diagonal da lâmina crivosa do osso etmoide
Cite as 5 lamelas do etmoide
- Processo UNciforme
- Bula etmoidal
- Lamela basal / porção diagonal da concha media
- Concha superior
- Concha suprema
Variações anatômicas do etmoide:
- quando céls do etmoide vão pneumatizar pro seio maxilar:
Células de Haller
Variações anatômicas do etmoide:
- quando céls do etmoide vão pneumatizar pro seio esfenoidal:
Células de Onodi
Variações anatômicas do etmoide:
- quando céls do etmoide vão pneumatizar pro recesso do frontal:
Células frontais ou frontoetmoidais
No seio esfenoidal, passam pelos forames redondo, oval e espinhoso, respectivamente:
Ramo maxilar (V2)
Nervo vidiano
Artérias meníngeas médias
Relação anatômica do óstio de drenagem do seio esfenoidal
Fica medial à concha superior
Compõem o seio esfenoidal
Sela túrcica
Nervos ópticos
Seio cavernoso (ACI, III, IV, V1, V2 e VI pares)
Septo interesfenoidal (separa os dois seios esfenoidais) e intraesfenoidal (se encontram no meio do seio)
Forame redondo, oval e espinhoso
Óstio de drenagem (medial à concha superior)
Rostro do esfenoide = vômer
No seio esfenoidal, passam na
Região superolateral:
Os nervos ópticos
No seio esfenoidal, passam na
Região lateral:
Seio cavernoso = seio venoso intracraniano
No seu interior passam a ACI e os NC III, IV, V1-oftálmico , V2-maxilar e VI
Meato médio drena:
Etmoide anterior, seio maxilar e seio frontal
Recesso esfenoetmoidal drena:
Etmoide posterior e seio esfenoidal
Secreção passando pela tuba auditiva:
Anteriormente: provém de região superior- recesso esfenoetmoidal e teto nasal
Posteriormente: provem de região inferior: meato médio e inferior
O ciclo nasal é abolido quando:
Aplicação de vasoconstritor
Exercício
Hiperventilação
Tqt
Perfuração septal ampla
O ciclo nasal é maior e menor em quais situações respectivamente?
Ciclo maior em decúbito e menor em ortostase (tranca quando deita)
Tipo celular responsável pela maior parte da produção de secreção nasal:
Células caliciformes
Estimulam a produção de secreção nasal:
O nervo vidiano (origem no parassimpático- sofre ação da acetilcolina - inibido por anticolinérgicos)
Histamina
São responsáveis pela produção de secreção nasal:
Glândulas nasais (cavidade e seios)
Glândulas de bowman (epitélio olfatório)
Células caliciformes (maior produção) (estão no epitélio )
Compõe a secreção nasal:
IgA secretora
IgG
Lisozima
Lactoferrina
Quem diferencia a rinite alérgica de Nao alergica
A mediação do processo inflamatório por IgE
São contraindicações para a imunoterapia na rinite alérgica
Neoplasia maligna
Dçs autoimunes
Imunodeficiência
Asma grave não controlada
Distúrbios psiquiátricos graves
(Notar q gestação, crianças e idosos não compõem as CI)
Os três pilares do tto de rinite alérgica
Controle ambiental
Medicamentoso
Imunoterapia
Tto RENA
CTCn + evitar aas/ainh
Classificação de rinite atrófica
Primária: atrofia idiopatica da mucosa, sem crostas
Secundária: 2ária a cx ou infecção granulomatosa, com crostas, sem odor
Ozenosa: secundária a infeccao por Klebsiella ozenae, com crostas e rinorreia fétida
Teste que avalia fluxo de ar nasal
- Rinomanometria
Quantifica a resistência ao fluxo de ar
R=pressão/fluxo aéreo
R= Pa/cm3/s ou R=H2O/cm3/s - Rinometria acústica
Determina a geometria nasal da narina a rinofaringe
Reflexão de ondas sonoras
Gráfico: rinograma direito e esq
Ponto de corte de rinossinusite aguda para crônica
12 semanas
Diagnóstico clinico de RSA bacteriana
Presença de 3 ou mais critérios:
- febre >38
- dupla piora
- dç unilateral
- dor intensa
- aumento de pcr/vhs
Diferença temporal de rsa viral para pós viral
<ou>10d
</ou>
Definição de RSA recorrente
4 ou mais episódios de RSAB por ano (com melhora total entre os episódios)
RSA viral: episódios por ano considerados normais
Adultos: 2-5ep/a
Crianças: 7-10ep/a
RSA viral: agentes etiológicos mais comuns isolados
Rinovírus (24%)
Influenza (11%)
Porcentagem de RSA pos-viral que são bacterianas
0,5-2%
RSA bacteriana: agentes etiológico mais comuns
S.pneumoniae
H. Influenzae
M. Catarrhalis
(Os mesmos da OMA)
Tto RSABact
Sfn+ ctcn+sintomáticos + atb (7-14d)
1°: amox
2º: amox- clav (resistência a beta-lactâmicos)
3º: axetil-cefurixima ou clinda (alérgicos a beta-lactâmicos)
4º: ceftriaxona: internados ou sem condições de VO
5º: levofloxacino (adultos)
Tto padrão para RSA
Anti-histamínicos: RA
CTC vo: dor facial intensa
Pelagonium sidoides: RSAV e RSAPV
CTCn: RSAPV E RSAB
RSCcPN: imunologia
Resposta tipo Th2
Que leva ao aumento de IL-5 e IL-3
Com aumento de eosinófilos
Polipose nasal extensa com alargamento da pirâmide nasal
Polipose de Woakes
RSCsPN: imunologia
Resposta tipo Th1 (neutrofílica)
RSCsPN: bactérias mais comuns
S.aureus
P.aeruginosas
Bactérias anaeróbias
DREA ou NERD: tríade de santer
ASMA+ RSCcPN+ intolerância a aas/ainh
Dç respiratória exacerbada pela aspirina: Espectro rsc com maior gravidade
Rsc: indicação de atb vo
Apenas nas agudizações (10-21dias)
Exemplos de rsc com discinesia ciliar
Snd de Kartagener: +grave; rsc+bronquiectasia+dextrocardia
Snd de Young: rsc+pneumopatia+azoospermia
Diagnóstico de rsc com discinesia ciliar
Analise ultraestrutural do cílio
Analise do batimento ciliar
Dosagem do óxido nítrico nasal (baixo nesses pacientes)
Testes genéticos
Fibrose cística
Rsc +pneumonias+sintomas digestivos
Rsc em 70-100% dos pcts
Polipose em 40% dos casos
Fibrose cística: dx
Teste genético (mutação no gene CFTR)
Teste do cloro no suor: >ou=60mmol/l
Achados característicos do pct com fibrose cística na tac face
Psedomucocele maxilar bilateral
Medicalização da parede lateral
Hipoplasia do esfenoide e frontal
Agente etiológico mais comum da bola fúngica
Aspergillus sp. (Saprófita)
Características da bola fúngica
Emaranhado de hifas no seio
Forma mais comun de rs fúngica
SEM INVASAO TECIDUAL
Por Aspergilus sp
Em imunocompetentes
97% unilateral (mx >ef>ft>et)
Tto com remoção cirúrgica e aeração do seio
Principal seio acometido pela bola fúngica
Maxilar
(97%unilat)
Tomografia de bola fúngica
Opacidade sinusal
Material com densidade metálica
Esclerose (ou afinamento) da parede óssea
Rsf alérgica: características
Reação eosinofílica ao fungo
Pcts atópicos e imunocompetentes
Acomete múltiplos seios
Acompanha polipose nasal
Cristais de Charcot- Leyden
Mucina alérgica (rinorreia escura espessa)
Tto com remoção dos pólipos e mucina, aeração do seio, ctc (sistêmico, nasal?)
O que são Cristais de Charcot-Leyden?
Vistos no AP, são resultados do metabolismo de eosinófilos, que vão gerar cristais (diferenciam os pólipos da RSF alérgica da RSCcPN)
Tac da RS fúngica alérgica
Tríade:
- hiperatenuacão heterogênea (pode confundir com tumor)
- mucoceles/ lesões expansivas
- erosão da parede óssea
(Seio etmoidal é o mais comprometido; órbita e base de crânio anterior - estruturas adjacentes +atingidas)
Rinossinusite em pct imunocomprometido, pensar obrigatoriamente em:
Rinossinusite fúngica invasiva (pensar fortemente nesse dx!)
Fazer naso e tac para dx
Forma invasiva mais comum de rsf
Rsf invasiva AGUDA
RSF invasiva aguda
Em imunodeprimidos
Zygomicetos (Mucor) e Aspergillus
Edema facial (apresentação +comum)
Concha média (região mais acometida)
Alteração da mucosa nasal (achado + consistente no EF)
Dx padrão ouro de RSF invasiva aguda
HISTOPATOLÓGICO
- hifas na submucosa
- necrose tecidual
Defina mucormicose
RSF invasiva aguda com agente etiológico “mucor”, do gênero zygomicetos
Região mais acometida na RSF invasiva aguda
Concha média
Tac rsf invasiva aguda
Espessamento mucoso (achado inicial)
Destruição pontilhada da parede óssea
Disseminação orbital/intracraniana
Tc normal em 12% dos casos
The black turbinate sign - Rnm:
Sinal precoce de mucormicose nasal (rsf invasiva aguda), quando o corneto médio está preto na rnm ao inves de branco, por necrose da concha média
rsf invasiva aguda: tto
Correção da imunossupressão
Debridamento cirúrgico dos tecidos afetados
Antifúngico sistêmico (anfotericina-b ou voriconazol- se confirmar aspergillus só)
rsf invasiva aguda: fator px positivo
Diabetes, terem sido submetidos a cx para debridamento pós dx
rsf invasiva aguda: fator px negativo
Comprometimento sintomático intracraniano (100% de mortalidade), idade avançada
rsf invasiva crônica
Rsf rara
Massa em seio paranasal com erosão óssea
Simula tumor maligno
lesão friável, granulosa e sangrante
Em incomprometidos
Tto com antifúngico sistêmico e cx
rsf invasiva granulomatosa
Sudão, Paquistão, Índia
Massa expansiva (simula tu maligno)
Invasão parasinusal
Granuloma não caseoso
Tto com antifúngico sistêmico e cx
Favorece Rinossinusite em uti
Intubação nasal (edema de mucosa e oclusão dos seios)
Microbiota (flora hospitalar patogênica)
Posição supina (diminui ventilação dos seios)
Sonda nasal (>48h)
VM (aumenta pressão venosa central, favorecendo inflamação mucosa)
Complicacao de RS é mais comum em adulto ou criança?
Crianças! (1/12.000)
Imaturidade imune
Barreira ossea porosa
Aumento da vascularização dos seios
Complicacoes mais comuns de RS
Orbitarias (70%) celulite e abscesso
Intracranianas (20%) meningite e abscesso
Osseas(10%) osteomielite
Exame para avaliacao de complicações de rs
Tac face + cranio com contraste
Quais Seios são mais associados com complicações em RS
Seio etmoidal e maxilar
Bactérias mais comuns em complicações de rs
S. Pneumoniae
H. Influenzae
(Tbm pode staphylococcus ou anaerobios)
via de disseminação de rs
Direta ou hematogenica
Classificação de complicações orbitarias de RS (chandler)
Classificação de chandler:
1. Celulite periorbitária
2. Celulite orbitária
3. abscesso subperiosteal
4. Abscesso orbitário
5. Trombose do seio cavernoso (intracraniana, mas ta na de Chandler)
(N ordenado por gravidade, mas por sinais clínicos)
Qual a complicação de rs mais comum
Celulite periorbitaria
(Flogose periorbitaria, mobilidade e acuidade normais)
Tc densificação da gordura periorbitaria
Quadro clínico sugestivo de Celulite orbitaria
Comprometimento inflamatório do cone orbitário
Flogose periorbitaria
Quemose + proptose
Diminuição da mobilidade ocular
Tac com densificação da gordura do cone orbitaria, má delimitação dos músculos extrínsecos/n.optico
Quadro clínico abscesso subperiosteal
Colecao entre lamina papiracia e periorbita
Deslocamento anteroinferolatrral do olho
Diminuição da mobilidade ocular
Tac
Quadro clinico do abscesso orbitário
Coleção no interior do cone orbitário
Complicação orbitaria mais grave
Pode levar a amaurose em horas
Quemose + proptose
Diminuição da mobilidade ocular e acuidade visual
Lesão hipodensa com captação periferica do contraste na tac
Classificação das complicações orbitarias de rs
Classificação de mortimore
1. Pré-septal
2. Pós-septal (subperiosteal)
3. Pós-septal (intraconal)
Tto de complicação orbitaria de rs
Internar crianças e quadros mais graves (adulto com celulite pré-septal pode atb vo em casa)
Atb ev (cef+clinda) ou (cef+oxa) não previne complicação mas melhora desfecho
Ctcev (sem evidência mas benéfico )
Fess se abscesso, ausencia de melhores em 48h, piora do quadro, ou diminuição da acuidade visual
Acompanhar com oft
Tto complicação orbitária
Abscesso em regiao medial - tto via endoscopica
Se em região lateral - tto via acesso externo
Areas mais comuns de rs que disseminam para complicações intracranianas
Seio frintal, etmoidal e esfenoidal
Via hematogenia ppt
6% evoluem para óbito
Complicação mais grave de rs
Principal via de disseminação para complicações intracraniana de rs
VIA HEMATOGENICA
Complicação mais grave de rs
Complicações intracranianas
Das complicações intracranianas, o abscesso subdural
Complicação mais frequente intracraniana
Febre +cefaleia +nausea
Pode evoluir para toxemia e coma
Mortalidade de 25%
Tac imagem em meia lua
Rnm com gadolínio (melhor exame)
Segundo tipo de complicação intracraniana de rs
Abscesso cerebral
Sobreos abscessos cerebrais ( complicação intracraniana de rs )
Clínica: febre + rebaixamento e de nível de consciência + cefaleia
sinal neurológico focal + convulsão (efeito massa?)
Mortalidade de 30%
Tomo: imagem circular com captação periferica
Rnm com gadolínio (melhor exame)
Complicação intracraniana de rs - meningite
Febre +cefaleia+ náuseas
Rebaixamento do nc
Sinais meníngeos (sinal de kernig e brudzisnki)
S.pneumoniae e s.aureus
Punção lombar=bact+glicose baixa+prot alta
Complicação intracraniana de rs - abscesso extradural
Febre+cefaleia e nausea
Hemiparesia e convulsao
Tc: imagem eliptica
Rnm com gadolinio melhor exame
Trombose de seio cavernoso (complicação de rs)
Acometimento do Iii, iv, v e vi
Febre +sinais meningeos
S. Aureus (agente mais envolvidos)
(Perto do esfenoide)
Oftalmoplegia, facialgia
Tto complicações intracranianas de rs
Internacao
Atb ev (cef+Vanco/oxa OU meropenem) 4-8 semanas
Ctc ev
Fess
Drenagem neurocirurgia (abscesso)
Complicação ossea da rs
Mais comum em seio frontal e maxilar
Via HEMATOGENICA
s.aureus, pneukovovo e anaerobios
Complicação ossea de rs
Pott’s puffy tumor
Edema nome em região frontal
Pode fistulizar para a pele
Osteomielite do osso frontal
Tomo: falha na tábua anterior +abscesso
Cintilo galio:acomoanhamento
Alta recorrência
Complicação ossea de rs -pott’s puffy tumor -TRATAMENTO
Tto
Debridamento do osso (acesso externo)
Abertura do recesso frontal
Atb ev (6-12 semanas após cx)
Ostio acessorio do seio maxilar: epônimo
Ostio de Giraldes
Óstio do esfenoide é localizado:
Medialmente à concha superior
Compõem o plexo de kiesselbach
Art. Palatina maior, etmoidal anterior, labial superior, esfenopalatina
P-e-l-e
Ppl arteria q irriga a mucosa nasal e faz a Irrigação posterior do nariz
Art esfenopalatina
Fica na Parte post do seio maxilar (na fossa pterigopalatina,a art maxilar -ramo da ace- perfura a parede lat do nariz formando a esfenopalatina)
Vem do forame esfenopalatino
Sangramentos posteriores
A esfeno palatina se ramifica em
Nasal lateral posterior (irriga a lat do nariz)
Nasosseptal
Irrigação superior do nariz
Arterias etmoidais
Aci -> oftalmica->etmoidal
(Fontes Etmoidectomia, osteotomia, trauma de face)
S-point é o “plexo” superior
Irrigação anterior do nariz
Plexo de kiesselbach
Formam a área k
Osso próprio nasal
Cartilagem alar maior (cls)
Lâmina perpendicular do etmoide
Cartilagem septal
Válvula nasal interna é formada por:
Bordo caudal da cls
Septo nasal
Cabeca da concha inferior
(Area de maior resistência nasal, angulo de 10-15°)
Válvula nasal externa é formada por:
Cartilagem lateral inferior
Septo nasal caudal
(fechamento da asa nasal qnd inspira é a insuf de valvula nasal externa)
Hanseníase: dx
Baar (coloracao de ziehl-neelsen)
Swab nasal, histopatologico, esfregaço dermico ou lobulo
Hanseníase: tt
Pqt (rifampicina, dapsona e clofazimina)
6-12m
Cx 2a após a cura
Após 2semanas deixa de ser infectante
Tuberculose: dx
Granuloma caseoso + bacilos aar
Exames de imagem
Tuberculose: tto
Pqt (isoniazida, rifampicina, pirazinamida) por 6 meses
Actinomicose: dx
Bacilos g+ aar negativo
Granulos de enxofre
Actinomicose: tto
Penicilina g Ev 1-2semanas + vo 6-12meses
Debridamento cx
