Revisão Ginecologia Flashcards
1
Q
Vulvovaginites
Quais são as vulvovaginites?
A
- Candidiase
- Vaginose Bacteriana
- Tricomoniase
2
Q
Vulvovaginites
Como surge a Vaginose Bacteriana?
A
Alteração de microbiota vaginal → substituição dos lactobacillus por bacterias anaerobias → disbiose
3
Q
Vulvovaginites
Qual é o Quadro Clinico de Vaginose Bacteriana?
A
- Maioria assintomatico
- Odor fétido com piora após menstruação (pH básico)
- Corrimento branco acinzentado
4
Q
Vulvovaginites
Qual principal agente da Vaginose Bacteriana?
A
Gardnerella
5
Q
Vulvovaginites
Quais os critérios que utilizamos pra fazer diagnóstivo de Vaginose Bacteriana?
A
- Amsel
- Nugent
6
Q
Vulvovaginites
Quais são os critérios de Amsel?
A
Presença de, pelo menos, 3 critérios;
* pH vaginal ≥ 4,5;
* Corrimento vaginal fno e homogêneo;
* Clue cells na microscopia;
* Teste de aminas positivo (KOH 10%, Whif Test)
7
Q
Vulvovaginites
Quais são os critérios de Nugent?
A
Bacterioscopia + coloração de Gram, onde se analisa a flora:
* Escore 0 – 3 → fora tipo I (normal);
* Escore 4 – 6 → fora tipo II (intermediária);
* Escore 7 – 10 → vaginose bacteriana
8
Q
Vulvovaginites
O que são?
A
Clue cells que fazem parte dos critérios de Amsel para diagnostico de Vaginose Bacteriana
9
Q
Vulvovaginites
Qual o diagnóstico?
A
Vaginose Bacteriana
10
Q
Vulvovaginites
Qual poderia ser um diagnostico diferencial de Vaginose Bacteriana?
A
- Vaginose citolitica (aumento dos lactobacillos)
- Tricomaniase
11
Q
Vulvovaginites
Qual tratamento para Vaginose Bacteriana? Dê 2 opções
A
- Metronidazol 500 mg VO 12/12h por 7 dias;
- Tinidazol 1g VO - 1x/dia por 5 dias;
Gestante usa Metronidazol
12
Q
Vulvovaginites
O que é efeito Antabuse?
A
É a reação adversa após a ingestão de álcool
* Cefaleia latejante
* Palpitações e sudorese
* Vertigem
13
Q
Vulvovaginites
Quem causa a Candidiase?
A
- Candida Albicans
14
Q
Vulvovaginites
Qual é o quadro clínico de candidiase?
A
- Prurido vulvar
- Disuria e dispareunia
- Corrimento esbranquiçado e grumoso sem odor
- Piora dos sintomas antes da menstruação (pH acido)
15
Q
Vulvovaginites
Como se encontra o exame ginecologico da candidiase?
A
- Hiperemia vulvar
- Edema
- Fissuras (escoriações)
16
Q
Vulvovaginites
Como se caracteriza o exame ginecologico da candidiase?
A
Conteúdo vaginal esbranquiçado com grumos
17
Q
Vulvovaginites
Como é feito o diagnóstico de candidiase?
A
- Anamnese (Prurido) + exame físico (hiperemia vulvar com edema, corrimento esbranquiçado com grumos);
- pH vaginal < 4,5;
- Teste das aminas negativo (teste de whiff);
- Exame microscópico do conteúdo vaginal;
18
Q
Vulvovaginites
Qual é o tratamento da candidiase?
A
- Fluconazol 150 mg VO dose única;
- Miconazol creme 2% (ou outros azólicos), 1 aplicador cheio ao se deitar por 7 dias
Gestante só via vaginal
19
Q
Vulvovaginite
Qual a conduta deverá ser tomada em relação ao DIU no caso de Cancidiase?
A
Não teve ser retirado
20
Q
Vulvovaginites
O que é a Tricomoniase?
A
É uma IST
21
Q
Vulvovaginites
Qual o agente mais comum da Tricomoniase?
A
Trichomonas Vaginalis
22
Q
Vulvovaginites
Qual o quadro clinico da Tricomoniase?
A
- Prurido e ardor
- Disuria e dispareunia
- Corrimento vaginal amarelo-esverdeado bolhoso e pode ter odor
- Colo em framboesa
- Piora após menstruação (pH basico)
23
Q
Vulvovaginites
Como é feito o diagnóstico de Tricomoniase?
A
- Anamnese (exposição a fatores de risco) + exame físico;
- Microscopia do conteúdo vaginal (corrimento amarelho-esverdeado, colo em framboesa);
- pH vaginal > 4,5;
- Teste das aminas: pode ser positivo.
24
Q
Vulvovaginites
Qual o diagnóstico?
A
Colo em framboesa → Tricomoniase
25
# Vulvovaginites
Qual o tratamento de Tricomoniase?
**Metronidazol 2 g, via oral, em dose única**
* Tratar as parcerias sexuais
* Abstinencia sexual
* Pesquisar outras IST’s
26
# Vulvovaginites
O que é Doença Inflamatória Pélvica?
**Infecção Sexualmente Transmissivel**
Cervite → Endometrite → Salpingite → Cavidade abdominal
27
# Vulvovaginites
Quais são os agentes da Doença Inflamatória Pélvica?
* Chlamydia Trachomatis
* Neisseria gonorrhoae
28
# Vulvovaginites
Quais são as complicações tardias e graves da DIP?
* Infertilidade (aderências)
* Maior risco de gestação ectopica
* Dor pélvica crônica
29
# Vulvovaginites
O que é a Sindrome de Fitz-Hugh-Curtis?
**Aderências peri-hepaticas**
Cordas de violino
Complicação Tardia da DIP
30
# Vulvovaginites
Como é feito o diagnóstico de DIP?
**TODOS os critérios MAIORES + um adicional**
* Obrigatórios (Maiores):
→ Dor Pélvica
→ Dor em região anexial
→ Dor à mobilização do colo uterino
* Adicional (menores):
→ Febre
→ Marcadores inflamatorios alterados
→ secreção vaginal patologica
→ Agentes isolados em secreção endocervical
31
# Vulvovaginites
Quais exames solicitar na DIP?
* Homograma Completo (leucocitose)
* PCR (inflamação)
* Urina 1 e Urucultura (Diagnóstico diferencias ITU)
* USGTV
* BetaHCG
32
# Vulvovaginites
Como é classificada uma DIP Leve?
* Ausência de sinais de infecção sistemica/sepse
* Ausência de peritonite ou massa anexial
33
# Vulvovaginites
Quando internar por DIP?
**DIP Complicada**
* Abscesso tubo-ovariano
* imunossuprimida
* Falha no ATB VO após 48-72h
* Gestação
* Instabilidade Hemodinamica/Sepse
* Dúvida diagnóstica (apendicite, gravidez ectopica)
34
# Vulvovaginites
Qual é o tratamento ambulatorial de DIP?
| **Ambulatorial=DIP Leve**
1. Ceftrixone 500mg IM DU
2. Doxiciclina 100mmg 12/12h por 14 dias
3. Metronidazol 500mg 12/12h por 14 dias
**Reavaliar após 48-72h**
35
# Vulvovaginites
Qual é o tratamento hospitalar de DIP?
| Hospitalar=DIP Complicada
1. Ceftrianoxe 1g 12/12h EV + Metronidazol 500mg 8/8h EV
36
# Vulvovaginites
Como DIP cai na prova?
Dor pelvica prolongada (5 dias), dor a mobilização do colo, Corrimento amarelado e fetido
37
# Climatério
Qual o conceito do termo 'climatério'
**Fase de transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo da mulher**
38
# Climatério
Qual o conceito do termo 'menopausa'
**Último período menstrual, identificado retrospectivamente após 12
meses de amenorreia**
39
# Climatério
Qual o conceito do termo 'perimenopausa'
O intervalo, do início dos sintomas de irregularidade menstrual até o final do primeiro ano após a menopausa, é chamado de perimenopausa
40
# Climatério
Como é feito o diagnóstico de menopausa?
Clínico, amenorreia nos últimos 12 meses
41
# Climatério
Por que acontece a menopausa?
→ envelhecimento ovariano e sua consequente perda progressiva de função
42
# Climatério
Quais alterações endocrinológicas acontecem no período de climatério?
hipoestrogenismo
43
# Climatério
Cite quais sintomas relacionados ao hipoestrogenismo nos diferentes sistemas (7)
1. Sintomas vasomotores
2. alteração corporal e metabólica
3. alteração atróficas: urogenitais e sexuais
4. Alteração cognitiva, sono e humor
5. Alteração cardiovascular
6. Alteração articular
7. Alterações osseas
44
# Climatério
Como os fogachos são caracterizados?
* Súbita sensação de calor intenso que se generaliza pelo corpo
* Sudorese profunda
* Palpitações
45
# Climatério
O que é Síndrome Genito-Urinária?
Alterações histológicas e físicas da vulva, vagina e trato urinário baixo devidas à deficiência estrogênica
| **atrofia vulvovaginal**
46
# Climatério
O que é propedêutica mínima essencial no climatério?
**Oportunidade para rastrear doenças crônicas e neoplasias**
47
# Climatério
Quais são os fatores de risco para perda de massa óssea?
1. sexo feminino,
2. idade avançada,
3. etnia branca ou oriental,
4. baixo IMC,
5. história pessoal ou
6. familiar de fratura,
7. baixa densidade mineral óssea (DMO),
8. uso de glicocorticoide oral,
9. tabagismo,
10. abuso de bebidas alcoólicas,
11. sedentarismo
12. baixa ingestão de cálcio
48
# Climatério
Acerca do FRAX Brasil: o que é, quando deve ser solicitado na prática clínica e com qual finalidade?
1. calculadora de risco
2. Doente tem uma doenca fortemente associada à osteoporose
3. Estima-se o risco fratura osteoporótica nos próximos 10 anos utilizando variáveis clínicas e a densitometria óssea
49
# Climatério
Quais são as indicações para solicitação de densitometria óssea na mulher?
1. Mulheres >65 anos
2. Mulheres na pós-menopausa <65 anos
3. fraturas de fragilidade
4. doença/condição que leva perda de massa ossea
50
# Climatério
Como interpretar a densiometria ossea?
Normal > -1
Baixa massa óssea (osteopenia) -1 < -2,5
Osteoporose < -2,5
51
# Climatério
Quais são as principais causas de Osteoporose secundária?
1. hipovitaminose D
2. doenças hepáticas e renais
3. hipertireoidismo
4. hiperparatireoidismo
52
# Climatério
Quais exames solicitar para investigação de osteoporose secundaria?
cálcio, 25-hidroxivitamina D e creatinina
53
# Climatério
Medicamentos usados na osteoporose?
alendronato
54
# Câncer de Mama
Como é divida a mama no exame físico?
**Dividi-se a mama em 5 quadrantes**
* superior lateral
* superior medial
* inferior lateral
* inferior medial
* retro-areolar
55
# Câncer de Mama
Como é feito o exame físico da Mama?
**Inspeção**
* Estatica: Mamas em número de 2, simétricas, sem retrações ou abaulamentos, papilas mamarias saliente/introvertidas
* Dinamica: pedir pra paciente fazer o movimento e observa se tem retrações ou abaulamentos
**Palpação**
* Palpar linfonodos cervicais, supra claviculares, infra-claviculares e axilares
* Paciente na posição: decubito dorsal horizontal com as mãos atrás da nuca
* Dedilhar todos os quadrantes a procura de nódulo
* Expressão: Fazer a expressão suave da mama, desde a base até o complexo aréolo-papilar, se expressão positiva (aspecto e se bilateral)
56
# Câncer de Mama
Qual a recomendação para rastreamento de câncer de mama segundo a Febrasgo e segundo o Ministério da Saúde?
**FEBRASGO**
* Anual, 40 até 7 anos da espectativa de vida
**MS**
* A cada dois anos entre os 50 e 69 anos.
57
O que é BI-RADS 0?
**Exame Inconclusivo**
Requer avaliação adicional com outros métodos (nova incidência mamográfica, ultrassom ou RM)
58
O que é BI-RADS 1?
**Exame normal**
Rastreamento de rotina
59
O que é BI-RADS 2?
**Alterações benignas**
Rastreamento de rotina
60
O que é BI-RADS 3
**Alterações provavelmente benignas**
Controle em 6, 12 meses do primeiro exame (com mamografia, pode usar usado USG de mamas)
61
O que é BI-RADS 4 e 5
**Alterações suspeitas para malignidade
Alterações altamente suspeitas para malignidade**
Core biopsy
62
Qual diagnostico?
Cancer de Mama
Core biopsy
63
Qual diagnostico?
Cancer de Mama (microcalcificações)
Mamotomia guiada por mamografia
64
Qual diagnostico?
Cancer de Mama
Core biopsy
65
Qual diagnostico?
Cancer de Mama
Core biopsy
66
Qual o diagnóstico?
Cancer de mama
Core Biopsy QSL
67
# HPV, RASTREAMENTO CA DE COLO e CA DE COLO
Quais os principais subtipos de HPV dos grupos “oncogênico” e “não oncogênico”?
**Baixo potencial oncogênico**
* 6 e 11
**Mais oncogênico**
* 16 e 18
68
# HPV, RASTREAMENTO CA DE COLO e CA DE COLO
Como é o rastreio para CA de colo uterino?
**25 a 64 anos**
(após sexarca)
1x/ano → 2 negativos consecutivos→ fazer de 3/3 anos.
69
# HPV, RASTREAMENTO CA DE COLO e CA DE COLO
Medidas de prevenção do cancer de colo uterino?
* Vacinação contra HPV
* Mudar comportamento de alto risco
70
# HPV, RASTREAMENTO CA DE COLO e CA DE COLO
Classificação de Bethesda para lesões de colo uterino? (5)
ASC-US;
ASC-H;
LSIL;
HSIL;
CA invasor.
71
# HPV, RASTREAMENTO CA DE COLO e CA DE COLO
Conduta com **Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US)**
* **< 25 anos:** Repetir em 3 anos
* **25 a 29 anos:** repetir em 12 meses
* **>30 anos:** repetir em 6 meses
72
# HPV, RASTREAMENTO CA DE COLO e CA DE COLO
Conduta com **"Não se podendo afastar lesão
de alto grau (ASC-H)"**
**Colposcopia**
73
# HPV, RASTREAMENTO CA DE COLO e CA DE COLO
Conduta com **Células glandulares atípicas de significado indeterminado (AGC)**
**Colposcopia**
74
# HPV, RASTREAMENTO CA DE COLO e CA DE COLO
Conduta com **Lesão de Baixo Grau (LSIL)**
* **< 25 anos:** repetir em 3 anos
* **>25 anos:** repetir em 6 meses
75
# INFERTILIDADE
Qual a definição de Infertilidade?
Ausência de gravidez após 1 ano de coito desprotegido, com relações 3-4x/semana.
76
# INFERTILIDADE
Exames básicos do casal infértil? (4)
Quando um casal não consegue engravidar eles pedem pra **DEUS…**
**D** osagem hormonal: FSH, estradiol e progesterona (2ª fase);
**E** spermograma;
**U** SGTV;
**S** alpingografia (histerossalpingografia).
77
# SUA agudo
Primeira conduta?
Estabilização hemodinâmica.
78
# SUA agudo
Quais exames solicitar?
1. Hemograma completo
2. Coagulograma
3. Betahcg
4. USGTV
79
# SUA agudo
Qual tratamento inicial?
1. Contraceptivo oral em alta dose
2. Acido Tranexamico 500mg VO 8/8h 3 a 5
80
# Sangramento Uterino Anormal (SUA)
Causas estruturais? (4)
**PALM**
* **P**ólipos
* **A**denomiose
* **L**eiomioma
* **M**alignidade
81
# Sangramento Uterino Anormal (SUA)
Causas não-estruturais? (5)
**COEIN**
* **C**oagulopatias
* **O**varianas
* **E**ndometriais
* **I**atrogenicas
* **N**ão-classificadas
82
# Sangramento Uterino Anormal (SUA)
Primeira medida diagnóstica?
Exame especular
83
# Sangramento Uterino Anormal (SUA)
Qual primeiro exame solicitar de SUA para investigar causas estruturais?
Ultrassom Transvaginal
84
# Sangramento Uterino Anormal (SUA)
Qual exame laboratorial importante para complementar o diagnostico de SUA?
beta-hcg
85
# Sangramento Uterino Anormal (SUA)
Quais são os tipos de miomas?
* Pediculado
* Submucoso
* Intramural
* Subseroso
86
# Sangramento Uterino Anormal (SUA)
Qual tipo de MIOMA que mais causa sangramento?
Submucoso
87
# Sangramento Uterino Anormal (SUA)
O mioma _______ (intramural/subseroso) não causa sangramento.
Subseroso
88
# Sangramento Uterino Anormal (SUA)
Quais miomas estão ligados a infertilidade?
Intramural e submucoso
89
# Sangramento Uterino Anormal (SUA)
Qual **Classificação FIGO**?
* **Submucoso** → 1, 2 e 3
* **Intramural** → 3 e 4
* **Subceroso** → 5 e 6
* **Pediculado** → 7
90
# Sangramento Uterino Anormal (SUA)
Tratamento de MIOMA em mulheres sintomáticas e **nulíparas**?
Miomectomia
91
# Sangramento Uterino Anormal (SUA)
Tratamento de MIOMA em mulheres sintomáticas e **multíparas**?
* Histerectomia;
**Se submucoso**: miomectomia histeroscópica.
92
# Sangramento Uterino Anormal (SUA)
Apresentação clássica do pólipo cervical?
Sinusorragia (sangramento pós-coito)
93
# Sangramento Uterino Anormal (SUA)
Aspecto do pólipo no USGTV?
Nódulo hiperecogênico.
94
# Sangramento Uterino Anormal (SUA)
Tratamento do pólipo?
Polipectomia histeroscópica.
95
# Sangramento Uterino Anormal (SUA)
Na dismenorreia secundária (que surge ao longo da vida), deve-se pensar em… (2)
adenomiose ou endometriose
96
# Sangramento Uterino Anormal (SUA)
Qual é a Triade de Adenomiose?
1. SUA;
2. Dismenorreia secundária;
3. Aumento uterino.
97
# Sangramento Uterino Anormal (SUA)
Qual o tratamento de Adenomiose?
1. Histerectomia;
2. DIU de progesterona;
98
# Sangramento Uterino Anormal (SUA)
Qual a clínica classica de Endometriose?
Dismenorreia cíclica intensa + infertilidade.
99
# Sangramento Uterino Anormal (SUA)
Exame complementar da Endometriose?
Ressonancia magnetica com preparo intestinal
100
# Sangramento Uterino Anormal (SUA)
Tratamento para dor da Endometriose?
ACO
Progesterona
101
# Sangramento Uterino Anormal (SUA)
Qual diagnostico?
Mioma submucoso
102
# Sangramento Uterino Anormal (SUA)
Qual diagnóstico?
Mioma intramural (submucosa (parte branca) está sem nada)
103
# Múltimidia
**21 anos, bolinhas em vulva, ardencia previa no local**
1. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
2. Qual o provável agente etiológico?
3. Qual o tratamento?
1. Herpes genital
2. Herpes simples
3. Aciclovir 400mg, VO, 8/8h por 7 dias
104
Qual o diagnostico? Tratamento?
Cancro Duro (Sifilis primaria), indolor
Penicilina benzatina, 2.400.000 UI, IM
105
Qual o diagnostico? Tratamento?
Cancro Mole, doloroso
Azitromicina, 1 g, VO, dose unica
106
Como tratar sifilis latente?
Não tem sintoma clinico (VDRL vai estar diminuido)
Penicilina benzatina 2.400.000 UI, IM (1.200.000 UI em cada região glútea), 1 vez/semana, por 3 semanas
107
Qual o diagnostico e tratamento?
Condiloma Aculminado (HPV)
Crioterapia com nitrogênio líquido
108
Mulher pós menopausa com SUA, que fez USG TV e deu endeometrio maior que 4MM?
Cancer de endometrio
Histeroscopia com biopsia
109
Qual diagnostico e tratamento?
Sangramento vaginal (marrom-escura, tipo “borra-de-café”) e saida de bolhas pela vagina
Mola hidatiforme
Esvaziamento uterino
110
# Prolapso Genital
Qual a definição de prolapso de orgãos pélvicos?
Se descendo de Vagina → parede posterior ou anterior
Se descendo Ápice vaginal → Útero ou cúpula (se tirou utero)
Associação a rotura Perineal
111
# Prolapso Genital
Como é o tratamento de prolapso de orgão pelvico?
**Prolapso Uterino** → fisioterapia + pessario
112
# Incontinencia Urinaria
Qual quadro clinico de Incontinencia por urgência?
1. Urgência ao urinar
2. Perda involuntaria ligada a urgência
3. Acordar para urinar
113
# Incontinencia Urinaria
Qual diagnóstico de exclusão principal na Incontinencia urinaria??
**ITU**
Solicitar:
* Urina1
* Urucultura
114
# Incontinencia Urinaria
Qual o tratamento Incontinencia por urgência? BEXIGA HIPERATIVA
1. Fisioterapia (cessar tabagismo) + Estrogenio tópico vaginal (em pós menopausa)
2. anticolinérgicos
115
# Incontinencia Urinaria
Qual quadro clinico de incontinencia de esforço?
* Perda urinaria com esforço
* Diferenciar de pequeno a grande esforços
* Visualização de perde urinaria na manobra de valsalva
116
# Incontinencia Urinaria
Qual tratamento para incontinencia de esforço?
1. fisioterapia (1° escolha) + 2. Estrogenio vaginal
2. Se refratariedade: SLING
117
# SOP
Qual quadro clínico de SOP?
Menstruação atrasada;
Infertilidade;
Hiperandrogenismo.
118
# SOP
Quais são sinais de Hiperandrogenismo?
Acne;
Alopécia;
Hirsutismo (pelos grossos com distribuição tipicamente masculina em uma mulher).
119
# SOP
Como é feito o diagnóstico?
**Critérios de Rotterdam**
1. USGTV (20+ foliculos ovarios ou volume total >10cm3)
2. Oligo ou Anovulação
3. Hiperandrogenismo clinico ou laboratorial (ferriman >8)
120
# SOP
Qual tratamento de SOP?
1. Atividade física + dieta
2. Se resistência a insulina: metformina
121
# Infertilidade
Como faz a investigação masculina?
1. Espermograma
2. USG de bolsa escrotal e testiculos
122
# CA de Colo
Paciente com possível CA de colo de útero, qual conduta?
BÍOPSIA CERVICAL EM AMBIENTE
HOSPITALAR PELO RISCO DE HEMORRAGIA
123
# AC
Paciente com Lupus ou SAAF usa qual método contraceptivo?
DIU DE COBRE
* Contraindicado uso de AC hormonais
124
# SUA
Quando e como prescrever ferro no SUA?
* Anemia de causa ferropriva
* Sulfato Ferroso 40mg, 3 vez ao dia (antes das principais refeições) por 60 dias
125
Qual o diagnóstico?
Prolapso Uterino
126
Quais as orientações para paciente com candidiase?
* Evitar duchas vaginais
* Evitar roupas não respiraveis
* Não usar protetor diario
* Usar roupas intimas de algodão
* Dormir sem calcinha
127
Quais exames solicitar para uma mulher de 50 anos?
* Colpociotologia oncotica
* Mamografia
* Pesquisa de sangue nas fezes
* Densiometria ossea
128
Como descrever uma Inspeção de genitália externa?
Vulva trófica, tricotomizada, sem lesões ou abaulamentos em labios maiores, menores, clitoris, óstio uretral, região perineal, sem saida de corrimento pelo ostio vaginal. **SE LESÃO:** (topografia, tamanho, dor, aspecto, contornos e bordas, saída de secreção)
129
Como descrever o exame especular?
**Começa pelo especular somente se queixa de correimento ou CCO**
**Normal:** Paredes vaginais íntegras, rugosas e rosadas, colo uterino epitelizado, posterior, orifício externo em fenda (gesta)/puntiforme (nuligesta), ecreção e caracteristica fisiológica. (lesões, corpo estranhos, fio de DIU.)
**Gestante:** Paredes vaginais íntegras, rugosas e rosadas, colo uterino epitelizado, centralizado, orifício externo em fenda, secreção e caracteristica fisiológica, sem sangramento ativo ou coletado, ausência de perda de líquido ativa ou perda de líquido . (lesões, corpo estranhos)
**DIP:**paredes vaginais hiperemiadas, conteúdo amarelado com bolhas e odor fétido exteriorizando pelo orifício do colo;
**CANDIDIASE:** paredes vaginais íntegras , hiperemiadas, conteúdo esbranquiçado com odor fétido aderido às paredes vaginais. Colo uterino centralizado , orifício externo puntiforme também com secreção esbranquiçada aderida.
