Neurologia Flashcards
Traumatismo Cranioencefálico
Qual a definição de traumatismo cranioencefálico?
Qualquer lesão traumatica que afete o parenquima cerebral ou suas estruturas subjacentes
Traumatismo Cranioencefálico
O que uma lesão cerebral primária e o que é uma lesão cerebral secundária?
- Primaria: Ocorre no momento do trauma
- Secundaria: Pode ocorrer em decorrência da cascata de lesão, no atendimento a um TCE é evitar lesão secundaria ( ex. hipoxia, pa, febre e convulsões)
Traumatismo Cranioencefálico
Quais são as principais lesões cerebrais traumáticas primárias?
- Edema cerebral
- Cisalhamento dos tratos de substância branca
Traumatismo Cranioencefálico
Qual valor de Pressão Intracraniana (PIC) normal?
≤ 15 mmHg
Traumatismo Cranioencefálico
Qual a definição de Hipertensão Intracraniana Patologica (HIC)?
- PIC ≥ 20 mmHg por periodo maior que 5 minutos
Traumatismo Cranioencefálico
Como que é calculada a pressão de perfusão cerebral (PPC)?
Diferença entre a Pressão Arterial Média (PAM) a Pressão intracraniana (PIC)
Traumatismo Cranioencefálico
Qual valor de Pressão arterial Média (PAM) mantém o fluxo sanguineo cerebral constante?
50 a 150 mmHg
Traumatismo Cranioencefálico
De que forma é classificado o traumatismo cranioencefálico de acordo com a sua gravidade?
Escala de Coma de Glasglow (ECG)
Traumatismo Cranioencefálico
Quais os achados clínicos que são indicativos de fratura de base de crânio?
- Equimose periorbital (olhos de guaxinim)
- Equimose retroauricular (Sinal de Battle)
- Paralisia facial e perda da audição
Traumatismo Cranioencefálico
Descreva o aspecto radiológico típico das seguintes lesões encefálicas traumáticas: lesão axonal difusa, contusão, hematoma epidural, hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea, hemorragia intraventricular
- Lesão axonal difusa: Multiplas pequenas lesões vistas dentro da substância branca (coma profundo e sem PIC elevada)
- Contusão: Mais frequente, são areas de isquemia, necrose, hemorragia e edema (lesões de aceleração e desaceleração)
- Hematoma epidural: Vazos durais rompidos, como arteria meningea média (fratura de crânio)
- Hematoma subdural: dano nas veias pontinas, superficie cortical para seios venosos durais
- Hemorragia subaracnoidea: hemorragia subaracnóidea traumática pode ocorrer com rompimento de pequenos vasos nas fissuras silvianas
- Hemorragia intraventricular: hemorragia intraventricular seja resultado do rompimento das veias subependimárias
Traumatismo Cranioencefálico
Qual o objetivo primordial no atendimento ao paciente com TCE?
É evitar a ocorrência de lesões cerebrais secundárias à hipotensão e a hipóxia
Traumatismo Cranioencefálico
No contexto do traumatismo cranioencefálico, em que situações deve-se proceder com a intubação orotraqueal?
- Incapacidade de proteger via aérea
- Glasglow ≤8
- Dificuldade de manter SatO2 >90% após oxigênio suplementar
Traumatismo Cranioencefálico
Em quais situações deve-se solicitar uma tomografia computadorizada de crânio, no contexto de um TCE? (8)
- ECG < 15 2 horas após lesão
- Suspeita de fratura de crânio aberta ou afundamento de crânio
- Qualquer sinal de fratura de base de crânio
- ≥ 2 episódios de vômido
- > 65anos
- Amnésia retrógrada > 30min
- Mecanismo de alto impacto
- Uso de anticoagulante oral
Traumatismo Cranioencefálico
Cite os critérios para internação hospitalar no contexto de traumatismo cranioencefálico (5)
- ECG < 15 após 2 horas do trauma
- Alterações na TC de Crânio
- Convulsões
- Distúrbios de coagulação ou pacientes em vigência de anticoagulação
- Vômitos recorrente
Traumatismo Cranioencefálico
Caso um paciente com traumatismo craniano receba alta do pronto socorro, após adequada avaliação clínico-radiológica, quais os sinais de alarme devem ser orientados a eles
- Incapacidade de acordar o paciente
- Cefaleias intensas ou que pioram
- Sonolência ou confusão mental
- Inquietação
- Dificuldade de visão
- Vômito, febre, rigidez de nuca
- Incontinência urinária
Traumatismo Cranioencefálico
Quando e de que forma deve ser administrado terapia antifibrinolítica no contexto de um traumatismo cranioencefálico?
Acido Tranexâmico
- TCE moderado (>8 e < 13) dentro de 3 horas após lesão
- Dose de ataque 1g em 10 min, seguida de 1g EV em 8 horas
Traumatismo Cranioencefálico
Quais são as primeiras alterações que sugeram aumento de PIC?
- Rebaixamento do nível de consciência
- Depressão respiratória
- Triade de Cushing (Hipertensão, bradicardia e respiração irregular)
- Pupilas assimétricas
Traumatismo Cranioencefálico
Descreva os principais cuidados que devem ser tomados no pronto socorro para um doente com traumatismo cranioencefálico grave. Leve em consideração os seguintes pontos: ventilação; manejo de pressão arterial; reposição volêmica; profilaxia de convulsão; profilaxia de tromboembolismo venoso; tratamento de coagulopatia; controle de glicemia; controle de temperatura e suporte nutricional.
- Ventilação: PaCO2 35 a 45 e PaO2>60
- Manejo de pressão arterial: PAS ≥ 100 (50 a 69 anos) e PAS ≥110 (15 a 49 anos e >70)
- Reposição volêmica: Prefere soro normal (NaCl 0,9%)
- Profilaxia de convulsão: Fenitoina, 1g dose de ataque, manutenção 100mg de 8/8
- Profilaxia de Tromboembolismo venoso: Compressão pneumatica intermitante, depois de 24h enoxaparina 40mg por dia
- Tratamento de coagulopatia: Corrigir coagulopatias
- Controle de glicemia: 140 a 180
- Controle de temperatura: Evitar febre
- Suporte nutricional: metras nutricionais em até 5 a 7 dias
Traumatismo Cranioencefálico
Cite os principais cuidados gerais que devem ser tomados para o tratamento da hipertensão intracraniana em pacientes com traumatismo cranioencefálico
- Elevação cabeceira à 30º
- Intubação orotraqueal assistida por drogas
- Controle da hiperventilação
- Medicamentos para reverter agudamente a hipertensão intracraniana (Manitol e NaCl)
- PAM de 80 a 100
Morte Encefalica
Como o coma é causado? (2)
Desordens que acometem:
* Sistema reticular ativador no tronco cerebral
ou
* Que afetam ambos hemisférios
Morte Encefalica
Como deve ser realizado o atendimento e estabilização iniciais do paciente com alteração de estado mental no pronto socorro? (7)
- ABCDE (garantir via aerea, oxigenação, estabilidade hemodinamica)
- Dextro < 60 → 100mL de G50% + tiamina IV (300mg) → Administra tiamina em um grupo mesmo sem hipoglicemia (etilista crônico, desnutridos, dieta parenteral, pós-bariatrica, vomitos indoerciveis (hiperêmese gravidica)
- MOV → Monitorização, Oxigênio e acesso venoso (exame poc)
- Se intoxicação → Naloxona (opioide) ou flumazenil (benzo)
- IOT rapida
- Se meningite prescrever ATB (nao esperar tc ou punção lombar)
- Trauma, doença vascular ou estrutural → TC (somente após estabilizar → O2 e volume)
- Se crises epiléticas antes do rebaixamento, pensar em estado de mal epiletico e prescrever fenitoína
Morte Encefalica
Que exames complementares devem ser solicitados durante a avaliação inicial do paciente com alteração de estado mental no pronto socorro?
- Dextro
- hemograma
- Eletrólitos (calcio)
- gasometrial arterial
- Função renal
- Função hepatica
- Glicemia, coagulograma
- ECG
Morte Encefalica
Quais são as causas mais comuns de rebaixamento do nivel de consciencia em adultos? (9)
- Alcool/acidose
- Epilepsia/Encefalopatia/eletrólitos/endócrino
- Infecção (sepse, meningite)
- Overdose
- Uremia
- Trauma/Toxicidade
- Insulina (diabetes)
- Psicose
- AVCi ou AVCh
Morte Encefalica
Como é a definição de morte encefalica?
Interrupção completa e irreversível das função encefálicas mesmo na presença de atividade cardíaca
Morte Encefalica
Quem pode dar o diagnóstico de ME?
- Mínimo 1 ano de experiencia com pacientes em COMA
- Curso para determinação de ME ou Acompanhamento de 10 determinações de ME
- Neurologista, Neurocirurgião, Emergencista ou intensivista, na ausência um médico capacitado
Morte Encefalica
Quais são os exames clínicos que dão sinais de morte encefalica? (2)
- Ausência de resposta motora supraespinal a qualquer estimulação
- Reflexos de tronco cerebral
Morte Encefalica
Quais são os reflexos do tronco cerenral testados? (5)
- Reflexo fotomotor ausente utilizando feixe de luz
- Reflexo corneopalpebral ausente (pedaço de algodão no canto lateral da córnea)
- Reflexo oculocefálico ausente (olhos de boneca, movimenta a cabeça e os olhos fixam em um ponto)
- Reflexo vestibulococlear ausente (sorofisiologico gelado no ouvido)
- Reflexo de tosse ausente (canula de aspiração traqueal até o nivel da carina)
Morte Encefalica
Para determinar uma ME é obrigatório? (5)
- Ausência de resposta motora supraespinal a qualquer estimulação
- Reflexos de tronco cerebral
- Teste de apneia
- Exame que demonstre ausência de atividade encefálica (Arteriografia cerebral)
AVCi
Quando deve-se suspeitar de um AVCi?
- Instalação súbita de um déficit neurológico
- Vertigem e/ou tontura
AVCi
Cite 3 diagnósticos diferenciais de AVCi?
- Sincope
- Hipoglicemia
- Crise epilética
AVCi
Principais sintomas em cada território cerebrovascular? Qual número é?
Arteria Cerebral Média Direita
- Hemiparesia esquerda
- Paralisia facial central esquerda
- Hemi-hipostesia esquerda
- Heminegligência esquerda
AVCi
Principais sintomas em cada território cerebrovascular? Qual número é?
Arteria Cerebral Média Esquerda
- Hemiparesia Direita
- Paralisia facial central Direita
- Hemi-hipostesia Direita
- Heminegligência Direita
AVCi
Principais sintomas em cada território cerebrovascular? Qual é o número?
Artéria cerebral anterior
- Paresia/Hipostesia de membro inferior contra-lateral
- Rebaixamento do nivel de consciencia (especialmente bilateral)
- Incontinência urinária
Paresia=fraqueza muscular leve
Hipostesia=perda da sensibilidade tatil
AVCi
Principais sintomas em cada território cerebrovascular? Qual é o número?
Artéria cerebral posterior
- Hemianopsia homônima contralateral
- hemi-hipostesia contralateral
Hemianopsia=perda parcial ou total da visão em uma das metades do campo visual
Hipostesia=diminuição da sensibilidade tátil
AVCi
Principais sintomas em cada território cerebrovascular?
Artéria carótida interna
- Mesmo déficits das artérias cerebral média e anterior
- amaurose do olho ipslateral
Amaurose=perda total da visão de 1 olho
AVCi
Principais sintomas em cada território cerebrovascular?
Artérias do sistema vertebrobasilar
- Vertigem
- Alteração dos nervos cranianos (exceto nervo optico e olfatorio)
- Ataxia cerebelar
AVCi
Como deve ser realizado o atendimento?
- Último Momento Assintomatico (UMA)
- Saber comorbidades, MUC (se usa anticoagulantes e a última hora que usou)
- Avaliar contra-indicações de Trombólise endovenosa (TEV)
AVCi
Passos para estabilização iniciais do paciente com AVCi agudo? (7)
- Monitorizar Sinais Vitais + Dextro
- Aferir PA de pelo menos 2 membros (excluir dissecção de aorta)
- Realizar NIHSS
- Oxigenio se Sat (< 94) → Saturação deve ser mantida >=94%
* Glasgow <=8 = IOT - Controle de PA
* Se indicado TEV/Trombectomia: < 185 × 110 até infusão, pós infusão mantela ≤ 180 × 105 por 24h
* Redução de PA apenas se ≥ 220 × 120 (15% em 24 horas)
* Nitroprussiato → Iniciar a 0,3-0,5 µg/kg/min - Corrigir hipoglicemia (< 60)
- Acesso venoso
- Decubito em 30º
AVCi
Quais exames laboratoriais iniciais devem preceder a TEV?
- Dextro (glicemia capilar) (TODOS)
- Tempo de Protrombina/INR (uso de varfarina ou novos anticoagulantes 48h)
- Tempo de tromboplastina parcial ativada/TTPA (uso de heparina nao fracionada em 48h)
AVCi
Quais exames de imagem solicitar?
- Trombólise endovenosa em < 4,5 h do UMA
* TC de Crânio - Trombólise endovenosa em > 4,5 h do UMA e em < 4,5 h do reconhecimento do déficit
* RM de encefalo com sequências FLAIR e difusão - Trombectomia mecânica em < 6 h do UMA
* TC de Crânio ou RM do encéfalo
* Angio TC/ Angio RM de arterias intracranianas e cervicais - Trombectomia mecânica entre 6 h e 16 h do UMA
* DWAN → TC de crânio com sequencia de perfusão/RM do encéfalo + Angio TC/Angio RM das artérias intracranianas e cervicais
* DEFUSE-3 → TC de crânio/RM de encefalo com sequencias de perfusão + Angio TC/Angio RM de arterias intracranianas e cervicais - Trombectomia mecânica entre 16 h e 24 h do UMA
* TC de crânio com sequencia de perfusão/RM do encéfalo + Angio TC/Angio RM das artérias intracranianas e cervicais
AVCi
Quais os sinais da TC de Crânio de isquemia encefalica?
- Diferenciação da atenuação
- Edema cortical
- Hipoatenuação do local do infarto
- Arteria cerebral média hiperdensa
AVCi
Pra que serve o escore ASPECT?
** Quantificar a extensão das alterações isquemicas encefalicas**
* Pode ser aplicado apenas no AVCi no territorio da arterial cerebral média
* Quanto menor o escore, maior a area de extensão
AVCi
Quando na RM é indicado beneficio de intervenção por TEV?
- Mismatch DWI (difusão) postivo (pega a partir de 30 min)
- FLAIR negativo
Se FLAIR positivo (avc aconteceu >4,5h)
AVCi
Quais são os critérios para trombectomia?
- IDADE > 18
- OCLUSAO DA A. CARÓTIDA INTERNA OU DO SEGMENTO M1 DA ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA
- NIHSS > OU = A 6
- ASPECTS > OU = A 6
- TTO PODE SER INICIADO < 6H DO UMA
AVCi
Quais são os critérios para TEV?
- > = 18 ANOS
- < 3H DESDE UMA
- ENTRE 3 E 4,5 H DESDE UMA
- 4,5H DO UMA DESDE QUE: DEFICIT RECONHECIDO < 4,5H/HIPERSINAL EM DWI/AUSÊNCIA DE ALTERAÇÃO VISÍVEL EM FLAIR COM HIPERSINAL EM DWI
- NIHSS < ou = 5 + DEFICITES INCAPACITANTES
AVCi
Qual a contraindicação do TEV?
- NIHSS < = 5 COM DEFICIT NÃO INCAPACITANTE
- HEMORRAGIA INTRACRANIANA
- AVCi HÁ 3 MESES
- CX INTRACRANIANA HÁ 3 MESES
- PQ < 100.000; INR> 1,7; TP >15s; TTPa >40s
- PA > 185 X 110 (PODE SER REDUZIDA)
- TCE AGUDO OU HÁ 3 MESES
- Novos anticoagulantes < ou=48
AVCi
Qual a medicação TEV?
ALTEPLASE 0,9 MG/KG
10% em 1 min
90% em 60 min
AVCi
Sinais de alarme para transformação hemorragica com a TEV?
- Nauseas e Vomitos
- Hipertensão aguda e refrataria
- Cefalia intensa
- Deteorização neurologia
INTERROMPER ALTEPLASE E FAZER TC DE CRÂNIO
AVCi
Como é feito o tratamento de sangramento intracraniano sintomatico/Transformação hemorragica pela TEV? (7)
- Interromper alteplase
- Hemograma
- Coagulograma
- Crioprecipitado (fator)
- Acido tranexemico
- Avaliação do especialista
AVCi
Como reverter a anticoagulação da TEV que teve transformação hemorragica?
- CRIOPRECIPITADO (QUE INCLUA FATOR 8)
- Acido Tranexâmico
AVCi
Qual o diagnóstico e tratamento dessa complicação?
Angioedema orolingual
1. Proteção de via aérea
2. Suspender Alteplase e IECA
3. Metilpred 125mg ev + Difeniframina 50mg EV + Tanitidina 50mg EV
4. Se nao resolver → Epinefrina
AVCi
Quais são os fatores de risco mais importantes?
- HAS
- DM
- LDL alto
AVCi
Qual arteria teve foi afetada nesse AVCi?
Artéria Cerebral Média
AVCi
Qual arteria teve foi afetada nesse AVCi?
Arteria Cerebral Anterior
AVCi
Qual arteria teve foi afetada nesse AVCi?
Arteria Cerebral Posterior
AVCi
Qual arteria teve foi afetada nesse AVCi?
Arteria carotida interna
Que forma:
1. Arteria cerebral media
2. Arteria cerebral anterior
3. Arteria oftalmica
AVCi
Qual arteria teve foi afetada nesse AVCi?
Sistema Vertebro-basilar
AVCi
Quais diagnóticos diferenciais de um paciente com AVCi com hipotensão?
- Sepse
- Infarto Agudo do Miocardio
- Dissecção de aorta
AVCi
Qual é essa complicação do AVCi?
Edema cerebral
3 a 4 dias após ictus
Tratamento:
→ monitorar em uti
→ decubito 30º
→ IOT e sedação
não usar corticoides
AVCi
Qual é essa complicação do AVCi?
Edema cerebral
3 a 4 dias após ictus
AVCi
Qual é essa complicação do AVCi?
Transformação hemorragica
AVCi
Qual é essa complicação do AVCi?
Hidrocefalia obstrutiva
AVCi
Qual é esse sinal inicial de AVCi na TC de crânio?
Sinal da artéria cerebral média hiperdensa
AVCi
Qual é esse sinal inicial de AVCi na TC de crânio?
Perda da diferenciação cortico-subcortical
AVCi
Qual é esse sinal inicial de AVCi na TC de crânio?
Edema, hipoatenuação e perda da diferenciação cortico-subcortical
AVCi
O que é obrigatório ter antes da TEV? (2)
- Glicemia Capilar
- Tc de crânio
AVCi
Qual exame é esse e quando é pedido?
- AngioTC de arterias intracranianas e cervicais
- Ela é fundamental para Trombectomia mecanica (pesquisar indicação de trombectomia mecanica)
indicação do exame na fase aguda:
→ < 16h de ictus e NIHSS ≥6
→ 16-24h de ictus e NIHSS ≥10
Não deve atrasar TEV
AVCi
Quais são os deficts incapacitantes? (3)
- Afasia
- Alteração de marcha
- Fraqueza que impeça de levantar o membro contra a gravidade
AVCi
Qual é essa complicação na TC? de qual procedimento?
- Transformação Hemorragica
- TEV
AVCi
Qual a indicação de trombectomia mecanica sem necessidade de neuroimagem? (5)
- Oclusão de arteria carotida interna ou segmento M1 da arteria cerebral media
- NIHSS ≥6
- Aspects ≥6
- UMA ≤6
- > 18 e funcionalidade previa preservada
AVCi
Qual medicação dar em até 48 horas?
- AAS ou Clopidrogrel
- Se trombolisado depois de 24h
AVCi
AIT
(ABCD2)
- A -> idade >= 60 1pt
- B - PA >= 140 x 90 1pt
- C - sintomas:
→ fraqueza focal 2pt
→ Alteração da fala s/ fraqueza focal 1pt - D - Duração e Diabetes Mellitus
→ >= 60 min 2pt
→ 10 a 59 min 1pt
→ DM 1pt
AVCi
ABCD2
(INTERPRETAÇÃO)
0 a 1: 0%
2 a 3: 1,3%
4 a 5: 4,1%
6 a 7: 8,1%
AVCi
Condutas principais pro AIT?
- Iniciar AAS ou Clopidogrel
- AAS + Clopidogrel SE ABCD2 ≥4 por 21 a 90 dias
- Investigar etilogia
AVCi
AIT
(INDICAÇÕES INTERNAÇÃO)
RECIMENDA-SE A INTERNAÇÃO NAS PRIMEIRAS 72H DO EVENTO E:
1. ABCD2 > ou = 3
2. ABCD2 0 a 2 e INCERTEZA SE INVESTIGAÇÃO OCORRERÁ EM MENOS DE DOIS DIAS
3. ABCD2 de 0 a 2 e OUTRA EVIDÊNCIA QUE INDIQUE QUE O EVENTO DO PACIENTE FOI AVCi
Coma
Qual nervo foi lesado? (piora no claro)
(anisocoria)
Nervo oculo mortor (iii)
Provavel herniação uncal (hematoma subdural)
Hemorragia Intraparenquimatosa
Qual o diagnóstico?
Onde fica o sangramento?
- Hemorragia intraparenquimatosa Espontanea
- Parenquima cerebral
Hemorragia Intraparenquimatosa
Quais os principais fatores de risco? (4)
- Idade avançada (> 55 anos)
- Hipertensão (principal)
- Obesidade
- Tabagismo
- Angiopatia amieloide (secunda principal causa)
Hemorragia Intraparenquimatosa
Qual são os sintomas principais? (7)
- CEFALEIA REPENTINA
- NAUSEAS E VÔMITOS REPENTINOS
- DÉFICITS NEUROLÓGICOS FOCAIS COM PROGRESSÃO EM MINUTOS
- PAS > 220mmHg
- Dextro >170 na ausencia de DM
- Uso de anticoagulante (varfarina)
- Rebaixamento do nivel de consciencia
Hemorragia Intraparenquimatosa
Qual o exame para diagnóstico?
TC de Crânio sem constraste
Hemorragia Intraparenquimatosa
Qual o diagnóstico?
Hemorragia intraparenquimatosa
Hemorragia Intraparenquimatosa
Qual o próximo exame de imagem após TC de crânio?
- SE CLÍNICA SUGESTIVA DE HIP SECUNDÁRIA A HAS, NENHUM OUTRO EXAME É NECESSÁRIO
- REALIZAR ANGIOGRAFIA DIGITAL OU ANGIORN PARA DX ETIOLOGIA
Hemorragia Intraparenquimatosa
Qual é o tratamento?
- SE USO DE ANTICOAGULANTES REALIZAR TRATAMENTO ESPECÍFICO
- SE USO DE ANTAGONISTA DE VIT. K SUSPENDER + TERAPIA P/ SUBSTITUIR FATORES DEPENDENTES DE VIT. K + ADMNISTRAR VIT. K
- INR ALTERADO: CCP + VIT. K
- CORRIGIR COAGULOPATIAS
- DESCONTINUAR ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS NA FASE AGUDA
- MANTER GLICEMIA ENTRE 70-180-
Hemorragia Intraparenquimatosa
Qual é o controle de PA na HIP?
PAS ENTRE 150-220mmHg:
→ PAS < 140 (manter entre 130-150)
PAS > 220mmHg:
→ NITROPRUSSIATO COM ALVO 140-160mmHg
Hemorragia Intraparenquimatosa
Quais pacientes tem risco de recorrência?
- HAS
- IDADE AVANÇADA
- LOCALIZAÇÃO INICIAL DA HEMORRAGIA
- AVCi LACUNAR
Hemorragia Intraparenquimatosa
Qual seria a profilaxia para evitar a recorrência?
- CONTROLE PRESSÓRICO
- ANTITROMBÍNICOS
- PAS < 130mmHg
- EVITAR DROGAS E ÁLCOOL
- CESSAR TABAGISMO
Hemorragia Intraparenquimatosa
FLUXOGRAMA do HIP
CLÍNICA SUGESTIVA → TC DE CRANIO (confirma HIP) → MEDIDAS DE SUPORTE + UTI → LABS + ELETROCARDIOGRAMA + RX DE TÓRAX → AVALIAÇÃO PUPILAR + GLASGOW
→ HAS ASSOCIADA → CORRIGIR HAS (PAS < 140mmHg)
→ COAGULOPATIA → CORRIGIR COAGULOPATIA
→ USO DE ANTICOAGULANTES → TTO ESPECÍFICO
→ HEMORRAGIA CEREBELAR/HIDROCEFALIA/EXTENSÃO VENTRICULAR/DESVIO DE LINHA MÉDIA → CX
Hemorragia Intraparenquimatosa
MANEJO ANTICOAGULAÇÃO (3)
- Heparina → Protamina
- Antagonista da VITK → 4F PCC + VIT K
- DABIGATRAN/INIBIDORES DO FATOR Xa → Carvão ativado (se uso< 2h) + ANDEXANET ALFA ou INDARUCIZUMAB
Hemorragia Intraparenquimatosa
Quais são os itens do Escore ICH (Intracerebral Hemorrhage)?
- Escala de Glasgow: 3 a 4 (2 pontos); 5 a 12 (1 ponto);
- Volume do hematoma ≥ 30 cm3 (1)
- Extensão intraventricular da hemorragia presente (1)
- Origem infratentorial (1 ponto)
- Idade > 80 anos (1 ponto)
Hemorragia subaracnoidea
Quais são as etiologias de HSA?
- Ruptura de aneurisma intracraniano
- Coagulopativas
Hemorragia subaracnoidea
Quais são os fatores de risco?
- Hipertensão
- Obesidade
- Tabagismo
- 50 a 60 anos
Hemorragia subaracnoidea
Qual o quadro clínico da HSA?
- Cefaleia grave de inicio subito (pior da vida)
- Nauseas e vômitos
- Dor em cervical
- Fotofobia
- Perda de consciência transitória
Hemorragia subaracnoidea
Quais são os criérios de OTTAWA? (6)
≥1 investigar para HSA
- Dor ou rigidez nucal
- Idade >40 anos
- Perda de consciência
- Inicio com esforço
- Cefaleia em trovoada (atinge o pico da dor em menos de 1min)
- Flexão limitada do pescoço no exame
Hemorragia subaracnoidea
O que é a SD. DE TERSON? (2)
HEMORRAGIA VÍTREA + HSA
(HEMORRAGIA VÍTREA = SINAL DE MAL PROGNÓSTICO)
Hemorragia subaracnoidea
Quais exames solicitar?
-
O primeiro → TC de Crânio sem contraste 6-12H
→ ENTRE 6-12H DO INÍCIO DOS SINTOMAS
→ SE - EM < 6H, SEM NECESSIDADE DE LCR -
Punção lombar (padrão ouro se >12h) se → TC AUSENTE de sangue OU QUESTIONÁVEIS
→ Achados sugestivos: Xantocromia; ↑ Eritrocitos (5x10³/ml); Pi ↑ 2/3
→ Pode ocorrer punção traumatica (licor com sangue) - RNM (T2) →
Hemorragia subaracnoidea
Quais são os sinais neurológicos focais?
- PARALISIA DO III NC (ANEURISMA DE COMUNICANTE POSTERIOR)
- PARALISIA DO VI NC (AUMENTO DA PIC)
- PARESIA DE MMII (COMUNICANTE ANTERIOR)
- HEMIPARESIA/AFASIA/HEMINEGLIGÊNCIA (ANEURISMA DE ACM)
Hemorragia subaracnoidea
Qual é a classificação de HUNT-HESS?
0: SEM SANGRAMENTO
1: SANGRAMENTO PRESENTE, ASSINTOMÁTICO
1A: SANGRAMENTO PRESENTE + DÉFICIT FOCAL
2A: PRESENÇA DE SINAIS MENÍNGEOS
2B: PRESENÇA DE SINAIS MENÍNGEOS + DÉFICIT FOCAL
3A: CONFUSÃO MENTAL (ECG 13-14)
3B: CONFUSÃO MENTAL (ECG 13-14) + DÉFICIT FOCAL
4A: SONOLÊNCIA (ECG 9-12)
4B: SONOLÊNCIA (ECG 9-12) + DÉFICIT FOCAL
5: COMA
Hemorragia subaracnoidea
Qual é a classificação de FISHER?
Preve a chance de ter vasoespasmo cerebral
0: AUSÊNCIA DE SANGUE VISÍVEL
1: SANGUE FOCAL/DIFUSO SEM SANGUE INTRAVENTRICULAR
2: SANGUE FOCAL/DIFUSO COM SANGUE INTRAVENTRICULAR
3: SANGRAMENTO ESPESSO, SEM HEMORRIGIA INTRAVENTRICULAR
4: SANGRAMENTO ESPESSO, COM HEMORRIGIA INTRAVENTRICULAR
Hemorragia subaracnoidea
Como evitar a complicação de ressangramento?
- Controle de PA (PAS < 160)
- Não utilizar antifibrinoliticos
- Reverter coagulopatia e tratar dor e ansiedade
- Tratar aneurisma → CX
Hemorragia subaracnoidea
E quando a complicação for uma crise epilética?
- Crise nas 24h → usar até 7 dias
- Crise após 24h critério do neuro
- Profilatico → HSA alto grau; aneurisma de arteria cerebral média roto; hemorragia intraparenquimatosa.
Medicamento → Levetiracetam
Hemorragia subaracnoidea
Qual é essa complicação de HSA?
Hidrocefalia
Se gera Rebaixamento do Nivel de consciencia → derivação ventriculo-externa
Hemorragia subaracnoidea
Com evitar a isquemia cerebral/vasoespasmo?
- Hipotensão
- Febre
- Hiponatremia
- Nimodipinio, VO, 60mmg, 4/4h, POR 21 DIAS
Hemorragia subaracnoidea
Quais são os cuidados gerais?
- Evitar hipertensão craniana
- Euvolemia
- Eutermia
- Euglicemia (80 a 200)
- Rastrear disfagia
- Monitorar sódio (hiponatremia) → se Na < 130 → NaCl 1,5 a 3% EV continuo + Fludrocortisona 0,2-0,4mmg 12/12h
secreção inadequada de hormônio antidiurético (SIADH) e índrome perdedora de sal cerebral.
Hemorragia subaracnoidea
Qual o FLUXOGRAMA de HSA?
CEFALEIA INTENSA → REGRA DE OTTAWA ≥1 → TC DE CRÂNIO sem contraste
* Se TC + → ANGIOGRAFIA + MEDIDAS CLÍNICAS
SE ANEURISMA: CX/SEM ANERISMA TRATAR OUTRAS CAUSAS
- Se TC - → DX DIFERENCIAL ou Punção lombar DE LIQUOR (4TUBOS)
Se Punção lombar de liquor + → ANGIOGRAFIA + MEDIDAS CLÍNICAS
Se Punção lombar de liquor- → DESCARTAR HSA
Hemorragia subaracnoidea
Quais são os critérios CFIN?
Cefaleia
Quais são os sinais de alarme na cefalia?
SNNOOP10
- Sintoma sistemica (febre, perda de peso, dor no ouvido)
- Neoplasia (Pulmão, Melanoma, Mamas)
- Neurology decits (diplopia, hemiparesia, alteração de fala, desvio de rima)
- Onset (súbita), pico da intensidade iniciado em menos de 1 hr
- Older 50y> (dor de cabeça nova que começa depois dos 50 anos)
- Padrão (mudança de padrão da cefaleia em 3 meses)
- Posição (dor de cabeça que piora deitado)
- Dor de cabeça que piora manobra de valsava
- Queda da palpebra de um lado
Cefaleia
Quando se faz exame de neuroimagem? E qual se faz de escolha?
Quando apresenta um sinal de alarme
Tc de crânio sem contraste
RM (padrão ouro)
Cefaleia
Quais as caracteristicas da Trombose venosa profunda?
Cefaleia secundaria
- Fatores de risco: Trombofilia, CHO, Puerperio
- Progressiva em poucos dias
- Piora com Valsava, esforços e decubito
- Angio TC venosa intracraniana
- Tratamento: Anticoagulação imediata (enoxaparina)
Cefaleia
Quais as caracteristicas da Vasoconstrição Cerebral reversivel?
Cefaleia secundaria
- Desencadeada por gatilho (canabis, cocaina, antidepressivos)
- Cefaleia em trovoada recorrente (recorrem 4x na semana)
- Tratamento: retirar gatilhos e não utilizar corticoide
Cefaleia
Quais as caracteristicas da Meningite bacteriana?
Cefaleia secundaria
- Pelo menos 2: Cefaleia, Rigidez nucal, Febre, GCS <14
Cefaleia
Quais as caracteristicas da Hipertensão intracraniana?
Cefaleia secundaria
* Cefaleia (piora em decubito, valsalva)
* Obscuramento visual transitório
* Vomitos em jato
* diplopia
Cefaleia
Quais as caracteristicas da Hipotensão intracraniana?
Cefaleia secundaria
- Cefaleia ortostatica (melhora ao deitar)
Cefaleia
Quais as caracteristicas da Migrânea?
Cefaleia Primaria
- Pródromo: Intolerancia, fadiga, bocejamento
- Aura: Visual e Formigamento
- Crise: cefaleia hemicraniana, pulsatil, piora com esforço físico, fotofobia, fonofobia
- Póspromo: cabeça fica pesada
Critérios sem aurea
1. ≥5 crises
2. Duração de 4h-72h ou sem resposta terapeutica
3. Caracteristica ≥2: Unilateral, Pulsatil, Modera a for intensidade, Piora com atividade fisica habitual
4. Sintomas associados ≥1: Nauseas/Vomitos; Fotofobia e fonofobia
Cefaleia
Qual tratamento da Migrânea no PS?
Cefaleia Primaria
< 72 horas
1. Ammbiente silencioso, escuro e tranquilo
2. Jejum + SF 0,9% se desidratado
3. Dimenidrato 30mmg EV ou 50mg IM se vômitos
4. Dipirona 1g EV
5. Cetoprofeno 100mg EV/IM
6. Se não melhorar 1hr → Sumatriptano 6mb sc
7. Se não melhorar 2hr → Sumatriptano 6mb sc
> 72 horas
1. Ammbiente silencioso, escuro e tranquilo
2. Jejum + SF 0,9% 500ml EV
3. Dimenidrato 30mmg EV ou 50mg IM se vômitos
4. Dipirona 1g EV
5. Cetoprofeno 100mg EV/IM
6. Dexametasona 10mg EV
7. Clorpromazina 0,1-0,25mg/kg/im
Cefaleia
Quais as caracteristicas da Cefaleia de Tensão?
Cefaleia Primaria
- Sem caracteristicas especificas
- Bilateral
- Pressão
- SEM NAUSEA OU VOMITO
- Tratamento: Dipirona 1g, se falhar AINES cetoprofeno 50mg 6/6h
Cefaleia
Quais as caracteristicas da Cefaleia em Salvas?
Cefaleia Primaria
- Dor lateralizada, periorbitaria, temporal
- Forte intensidade
- Duração Curta
- Lacrimejamento, olho vermelho, ptose palpebral, hiperemia facial
- Agitação (desinibição motora)
- Recorrentes (2 a 4x por dia, dura media 1 a 2 meses, só no próximo ano)
Tratamento → Oxigenio a 100% (mascara não reinalante, por pelo menos 20 minutos), alternativa: sumatriptano 6mg sc, CPAP
Infecções Agudas do Sistema Nervoso
Quais são as principais etiologias de meningite no Brasil?
- Asseptica (virus) (principal)
- N. meningitis (bacteriana)
- S. Pneumoniae
Infecções Agudas do Sistema Nervoso
Como se manista clinicamente a Encefalite?
- Alteração do estado mental
- Crise Epilética
- Déficit focal
Infecções Agudas do Sistema Nervoso
Quais são os sintomas mais frequentes de uma meningite bacteriana?
Tétrade clássica
Tétrade clássica
1. Cefaleia
2. Rigidez de Nuca
3. Febre
4. Glasglow < 14
≥2 sintomas já pensa em meningite
Infecções Agudas do Sistema Nervoso
Qual é esse sinal?
Rigidez de Nuca
Infecções Agudas do Sistema Nervoso
Qual é esse sinal?
Sinal de Kernig
Infecções Agudas do Sistema Nervoso
Qual é esse sinal?
Sinal de Brudzinsky
Infecções Agudas do Sistema Nervoso
Qual é esse sinal?
Jolt accentuation
Infecções Agudas do Sistema Nervoso
Com a suspeita clínica de meningite, qual seria o próximo passo?
Levar para sala de emergência
1. Estabilização Clínica (ABC)
2. Monitorar SSVV
3. Isolamento de goticulas (N. Meningitidis e H. influenzae) → até 24h de atb com aspecto correto
4. Exames de sangue
5. Avaliação clínica
Infecções Agudas do Sistema Nervoso
Quais exames laboratoriais solicitar na meningite?
1. PCR
2. Hemocultura
3. Sorologia Sifilis
4. Sorologia HIV
- Hemograma completo
- Ureia e creatinina
- Coagulograma
- Bilirrubinas totais e frações
Infecções Agudas do Sistema Nervoso
Quais são os fatores de risco para meningite bacteriana? (5)
- Otite média aguda
- Sinusite
- Imunosupressão
- Pneumonia
- Dm
Infecções Agudas do Sistema Nervoso
Esse rash cuteneo nos faz pensar em qual bacteria na meningite?
N. meningitidis (meningococo)
Infecções Agudas do Sistema Nervoso
Esse rash cuteneo nos faz pensar em qual bacteria na meningite?
S. pneumoniae (pneumococo)
Infecções Agudas do Sistema Nervoso
Qual tratamento empirico na Meningite bacteriana?
Adquiriada na comunidade
- Ceftriaxona 2g EV 12/12h
→ + Ampicilina 2g EV 4/4h se >50 anos, Imunodeprimido, Gestante, RNC - Dexametasona 0,4mg/kg EV 12/12h (se pneumococo e HIV+ mantem, 4 dias)
- Aciclovir 10mg/kg EV 8/8h (se encefalite)
10 a 14 dias
Infecções Agudas do Sistema Nervoso
Qual tratamento empirico na Meningite bacteriana?
Hospitalar (pós-neurocirurgia, tce, dispositivo intracraniano)
- Vancomicina 2g EV 12/12h + Ceftadizima 2g EV 8/8h
→ + Ampicilina 2g EV 4/4h se >50 anos, Imunodeprimido, Gestante, RNC
Infecções Agudas do Sistema Nervoso
Qual o primeiro exame solicitar para confirmar a hipotese diagnóstica?
Mas qual exame de neuroimagem temos que fazer antes?
- Punção lombar para analise de liquor
- Tc de Crânio
Infecções Agudas do Sistema Nervoso
Quais são as contraindicações da punção lombar?
- Plaquetas abaixo de 40 mil
- INR >1.5
- Infecção de pele
- Gradiente de pressão (PIC)
Infecções Agudas do Sistema Nervoso
Quando fazer neuroimagem antes da punção lombar?
- Crise epiletica sem epilepsia prévia
- Glasglow < 13
- Déficit neurologico focal
- Imunocomprometido
- Papiloedema
Infecções Agudas do Sistema Nervoso
Como diferenciar meningite bacteriana x viral, no exame de liquor?
Bacteriana
→ Sepse
→ Celularidade >1000
→ Glicose Reduzida (bac come açucar)
→ Lactato >35
Viral
→ PCR HSV +
→ PCR Enterovirus +
Na dúvida trata como bacteriana
Infecções Agudas do Sistema Nervoso
Qual são as caracteristicas da meningite por pneumococo?
- Bacterioscopia: Diplococo gram +
- Sinusite/OMA/ pneumonia
- Ceftriaxona 2G EV 12/12h por 10-14 dias
- Dexametasona 0,4mg/kg EV por 4 dias se HIV
Infecções Agudas do Sistema Nervoso
Qual são as caracteristicas da meningite por meningococo?
- Hemofilia, doenças respiratórias crônicas
- Artrite séptica
- Bacterioscopia: Diplococo gram -
- Ceftriaxona 2G EV 12/12h por 7 dias
- Isolamento de goticulas → até 24h de atb com aspecto correto
Infecções Agudas do Sistema Nervoso
Qual são as caracteristicas da meningite H. influenzae?
- Otite, sinusite
- Bacterioscopia: cocobacilos pleomórficos, Gram -
- Ceftriaxona 2G EV 12/12h por 10-14 dias
- Dexametasona 0,4mg/kg EV por 4 dias se HIV
Infecções Agudas do Sistema Nervoso
Qual são as caracteristicas da meningite Monocytogenes?
- Bacterioscopia: Bacilos e cocobacilos gram +
- Associada a encefalite
- Ampicilina 2g 4/4h EV por 21 dias
Infecções Agudas do Sistema Nervoso
Como se trata meningite asseptiva?
Tem encefalite? → aciclovir
Se não → Tratamenti simpomatico, 1 e 2 semanas (enterovirus)
Infecções Agudas do Sistema Nervoso
Quais as caracteristicas de Encefalite por HSV
Sintomas: Alteração do estado mental, Febre, Alteração da linguagem, Crise epilética
Liquor: eritrocitos aumentados >80%, PCR liquor HSV
Tratamento: Aciclovir 10mg/kg EV 8/8h por 21 dias
Infecções Agudas do Sistema Nervoso
Qual essa complicação e como tratar?
Hidrocefalia
Se rebaixamento nivel de consciencia → Derivação ventricular externa
Infecções Agudas do Sistema Nervoso
Qual essa complicação e como tratar?
Infarto Cerebral
Mesmo tratamento do AVC → TEV
Infecções Agudas do Sistema Nervoso
Qual essa complicação e como tratar?
Edema cerebral
Dexametasona
Infecções Agudas do Sistema Nervoso
Qual essa complicação e como tratar?
Abscesso cerebral
Drenar + cultura
ATB 4 a 6 semanas
Infecções Agudas do Sistema Nervoso
Qual a quimioprofilaxia para N. meningitidis?
Rifampicina
