Reumatología Flashcards
Diferencias entre los tipos de dolor: Periarticular, óseo, fascial, neurogénico y articular
Periarticular -> Dolor al movimiento activo, pero no pasivo en todo AMA, dolor a la palpación de estructura especifica
Óseo -> Profundo continuo y difuso, no relacionado con el movimiento, empeora en la noche
Fascial -> Dolor con el movimiento que genera restricción del mismo, inflamación difusa asociada a induración
Neurogénico -> Asociado a disestesia, examen musculoesquelético normal, hay atrofia muscular
Articular -> Dolor al movimiento activo y pasivo
Características del dolor inflamatorio lumbar
Suele ser en <40 años
Inicio insidioso
Mejora con el ejercicio
No mejora con el descanso
Dolor en la noche que mejora al estar de pie
Signos de alarma del dolor inflamatorio lumbar y patologías que indica
Fiebre -> infección
Trauma -> fractura vertebra
>40 años
Perdida de peso -> CA en cavidad pélvica
Alteración neurológica -> Sd de cauda equina
¿Cual es el tiempo de rigidez en el dolor inflamatorio?
30-60 minutos
Clasificación del dolor articular según el número de articulaciones comprometidas
Monoarticular -> 1
Oligoarticular -> 2-4
Poliarticular -> >=5
Clasificación del dolor articular según el tiempo de aparición
Agudo -> <6 meses
Sub agudo -> 2 a 6 meses
Crónico -> >6 meses
Causa más frecuente de monoartritis aguda
Artropatía por cristales como gota
Otras causas de monoartritis aguda
Artritis septica
Dx de artritis séptica
Conteo de bacterias -> >50.000 bacterias en liquido sinovial
También se pide:
-Cultivo de bacterias y hongos
-Tinción de gram
-Citología del liquido (si sospecha de metástasis)
-Estudio de cristales con microscopia de luz polarizante
Tto artritis séptica
Artrocentesis
Causas de monoartritis crónica
Artritis infecciosa por micobacterias y hongos (Histoplasma y Aspergillus)
Artritis inflamatoria -> inducida por cristales
Artritis no inflamatoria
Tumores
¿Qué exámenes pido para un px con monoartritis crónica?
Resonancia magnética de la articulación
Biopsia de membrana sinovial
Causas de poliartritis aguda y crónica
AGUDA:
Artritis infecciosa -> Virales: Rubeola, VIH, Hepatitis y parvovirus. Bacterianas -> Fase inicial de gonorrea y enf. de Lyme
Artritis no inflamatoria
CRONICA:
Artritis inflamatoria -> AR, artritis psoriasica, reactiva, LES, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, Sd de sjogren, esclerosis sistemica
Causas de oligoartritis
Espondilo artropatías sero- (más frecuente) -> espondilitis anquilosante, artritis reactiva, artritis psoriasica, espondiloartropatías juveniles, espondiloartropatías hepaticas, indiferenciadas
Artritis reactiva autoinmune/inflamatoria
Fiebre reumatica aguda
Enfermedades autoinmunes -> Artritis primarias, poliartritis pasajeras y recurrentes, enfermedad autoinmunitaria sistémica, enfermedad autoinflamatoria, enfermedad degenerativa, artrosis
Causante de la fiebre reumática aguda
Streptococos del grupo A B-hemolitico
Clasificación del dolor articular según la simetría
Simétrico -> Manifestación al mismo tiempo en la articulación contralateral
Asimétrico -> No manifestación al mismo tiempo en articulación contralateral
Aditivo -> Inicia en una articulación, no ha terminado y empieza en otra
Clasificación dolor articular según el curso
Continuo, intermitente y migratorio
Clasificación del dolor articular según compromiso
Axial -> Sacroilíacas y columna vertebral
Periférico
Clasificación del dolor articular según las articulaciones que afecta
Pequeñas -> manos y pies
Medianas -> Carpo
Grandes -> Tronco, rodilla, cadera, hombro y codo
Px con dolor articular y consumo de drogas IV Dx:
Artritis septica
Ataque en diferentes articulaciones con resolución espontanea. Dx
Gota
Px con dolor articular con antecedente de infección hace una semana. Dx
Artritis reactiva
Hemartrosis a repetición en niño. Dx:
Hemofilia
Artritis migratoria en px con practicas sexuales inadecuadas. Dx
Gonorrea
¿De donde se toman anticuerpos?
Plasma o suero (no tiene factores de coagulación)
¿Qué anticuerpos se piden de tamizaje?
ANAs
¿Con qué técnica se sacan los ANAs?
Inmunofluorescencia indirecta
¿En qué patologías los ANAS siempre salen positivos? Buena especificidad
LES
Lupus por fármacos
Hepatitis autoinmune
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
¿En qué patrones se clasifican los anticuerpos ANAS?
Negativos, citoplasmáticos, mitóticos y nucleares
¿Cuales son los ac más relevantes ANAS, clasificados en los patrones?¿Qué estructuras atacan?
Nucleares:
AC1 (homogéneo) -> ADN, histonas, nucleosomas
AC3 (centrómero)-> centrómero -> esclerosis sistemica
AC4 (granular fino)-> Ro, La, Mi-2, Ku
Citoplasmaticos:
AC19 (granular fino denso) -> PL7, PL12 -> codifican sintetasa -> En sd antisintetasa (miopatia inflamatoria)
AC20 (granular fino) -> Jo-1 (sintetasa) -> Sd anti sintetasa
Mitoticos:
AC29 -> Topoisomerasa -1 -> Esclerosis sistemica
El anti DNA se presenta en cadena simple. V o F
F, solo en cadena doble
Tecnicas para medir Anti-DNA
IFI y ELISA
¿En qué proporción de px con LES encuentro ac anti DNA?
2/3
Clasificación de los ENAS y para qué patología los pido
RO -> Lupus neonatal, sd sjogren, bloqueo AV congenito, lupus cutaneo, enfermedad pulmonar intersticial.
LA (se expresa sólo si hay RO) ->
Si LA+RO -> Sd de Sjogren
Si LA sin RO -> falso positivo
Sm -> Lupus
RNP -> Enfermedad mixta del tejido conectivo
¿En qué patología encuentro ANCA?
Vasculitis ANCAS
¿En qué situaciones pido ANCAS?
Glomerulonefritis
Hemorragia pulmonar
Vasculitis cutánea con características sistémicas
Múltiples nódulos pulmonares
Enfermedad destructiva crónica de TRS
Sinusitis u otitis de larga duración
Estenosis traqueal subglotica
Mononeuritis múltiple u otra neuropatía periférica
Masa retro orbital
El factor reumatoide siempre es patologico.
F, el 30% de la población sana tiene FR reumatoide positivo
El factor reumatoideo se relaciona con la severidad de la AR. V o F
V
¿En qué patología encuentro Anti CCP?
Artritis reumatoide
¿En qué patología encuentro Anti Jo-1?
Sd antisintetasa
¿En qué patología encuentro anti-Scl 70?
Esclerosis sistemica
Alteraciones en los reactantes de fase aguda y en qué patología se presenta la alteración: C3, C4, PCR, VSG, Albumina
Complemento -> Indican actividad aumentada de inmunocomplejos -> Disminuyen en lupus, HB, HC, Sifilis, malaria, desnutrición o hepatopatias.
PCR(cada día) es normal si <0,5mg/dl.
VSG (cada 5 días) -> Aumenta en inflamación (anemia, fibrinogeno, embarazo, macrocitosis, hipoproteinemia) Disminuye en acantositosis, alteración forma de eritrocitos, leucocitosis extrema, microcitosis.
Albumina disminuye en estados inflamatorios
Medicamentos que causan neutropenia
AINES -> indometacina, dipirona
ATB -> cefalosporinas, penicilinas y trimetropim sulfame
Antitiroideos -> metimazol, propiltiouracilo
Cardiovasculares -> Captopril, hidralazina
Diuréticos -> Clorotiazida
¿En quien sospecho gota? Factores de riesgo
Edad >=40 años
Hombre
Uso de alcohol
Uso de diureticos
¿Como se llaman las patologías que causan dolor periarticular?
Enthesitis, bursitis y tendonitis
Características del dolor inflamatorio
al menos 4 de 5 parámetros:
Edad de inicio <40 años
Aparición insidiosa
Mejora con ejercicio
No mejora con descanso
Dolor en la noche, mejora al pararse
Me llega un paciente con dolor agudo mono articular, ¿Qué hago?
¿Hay historia de trauma?
Si -> radiografía simple ->
Si fractura-> referir
Si osteoartritis, condrocalcinosis -> seguir
como si no hubiera historia de trauma
No -> Pedir hemograma, velocidad de eritrosedimentación y niveles de acido úrico
(¿hay derrame en la articulación e inflamación?
Si -> Artrocentesis
No -> Referir para que le hagan TC o MRI)
Si acido úrico elevado -> artritis por cristales
Si hemograma <2000 GB -> condición no inflamatoria -> Osteoartritis o trastorno interno
Si hemograma >2000 GB -> Artritis inflamatoria
Si hemograma >100.000GB -> Artritis séptica hasta que se demuestre lo contrario
Si sangrado o grandes gotas de grasa -> Referir para que le hagan RM, artroscopia o cirugia
¿Qué porcentaje de personas sanas presentan ANAS positivos?
20-30% presentan ANAS positivos en dilución de 1:40
Si tengo una disminución o aumento de cualquier línea celular, pero no hay ninguna manifestación clínica. ¿Qué sospecho?
Variación espuria
Valores normales de hematocrito
Mujer -> 36-48%
Hombre -> 41-52%
Valores normales de VCM, HCM, CHCM, RDW, IPR
VCM: 81-99 fl
HCM: 30-34 pg
CHCM: 30-36 g/dl
RDW: 12-15%
IPR: 0,5-2,5%
¿Qué significa si RDW = 0?
No es biologicamente posible
Formula de VCM
HCT/RBC x 10
Formula MCH
Hemoglobina/HCT x 100%
¿En qué pienso cuando tengo hipercromia?
Que esta mal tomado -> vuelvo a repetir. Si sale igual:
-Hb falsamente elevada por lipemia
-Disminución de htco
-Aglutininas frias
-Esferocitosis
Formula de HCT
HB x 3 (+/- 2%)
Formula para sacar HB
RBC x 3
Formula de conteo corregido de reticulocitos
Conteo relativo de reticulocitos % x hematocrito del px % / valor normal de hematocrito %
Causa de aumento del volumen plaquetario medio
Trombocitopenia
Px que llega con anemia microcitica. ¿Qué hago?
Pido extendido de sangre periferica. Al mismo tiempo pido Ferritina, TIBC y FE/saturación de transferrina
Si ferritina disminuida, Fe disminuido, TIBC aumentado o SaFe <18% ->anemia ferropenica
Si ferritina aumentada, Fe disminuido, TIBC disminuido o SaFe >18% -> anemia de inflamación crónica
Si estudios de hierro normales -> Sospecho talasemia, se remite a med interna
Si ferritina aumentada, Fe aumentado y sideroblastos en medula ósea -> Anemia sideroblastica
¿En qué pacientes sospecho ferropenia?
Anemia
PICA
Reducción de fx mentales y motoras
Sindrome de piernas inquietas
Inmunosuprimidos
Lesiones epiteliales -> glositis
Atrofia gastrica
¿En qué causas pienso cuando tengo un px con ferropenia?
Deficit nutricional
Inadecuada absorción de hierro
Aumento del requerimiento de hierro
Perdida de sangre
Ejercicio
TTO anemia ferropenica
Sulfato ferroso 200-300mg/dia, VO, en ayunas
Indicaciones del hierro intravenoso
Fallo de terapia oral
Requerimiento para recuperación rápida
Sustituto de transfusiones sanguineas
Uso de agentes estimulantes de eritropoyesis
Anemia por enfermedad crónica
Anemia por falla cardiaca
Causas de macrocitosis
Deficiencia nutricional
Anemia megaloblastica aguda
Drogas
Abuso de alcohol
Errores innatos del metabolismo
Desordenes hematologicos
Me llega un paciente con macrocitosis, ¿qué hago?
Pido B12 y folatos
B12 y folatos bajos -> deficiencia -> enfermedad del intestino delgado o deficiencia nutricional
B12 bajo y folatos normales -> deficiencia de B12 -> Anormalidades gastricas, enfermedad del intestino delgado, deficiencia nutricional, drogas, desordenes congenitos
B12 normal y folato bajo -> deficiencia de folato -> deficiencia nutricional, malabsorción, drogas, requerimientos aumentados
B12 normal, folato normal -> Cuento reticulocitos
¿Mayor a >100.000/u?
si -> Hemolisis o perdida de sangre aguda
no -> alcoholismo, hipotiroidismo, enfermedad hepatica, desordenes congenitos, sd mielodisplásico -> remitir a hematología
Medicamentos que inducen macrocitosis
Antineoplasicos -> azatriopina, ciclofosfamida, antiretrovirales
Antidiabeticos -> metformina
Anticonvulsivantes -> acido valproico
Antibacterianos -> trimpetropin sulfa
Causas de deficiencia de Vit B12
Malabsorción severa -> anemia perniciosa, gastrectomia total o parcial, bypass gastrico, resección ileal
Abuso de oxido nitrico
Genetico
Deficiencia dietaria
¿Qué síntomas del px me pueden hacer sospechar de anemia por deficiencia de B12?
Hiperpigmentación, vitíligo, glositis, anemia, leucopenia, pancitopenia, trombocitopenia, trombocitosis, arreflexia, síntomas como demencia, psicosis aguda, irritabilidad, perdida de propiocepción y vibración, dificultad para oler, neuropatía periférica
Valor normal de B12
> =400pg/ml
Tto de anemia por deficit de B12
Vitamina B12 1 mg/diario IM por 7 días, luego 1 mg/semanal IM por 8 semanas y luego 1 mg/mensual IM
¿Cuando los pacientes con déficit de vitamina B12 empiezan a presentar mejoría de síntomas neurológicos, de anemia, leucopenia, VCM y trombocitopenia?
Sx neurológicos -> 1 mes y medio a 3 meses
Anemia y otros -> 2 meses
Causas de deficit de B9
Déficit en la dieta
Malabsorción
Exceso de utilización o perdida:
Fisiologica -> embarazo y lactancia,
prematuridad
Patologica -> Enf hematológicas, malignidad,
enf. inflamatorias, perdida urinaria,
hemodiálisis
Drogas antifolatos -> Anticonvulsivantes (barbitúricos), nitrofurantoina, tetraciclina
TTO deficit de B9
5-15mg diarios por 4 meses hasta resolver etiología
Si tengo un paciente con deficit de B9, ¿Puede darse por deficit de B12?
Si, porque B12 actúa en el ciclo del folato, entonces si no hay, no se va a producir B9
¿Como diagnostico una anemia hemolítica?
Haptoglobina disminuida, LDH elevada, reticulocitos aumentados, bilirrubina no conjugada elevada y urobilinógeno positivo para sangre
Tengo un px con anemia hemolítica ¿por qué puede ser?
Heredado, autoinmune, válvulas, infecciones (Bartonella, babesia, plasmodium, clostridium), intoxicación (arsenico, serpiente, araña, enfermedad de Wilson), hiperesplenismo
Px con anemia hemolitica, ¿qué hago?
¿Es autoinmune o no? -> Hacer COOMBS directo
Positivo -> inmunomediada -> hacer COOMBs fraccionado (para saber qué Ig están pegadas )
Anemia hemolítica autoinmune ->
¿caliente o fría?
Mediada por ac calientes (37°) IgG
Mediada por ac fríos (34°) IgM
¿Primaria o secundaria?
Primaria: Enf. autoinmune
Secundaria a patología: Infección -
> VIH, Hepatitis B y C. Neoplasia
No positivo -> Sospecho de válvula, infección o intoxicación
Tratamiento de anemia hemolítica
Prednisolona 1mg/kg/h y remitir a urgencias a medicina interna reumato
