Gastrología Flashcards
Causas comunes de pancreatitis aguda
Litiasis
Alcohol
Hipertrigliceridemia
CPRE
Idiopático
Clasificación de pancreatitis según tiempo
Temprana -> <2 semanas
Tardía -> >2 semanas
Clasificación de severidad Atlanta para pancreatitis aguda
Leve -> Sin falla orgánica y sin complicaciones locales o sistémicas
Moderadamente grave -> Necrosis estéril/ Fallo orgánico transitorio (<48h) y/o complicaciones locales o sistémicas sin fallo orgánico persistente (>48 horas)
Grave -> Necrosis infectada o Fallo orgánico persistente (>48h)
Diagnostico de pancreatitis aguda según los criterios de Atlanta
Si se cumplen al menos dos de los tres criterios siguientes:
-Dolor abdominal (inicio agudo de dolor epigástrico persistente y severo, que a menudo se irradia hacia la espalda)
-Actividad de la lipasa (o amilasa) sérica al menos tres veces el límite superior normal
-Hallazgos característicos de pancreatitis aguda en la TC con contraste o, con menos frecuencia, en la MRI o la ecografía transabdominal
¿Qué enzima es más especifica y sensible para Pancreatitis?
Lipasa
¿En qué px realizo una MRCP?
En px con elevación de enzimas hepáticas y no se visualiza el conducto biliar o se ve normal
Tto de pancreatitis aguda
Analgesia:
-Tramadol 50mg EV, cada 6-8h
Resucitación con fluidos:
- Lactato de Ringer (excepto en hipercalcemia) 250-500 cc/h en las primeras 12 a 24 horas - reevaluar cada 6 horas
- Si px deshidratado -> Bolo LR 10-15 ml/kg y continuar 3ml/kg para garantizar diuresis >0,5ml/kg/h
Iniciar dieta lo más temprano posible
-Leve -> 24h
-Severa -> hasta 72h
Si intolerante después de 3 a 5 días -> vía nasogástrica 25cc/h dieta alta en proteína, baja en grasa y semielemental. Evitar via parenteral.
Signos cada 2-4 horas
BUN, HTO cada 8-12h
¿Qué pruebas pido para un paciente con clínica de pancreatitis?
Hemograma
Electrolitos
Enzimas pancreáticas
Función hepática -> transaminasas y bilirrubina
Albumina
Fx renal
Manejo etiológico de pancreatitis aguda
Cálculos -> colangitis o coledocolitiasis -> CPRE
Colelitiasis -> colecistectomía
Hipertrigliceridemia -> Insulina IV(mete triglicéridos a tejidos) o aféresis (intercambio de plasma para sacar trigliceridos)
Hipercalcemia ->líquidos + bifosfonatos/denosumab/calcitonina/dialisis
Complicaciones locales de la pancreatitis aguda
Agudas -> Colección peri pancreática y colección necrótica
Crónicas -> Pseudoquiste pancreático y necrosis walled-off
¿Qué score uso para determinar severidad?
Apache II >= severa
Score de Marshal modificado >= 2 daño de organo
BISAP >= 3 severa (5-20% mortalidad)
Ranson >= 3 (11-15%), >=6 (40%)
Signos y síntomas clínicos sugestivos de pancreatitis crónica
Dolor abdominal, nauseas, perdida de peso, esteatorrea, malabsorción, historia de abuso de alcohol, pancreatitis recurrente, intolerancia a la comida grasa
Exámenes que pido para un px con sospecha de pancreatitis crónica
TC contrastada -> Calcificaciones con atrofia y/o ducto dilatado -> si inconcluso
MRI o MRCP -> Cambridge class III, ducto dilatado, glandula atrofica, defectos en el ducto sugestivos de calculos
Causas de pancreatitis cronica
Toxica-metabolica
Idiopatica
Genetica
Autoinmune
Recurrencia de pancreatitis aguda
Obstrucción
Complicaciones de la pancreatitis crónica
Dolor abdominal crónico, insuficiencia pancreática exocrina, DM, trombosis venosa esplácnica, osteoporosis, cirrosis biliar, pseudoquiste y cáncer pancreático
Tratamiento para pancreatitis crónica
AINES/tramadol/opioides
Antioxidantes: Vitamina A, C y E, selenio y metionina
80-000-100.000UI de lipasa por comida
Eliminar ingesta de alcohol
Disminuir obesidad
Patrones de lesión hepática
Hepatocelular -> Elevación de ALT 2 veces mayor al limite superior, indice R > 5
Colestasico -> Elevación ALP y GGT, índice R <=2 -> inhibición de transportadores que regulan la sintesis biliar, lo que afecta excreción de bilis
Mixto -> ALT elevado más de 2 veces mayor al limite superior, índice R de 2 a 5
¿Cuando decimos que una cirrosis esta descompensada?
Cuando presenta hemorragia de vias digestivas altas, hidrotorax, sd hepatorrenal, carcinoma hepatocelular, trombosis portal, sd hepatopulmonar, estreñimiento, suspensión de manejo, infección, PBE, ascitis o encefalopatía hepática
Tratamiento de cirrosis compensada
Control de la enfermedad hepática de base
Abstinencia de alcohol
Perdida de peso
Supresión para hepatitis B
Curar hepatitis C
Tto en NAFLD
Suspensión alcohol
Manejo de dislipidemia y diabetes
Ejercicio mixto minimo 200-300 mins por semana
Bajar el 7% de su peso
Evitar ayunos - refrigerio nocturno
No estreñimiento -> 2 a 3 deposiciones al día (lactulosa)
Restricción de sal en la dieta -> 2gr
25-35kcal/kg
Proteina 1-1,5g/kg con BCAA
Control periodico
Busqueda de complicaciones
Vacunación para influenza, neumococo y hepatitis
Tto para calambres en cirroticos
L-carnitina, zinc, BCAA
¿Como se sabe la causa de la ascitis?
GASA
>=1g/dL -> HP, falla hepatica, cardiaca
<1,1g/dl -> Sindrome nefrotico, peritonitis carcinomatosa, tuberculosa o biliar, pancreatitis
Tto para ascitis cirrotica
Grado 1 -> Restricción de sodio 5 a 7 g/día + diuretico(a veces)
Grado 2 y 3 -> Espironolactona 25-50mg/día + restricción de sodio. Si no funciona, se añade furosemida 20-40mg/día. Si no funciona, se añade tolvaptán
Ascitis refractaria -> paracentesis+ infusión de albumina) o CART
Recurrencia temprana de ascitis
Reaparición de grado 2 o 3 en menos de 4 semanas desde el tratamiento
Todo paciente con sangrado se deja con manejo preventivo de PBE. V o F
V
TTO PBE
Adquirida en la comunidad -> Cefalosporina de 3ra generación y paracentesis en 48h
Nosocomial o asociada a la salud ->
Si multirresistente -> Carbapenémico +/ glucopéptido
Si no multirresistente -> Piperacilina tazobactan
Caracterización de EH
De novo, episodica >6 meses, recurrente <6meses entre episodios, persistente, refractaria (no respuesta por 48h a manejo)
Tto encefalopatía hepatica
Manejar el desencadenante:
DISBIOSIS DE AMONIO
-Evitar estreñimiento -> 2 a 3 deposiciones por día -> lactulosa 15-45 cc cada 8h
-LOLA (L-ornitina L-aspartato) 3g cada 8 horas VO, o 10g cada 8h IV
-Rifaximina 550mg cada 12 horas
-Adecuada nutrición y consumo de proteína
-Reposición de zinc(participa en el ciclo de la urea)
Tto para prurito en cirrosis hepatica
Acido ursodesoxicolico
Tto varices esofágicas hemorrágicas
Octreotido/terlipresina/somatostatina + Ceftriaxona/norfloxacina + ligadura endoscopica de varices /escleroterapia endoscopica de varices
Clasificación de perdida de sangre según las manifestaciones clinicas
Clase 1 (<750) -> FC <100, PA normal, presión de pulso normal/aumentada, FR 14-20, gasto urinario >30, estado mental levemente ansioso
Clase 2 (750-1500) -> FC 100-120, PA normal, PP disminuida, FR 20-30, gasto urinario 20-30, estado mental moderadamente ansioso
Clase 3(1500-2000) -> FC 120-140, PA disminuida, PP disminuida, FR 30-40, GU 5-15, estado mental ansioso, confundido
Clase 4 (>2000) -> FC > 140, PA disminuida, PP disminuida, FR >40, GU mínimo, estado mental letárgico
¿Qué es la hemorragia de vías digestivas oscura?
Sangrado recurrente donde no se encuentra una causa después de estudios
Si veo melenas, ¿cuanto tiempo me indica que ha permanecido la sangre?
Mínimo 14 horas y hasta 3-5 días
Clasificación hemorragia de vías digestivas según la localización
Alta -> Desde la boca hasta el ligamento de Treitz
Baja -> Desde el ligamento de Treitz hasta ano
Clasificación de hemorragia digestiva según tiempo
Aguda -> <3 días
Crónica -> >3 días
Causas de sangrado TGI superior
Enfermedad por ulcera péptica
Varices esofágicas/gástricas
Gastritis/duodenitis
Esofagitis
Angiodisplasia
Estratificación del sangrado de TGI superior
Escala de Glasgow-Blatchford
Si <=1 bajo riesgo de resangrado, manejo ambulatorio con EVDA ambulatoria
Si >2 alto riesgo de complicaciones, EVDA hospitalizado
Exámenes que pido en un px con hemorragia de TGI alta
Hemograma
BUN y creatinina
Electrolitos
Lactato y gases (para dirigir reanimación)
Endoscopia en las primeras 24 horas (endoscopia temprana)
TTO Hemorragia de vías digestivas alta
Hospitalizar
Cristaloides 80cc en una hora o depende del estado del paciente
Control de conmorbilidades
Eritromicina 250mg, 30-90 minutos antes de la endoscopia
Goteo de omeprazol o dosis intermitente, goteo: ampolla 40mg administrar 2 ampollas EV diluidas en 250cc de SSN 0.9%, pasar en bolo y continuar un goteo de 8mg/h por 72h
Transfusión si la HB <7
Test de sangre oculta en heces, causas de falso positivo
Carne roja, nabos, rábano picante, vitamina C
Causas de sangrado de intestino delgado
Edad menor a 40 -> Enfermedad inflamatoria de Bowel, lesiones de Dieulafoy, neoplasia, diverticulo de Meckel, sindromes poliposos
Edad mayor a 40 -> Angioectasia, lesiones de Dieulafoy, neoplasia, ulceras por AINES
Conducta ante sospecha de sangrado de intestino delgado
Repetir endoscopia -> si sale negativa, evaluamos la posibilidad de sangrado en intestino delgado
¿Clínica de obstrucción o alteración mecanica?
Si hay -> Se hace tomografia computarizada -> si se observa que no hay obstrucción -> endoscopia con capsula de video -> Si positivo -> tratar. Si no -> observación/suplementos de hierro
Si no hay -> VCE -> si positiva -> tratar. Si no -> observación
Causas de hematoquezia
Divertículos, angiodisplasia, colitis, neoplasia, sangrado postpolipectomia, enfermedad anorectal, sangrado de TGI superior, sangrado de intestino delgado
Clasificación de sangrado TGI según estabilidad
Estable -> Indice de choque en 0,5-0,6
Inestable -> Si índice de choque(FC/TA sistolica)>1
Tto para hematoquezia severa
Resucitación con líquidos
Transfusión si hb <7g/dL
Si sangrado significativo -> angiografía por TC
si hay extravasación ->
se mira la extravasación -> angiografia transcateter con embolización
No se mira -> Colonoscopia urgente
si no extravasación -> Colonoscopia no urgente/observación si sangrado para y si px tiene colonoscopia reciente
Si sangrado paro o es medio de TGI superior -> Colonoscopia no urgente/observación si sangrado para y si px tiene colonoscopia reciente
Dx de hemorragía de vias digestivas bajas no inestable hemodinamicamente
Menor de 40 años ->
Sigmoidoscopia
Si hay historia familiar de cancer de colon, deficiencia de hierro o sangrado abundante -> colonoscopia ->
Se identifico el sitio y sangrado sigue -> angiografia -> si el sangrado persiste cirugía
No se identifico el sitio -> Buscar hemorragia de intestino delgado/oscura
Mayor de 40 años->
Colonoscopia -> el resto igual
Dx hemorragía de vias digestivas bajas inestable hemodinamicamente
Endoscopia de TGI superior -> no fuente TGI superior
Si estable -> colonoscopia -> el resto igual
Si no estable -> Angiografia -> sangrado persiste -> Si se puede colonoscopia, si sigue con inestabilidad -> cirugia
¿En qué momento se debe hacer la colonoscopia?
24-72 horas
