Rektumkarzinom Flashcards
Wie hoch ist die Lokalrezidivrate des pN+ Rektumkarzinoms nach alleinger TME?
21%
Ätiologie des Rekumkarzinoms: Wie hoch ist der Anteil von Tumoren in den folgenden Kategorien:
- “sporadische” Tumoren, d.h. keines der unter 2 + 3 genannten Kriterien liegt vor
- Tumoren von Patienten mit positiver Familienanamnese oder positiver Eigenanamnese (für Karzinom oder Adenom)?
- Tumoren im Rahmen genetischer Syndrome?
- Sporadisch: 75%
- Positive FA oder EA: 15-20%
- Genetische Syndrome:
- FAP: 1%
- HNPCC/Lynch Syndrom: 2-4%
- Chronisch entzündl. Darmerkrankungen: 1%
Eine fettreiche, Ballaststoffarme Ernährung fördert die Entstehung von kolorektalen Karzinomen. Wie erklärt sich der protektive Effekt einer erhöhten Ballaststoffzufuhr?
Ballaststoffe führen zu einem großvolumigen, weichen Stuhl mit verkürzten intestinalen Transitzeiten. Karzinogene haben deshalb einen kürzeren Kontakt mit der Schleimhaut und werden zudem verdünnt.
Es sind drei verschiedene Mechanismen der genetischen Instabilität bekannt, die zur Entstehung von kolorektalen Karzinomen führen können. Welche sind diese und wie groß ist ihr relativer Anteil an der Pathogenese dieser Erkrankung?
Man unterscheidet:
- Chromosomale Instabilität (CIN): ca. 50-70% der Fälle, Mechanismus der FAP. Gekennzeichnet durch Aneuploide. Mutationen in APC, KRAS und p53.
- Mikrosatelliteninstabilität (MSI): bei 15% der sporadischen Tumoren, durch Hypermethylierung von hMLH1. In 90% der HNPCC. Es kommt zu multiplen Frameshift-Mutationen in Mikrosatelliten-Sequenzen, z.B. in TCF-ß und dem proapoptotischen BAX Gen.
- “CpG island methylator phenotype” (CIMP): bei 10-30% der Patienten von Bedeutung. Geht in erster Linie mit KRAS, gelegentlich auch mit BRAF Mutationen einher. Keine chromosomale Instabilität, schlechteste Prognose der drei Typen.
Welcher Anteil der kolorektalen Karzinome entsteht im Kolon, welcher Anteil im Rektum
Kolon ca. 2/3, Rekum ca. 1/3
Sollten bei asymptomatischen Personen ohne positive Familien- oder Eigenanamnese Früherkennungsuntersuchungen auf Vorliegen eines Rektumkarzinoms durchgeführt werden?
LL: Ja. Mit der Darmkrebs- Vorsorge/ -Früherkennung für die asymptomatische Bevölkerung sollte ab dem Alter von 50 Jahren begonnen werden. Eine obere Altersbegrenzung für die Darmkrebs-Vorsorge/-Früherkennung kann bei steigender Lebenserwartung nicht gegeben werden. Hier ist eine individuelle Entscheidung unter Berücksichtigung der Begleiterkrankungen angezeigt. (GCP)
Welches diagnostische Verfahren ist die Methode der Wahl zur Früherkennung des kolorektalen Karzinoms? Nach welcher Zeit sollte die Untersuchung wiederholt werden?
LL: Die komplette qualitätsgesicherte Koloskopie besitzt die höchste Sensitivität und Spezifität für das Auffinden von Karzinomen und Adenomen und sollte daher als Standardverfahren für die KRK-Vorsorge/-Früherkennung eingesetzt werden. Bei unauffälligem Befund sollte die Koloskopie nach 10 Jahren wiederholt werden. Zur Durchführung wird auf die Krebsfrüherkennungsrichtlinie [79] verwiesen, die digitale rektale Untersuchung ist hierbei obligat. Bei Personen, die an der Koloskopie- Vorsorge/-Früherkennung entsprechend dieser Richtlinie teilnehmen, erübrigt sich das FOBT-Vorsorge/Früherkennungsverfahren. (EG B, LoE 3b)
Welche Verfahren können zur Früherkennung des kolorektalen Karzinoms angeboten werden, wenn eine komplette Koloskopie abgelehnt wird?
LL:
- Eine qualitätsgesicherte Sigmoidoskopie sollte Personen, die die Koloskopie als Vorsorge-/ Früherkennungsmaßnahme ablehnen, angeboten werden.
- Zur möglichen Detektion proximaler Karzinome sollte zusätzlich zur Sigmoidoskopie eine jährliche FOBT- Durchführung erfolgen. Bei positivem FOBT ist grundsätzlich immer die komplette Koloskopie erforderlich.
- Bei Personen mit durchschnittlichem Darmkrebsrisiko, die keine Koloskopie wünschen, sollte ein FOBT jährlich durchgeführt werden.
- Immunologische FOBT (iFOBT) mit nachgewiesen hoher Spezifität >90% und Sensitivität können alternativ zum Guaiak- Test eingesetzt werden.
Kann die Früherkennung des kolorektalen Karzinoms auch mithilfe nichtinvasiver, bildgebender Methoden wie MR- oder CT-Kolonographie erfolgen?
Diese Methoden stellen die zweite Wahl dar, können aber bei technisch bedingt inkompletter Koloskopie zusätzlich zum Einsatz kommen. Die Leitlinie sagt hierzu:
- Die CT-Kolonographie und die MR-Kolonographie sollten nicht für die Darmkrebs-Vorsorge/-Früherkennung in der asymptomatischen Bevölkerung eingesetzt werden.
- Bei inkompletter Koloskopie (z. B. Adhäsionen) und fortbestehendem Wunsch des Patienten auf komplette Kolonbeurteilung sollte eine CT- oder MR-Kolonographie erfolgen.
Welchen Stellenwert haben DNA-Untersuchungen des Stuhls und der M2-PK-Test in der Früherkennung des kolorektalen Karzinoms?
Stuhluntersuchungen auf DNA-Veränderungen und der M2-PK Test sollten nicht für die Darmkrebs-Vorsorge/-Früherkennung in der asymptomatischen Bevölkerung eingesetzt werden.
Wie ändern sich die Empfehlungen für die Früherkennung von kolorektalen Karzinomen, wenn Verwandte ersten Grades von einem kolorektalen Adenom oder Karzinom betroffen waren?
Verwandte ersten Grades von Patienten mit kolorektalem Karzinom sollten in einem Lebensalter, das 10 Jahre vor dem Alterszeitpunkt des Auftretens des Karzinoms beim Indexpatienten liegt, erstmals komplett koloskopiert werden, spätestens im Alter von 40-45 Jahren. Die Koloskopie sollte bei polypenfreiem Darm in der initialen Koloskopie mindestens alle 10 Jahre wiederholt werden.
Verwandte ersten Grades von Indexpatienten, bei denen Adenome vor dem 50. Lebensjahr nachgewiesen wurden, sollten 10 Jahre vor dem Lebensalter zum Zeitpunkt des Nachweises des Adenoms koloskopiert werden. Die Koloskopie sollte bei polypenfreiem Darm in der initialen Koloskopie mindestens alle 10 Jahre wiederholt werden.
Das Rektum wird in drei Etagen eingeteilt. Was ist der Bezugspunkt und wie lang sind diese einzelnen Abschnitte?
Die Lokalisationsbestimmung des Rektumkarzinoms erfolgt ausschließlich mittels starrer Rektoskopie, gemessen in cm ab Anokutanlinie (unteres Rektumdrittel: 0– < 6 cm, mittleres Drittel: 6– < 12 cm, oberes Drittel 12–16 cm).
CAVE: nach dieser Definition zählt der Analkanal mit seiner Länge von ca. 3-4 cm zum Rektum. Das untere Rektumdrittel ist somit nur ca. 2-3 cm lang!
Warum ist die Radiochemotherapie ab dem Stadium III Standard beim Rektumkarzinom?
Drei randomisierte Studien zeigen einen Vorteil durch die adjuvante Radiotherapie, entweder allein oder in Form einer Radiochemotherapie. Die kombinierte Radiochemotherapie ist einer alleinigen adjuvanten Radiotherapie überlegen.
GITSG 7175 (NEJM 1985, PMID 2859523; Update Thomas, Radiother Oncol 1988, PMID 3064191): PRT von 227 Patienten mit Dukes B2 und C rektal (T3-4 oder N+) ACA, R0-Resektion, keine Mets, distaler Rand des Tumors 12 cm vom Analrand. Randomisiert entweder auf (a) eine alleinige Operation , (b) postoperative CHT (Bolus IV 5-FU / M-CCNU), (c) Postoperative RT 40 oder 48 Gy Standardfraktion, oder (d) postoperatives ChemoRT: 40 oder 44 Gy normofraktioniert + 5-FU 500 mg/m², gefolgt von adjuvantem 5-FU/M-CCNU wie in CHT allein Arm. Die Studie endete früh aufgrund des signifikanten Nutzens für die Radiochemotherapie. Insgesamt reduzierte CHT DM (20% gegenüber 30%) und RT verringerte LR (16% vs. 25%). Schlussfolgerung: die adjuvante Radiochemotherapie verbessert beim Rektumkarzinom LR und OS.
Fisher, NSABP R-01 (JNCI 1988, PMID 3276900): PRT von 555 Patienten mit Dukes B (AJCC T3 N0) und C (LK-positivem) Rektumkarzinom nach kurativer Resektion randomisiert zu (a) Operation allein, (b) post-op CHT mit Me-CCNU, Vincristin und 5-FU (MOF-Schema) oder (c) alleiniger Post-OP-RT (46-47 Gy). CHT verbesserte das 5-Jahres OS (53% vs. 43%, p = .05) und das 5-Jahres DFS (42% vs. 30%, p = .006), während RT 5-Jahre LR verbesserte (16% vs. 25) %, p = .06), hat das Gesamtüberleben jedoch nicht verbesserte. Schlussfolgerung: Adjuvante CHT verbessert OS, während RT Lokalrezidive reduziert.
Krook, NCCTG 794751 (NEJM 1991, PMID 1997835): PRT von 204 Patienten mit T3-4 oder N+ innerhalb von 12 cm vom Analrand randomisiert zu (a) postoperativer RT 45 Gy / 25 fx + 5,4 Gy Boost auf Tumorbett und angrenzende LN oder (b) post-op ChemoRT mit 5-FU Bolus + Semustin x1 Monat, dann Bolus 5-FU 500 mg / m2 gleichzeitig mit RT, dann 2 mos konsolidative 5-FU / Semustin. ChemoRT verbesserte OS, DFS, LR und Rate von DM im Vergleich zu alleiniger RT. Schlussfolgerung: die adjuvante Radiochemotherapie ist gegenüber einer alleinigen Radiotherapie zu bevorzugen.
Könnte eine alleinige adjuvante Chemotherapie nach Operation eines Rektumskarzinoms auch ausreichend sein?
Wolmark, NSABP R-02 (JNCI 2000, PMID 106990969): PRT von 694 Pat. Mit reseziertem Dukes B (AJCC T3 N0) und C (nodal positivem) Rektumkarzinom randomisierte zu (a) alleiniger postoperativer adjuvanter CHT (n = 348) oder (b) postoperativer kombinierter Radiochemotherapie (n = 346). Alle weiblichen Patienten (n = 287) erhielten 5-FU plus LV CHT; männliche Patienten erhielten entweder MOF (n = 207) oder 5-FU plus LV (n = 200). RT verbesserte die LC im ChemoRT-Arm signifikant. Schlussfolgerung: Die Kombination von RT mit CHT verbessert die lokale Kontrolle, nicht aber das OS.
Was sind die Vorteile der präoperative Radiochemotherapie gegenüber der postoperativen Radiochemotherapie des lokal fortgeschrittenen Rektumskarzinoms?
Sauer, Deutsche Rektumstudie (NEJM 2004, PMID 15496622, Update JCO 2012, PMID 22529255): PRT von 823 Patienten ≤75 Jahren mit cT3-4 oder cN+ rektalem Adenokarzinom mit inferiorem Rand ≤16 cm von Analrand, randomisiert zu (a) präoperativer Radiochemotherapie mit 50,4 Gy / 28 fx und gleichzeitiger kontinuierlicher Infusion von 5-FU gefolgt von TME nach 6 Wochen, (b) Postop ChemoRT 50,4 Gy / 28 fx mit 5,4 Gy Boost auf das Tumorbett 4 Wochen nach der Operation. Alle Patienten hatten eine TME, und die adjuvante CHT begann 4 Wochen nach der Operation oder nach Abschluss der postoperativen ChemoRT und bestand aus vier Zyklen eines intravenösen FU 500 mg / m2 Bolus. Primärer Endpunkt war das OS. Compliance höher im präoperativen Arm 90% gegenüber ~50% im postoperativen Arm. Insgesamt war die sphinktererhaltende Operation in der präoperativen Gruppe nicht häufiger, obwohl die präoperative Therapie die Wahrscheinlichkeit einer Sphinktererhaltungsoperation bei Patienten, die anfänglich einen APR erwarteten, verbesserte (39% vs. 19% p = 0,004). Präoperative Radiochemotherapie verminderte akute und späte Toxizität (14% vs. 25% späte Toxizität) und 10-jährige Lokalrezidivrate. Die präoperative Therapie verbesserte die Wahrscheinlichkeit einer Sphinkter-schonenden Operation durch Downstaging. Die PCR betrug 8%, die Lymphknotenbeteiligung sank (40% vs. 25%). Keine Verbesserung in DR, OS oder DFS. 18% der Patienten im postoperativen Arm waren durch das klinische Staging zu hoch eingeschätzt. Schlussfolgerung: Die präoperative ChemoRT verbessert die LC, Tumor Downstaging, reduziert Spätfolgen und wird der postoperativen Radiochemotherapie vorgezogen.
Roh, NSABP R-03 (JCO 2009, PMID 19770376): PRT von 267 Patienten (900 geplant) mit cT3-4 oder N+ rektalem Adenokarzinom, Läsion <15 cm von Rand, M0 randomisiert zu (a) präoperativer 5-FU 500 mg / m2 und Leucovorin 500 mg / m2 x6 Wochen, gefolgt von ChemoRT 50,4 Gy / 28 fx mit gleichzeitiger 5-FU + LV oder (b) Postop-ChemoRT (wie Pre-Op) mit primären Endpunkten DFS und OS. Die Studie zeigte ein verbessertes DFS mit präoperativer ChemoRT von 64,7% gegenüber 53,4% p = 0,01, war aber zu niedrig gepowert. Ein Unterschied im OS wurde nicht festgestellt. Die Studie hatte 15% pCR-Rate. Schlussfolgerung: Obwohl unterpowered, unterstützen diese Daten die präoperative Radiochemotherapie als bevorzugten Ansatz.
