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Radioonkologie > Analkarzinom > Flashcards

Analkarzinom Flashcards

1
Q

Wichtigste prognostische Faktoren für lokale Kontrolle und Gesamtüberleben?

A

Tumorgröße, Ausdehnung des Primärtumors und Lymphknotenbefall

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2
Q

Welche Staginguntersuchungen sollten durchgeführt werden?

A

DRU, Anoskopie mit Biopsie, Biopsie oder Feinnadelaspiration von suspekten inguinalen Lymphknoten, Blutbild, Leberfunktion, Kreatinin, Röntgen Thorax, CT Abdomen/Becken, PET/CT, wenn verfügbar, endoskopischer Ultraschall (Invasionstiefe!)

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3
Q

5-Jahres-Überleben für ALLE Patienten

A

Zwischen 40 und 80%

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4
Q

Wie häufig gelingt die lokale Kontrolle mit Erhalt der analen Sphinkterfunktion?

A

Bei Tumoren < 2 cm bei 95% und in 60-75% der Patienten mit größeren Tumoren

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5
Q

5-Jahres-Überleben bei befallenen Lymphknoten?

A

40-60%

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6
Q

Wie ist ein “lokal fortgeschrittenes” Analkarzinom definiert?

A

T3-4 N0-3 oder T1-2 N1-3!

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7
Q

Wie hoch ist der Anteil der Analkarzinome an den Tumoren des Verdauungstraktes?

A

1.9%!

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8
Q

Das Analkarzinom ist in der Allgemeinbevölkerung selten (2/100.000). Wie hoch ist die Inzidenz bei HIV-positiven?

A

Sehr hoch. Bei MSM mit HIV liegt sie bei 131/100.000, bei Heterosexuellen mit HIV immer noch bei 46/100.000!

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9
Q

Welchen Einfluss hatte die HAART auf die Inzidenz von Analkarzinomen?

A

HAART vermindert die Häufigkeit von Kaposi-Sarkomen und von NHLs, hatte aber keinen Einfluss auf Analkarzinome.

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10
Q

Wie hoch ist das Risiko für das Vorliegen eines Analkarzinoms bei AIDS?

A

1:1000!

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11
Q

Wieviel Prozent der Analkarzinome sind PCR-positiv für HPV (PCR ist deutlich sensitiver als die in situ Hybridisierung)

A

78 bis 85%

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12
Q

Welche Proteine bindet HPV-E7?

A

p107/RBL1, p130/RBL2, p33, CDK2, Cyclin A

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13
Q

Welche Genitalinfektionen neben HPV könnten an der Pathogenese des Analkarzinoms beteiligt sein?

A

Syphilis, Gonorrhoe, Chlamydien, Herpes simplex Typ 2

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14
Q

Besteht auch bei nicht HIV-induzierter Immunsuppression ein erhöhtes Risiko für ein Analkarzinom?

A

Ja, beispielsweise bei Patienten nach Nierentransplantation ist das Risiko um den Faktor 100 erhöht. Das Risiko steigt, wenn eine Suszeptibilität besteht, die bei Vorliegen von vier oder mehr Hautkarzinomen anzunehmen ist.

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15
Q

Ist Rauchen ein Risikofaktor für das Analkarzinom?

A

Ja, es besteht eine eindeutige, dosisabhängige Risikosteigerung.

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16
Q

Sind benigne anale Prozesse wie Hämorrhoiden, Analfissuren, Fisteln oder entzündliche Darmerkrankungen ein Risikofaktor für die Entwicklung eines Analkarzinoms?

A

Nein. Die Therapie dieser Prozesse kann aber den Focus auf ein bereits vorhandenes Karzinom lenken oder diese vermeintlich benignen Prozesse waren tatsächlich bereits Analkarzinome.

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17
Q

Kann die Übertragung von HPV durch Kondome verhindert werden?

A

Nein!

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18
Q

Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit für die Ausbildung von Fernmetastasen (initial und nach kurativ intendierter Lokaltherapie)?

A

Bei Erstvorstellung haben nur 5-10% der Patienten einen Tumorbefall außerhalb des Beckens. 10-30% entwickeln nach einer kurativ intendierten Lokaltherapie Fernmetastasen.

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19
Q

Trägt die Chemotherapie zur Reduktion der Fernmetastasen bei?

A

Scheinbar nicht.

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20
Q

Gibt es einen Zusammenhang des Auftretens von Fernmetastasen mit der Ausdehnung von Lymphknotenmetastasen?

A

Ja, je ausgedehnter der Befall von Lymphknoten, desto größer die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens von Fernmetastasen.

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21
Q

Welche Organe sind am häufigsten von einer Fernmetastasierung betroffen?

A

In erster Linie die Leber, danach in unterschiedlicher Reihenfolge die Lungen, extrapelvine Lymphknoten, die Haut oder die Knochen.

22
Q

Welche Tumormarker sollten beim Analkarzinom bestimmt werden?

A

Es gibt keine etablierten Tumormarker. Bestimmung von AP und LDH ist sinnvoll, da erhöhte Werte einen Hinweis auf eine (okkulte) hepatische Metastasierung geben können. Erhöhte Antikörper gegen verschiedene HPV-Proteine waren ebenfalls in manchen Studien prognostisch (z.B. HPV 16 E2:9 oder E7:5

23
Q

Was versteht man unter einem “kloakogenen Karzinom”? Wie unterscheidet es sich von einem Plattenepithelkarzinom?

A

Die histologischen Typen des Transitionalzellkarzinoms, des Mukoepidermoidkarzinoms und des basaloiden Karzinoms leiten sich alle von der analen Übergangszone ab und werden als kloakogene Karzinome bezeichnet. Alle drei sind Unterkategorien des Plattenepithelkarzinoms. Der Spontanverlauf oder das Ansprechen auf die Therapie unterscheidet sich bei diesen drei Entitäten nicht.

24
Q

Welche Lymphknotenregionen werden von Analkarzinomen häufig befallen?

A

Obeflächliche und tiefe inguinale Lymphknoten, perirektale, obturatorische und hypogastrische Lymphknoten sowie präsakrale und extern iliakale Nodi.

25
Q

Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit eines Befalls von Lymphknotenmetastasen?

A

Bei Diagnosestellung hängt die Wahrscheinlichkeit von der Größe des Primärtumors ab. Generell waren in chirurgischen Serien (abdominoperineale Resektion) die Beckenlymphknoten in 25-35 % der Fälle befallen. Die inguinalen Lymphknoten sind in 10% befallen. Wenn die Tumoren aber größer sind als 4 cm so liegt die Wahrscheinlichkeit schon bei 20% und erreicht sogar 60%, wenn der Tumor benachbarte Organe invadiert hat.

26
Q

Kann man mittels Bildgebung das Ansprechen des Tumors auf die Therapie evaluieren?

A

Ja, die PET/CT liefert hier wertvolle Informationen. Sie sollte drei Monate nach Ende der Therapie zum Einsatz kommen, da zu diesem Zeitpunkt die Aussagekraft höher ist als nach einem Monat.

27
Q

Sollte beim Analkarzinom eine PET/CT im Rahmen des Stagings durchgeführt werden?

A

Ja! Die PET/CT führt immerhin bei fast einem Viertel der Patienten zu einer Veränderung des Stadiums (23%) und in immerhin 13% zu einem geänderten Bestrahlungsfeld.

28
Q

Skizzieren Sie die Anatomie des Analkanals (Linea dentata, Linea anocutanea, Übergangszone).

A
29
Q

TNM-Stadien des Analkarzinoms?

A

T1 ≤2 cm T2 >2–5 cm T3 >5 cm T4 Infiltration benachbarter Organe (alleinige Sphinkter- oder Rektumwandinfiltration oder Infiltration der perianalen Haut oder Subkutis nicht für T4-Klassifikation ausreichend) N1 Perirektaler Lymphknotenbefall N2 Inguinaler Lymphknotenbefall unilateral und/oder Iliaca-interna-Lymphknotenbefall unilateral N3 Perirektaler und inguinaler Lymphknotenbefall und/oder Iliaca-interna-Lymphknotenbefall beidseits und/oder inguinaler Lymphknotenbefall beidseits M1 Fernmetastasen

30
Q

Was versteht man unter “hypogastrischen” Lymphknoten?

A

Der Begriff bezeichnet Lymphknoten im Bereich der A. ilica interna.

31
Q

Welche Tumoren können mit alleiniger Radiotherapie kurativ behandelt werden?

A

Die alleinige Radiotherapie kann auch bei T1-Tumoren (< 2cm) nicht empfohlen werden, da auch hier bis zu 10% Rezidive vorkommen.

32
Q

Welche Evidenz für die Überlegenheit einer kombinierten Radiochemotherapie gegenüber einer alleinigen Radiotherapie des Analkarzinoms gibt es?

A

Es sind zwei randomisierte Studien durchgeführt worden:

  1. Die Studie der EORTC (Bartelink et al., JCO 1997)
  • prüfte die Frage, ob fortgeschrittene Tumoren (> 4 cm oder N1–3) von einer zusätzlichen Chemotherapie mit 5-FU und MMC profitieren
  • zeigte nach Randomisation von nur 100 Patienten einen signifikanten Vorteil in der lokoregionären Tumorkontrolle (52 % vs. 70 %, p = 0,02) und im Überleben ohne Kolostomie (72 % vs. 40 %, p = 0,002) durch die Kombinationsbehandlung im Vergleich zur alleinigen Radiotherapie
  • zeigte keinen Vorteil hinsichtlich des Gesamtüberlebens
  1. Die Britische Studie des United Kingdom Coordinating Committee on Cancer Research (UKCCCR), die sog. ACT-I Studie (Northover et al, 2010; UKCCCR, 1996) Studie
  • hat auch die früheren Tumorstadien eingeschlossen
  • zeigte nach Randomisation von 585 Patienten, dass die Quote an lokal persistierenden Tumoren und Rezidiven nach alleiniger Radiotherapie von 59 % auf 36 % (p < 0,0001) durch die Radiochemotherapie sank
  • zeigte ein besseres krankheitsspezifisches Überleben (einschließlich dort, wo durch Fernmetastasen bedingt!) in der Chemotherapie-Gruppe, aber keinen Vorteil hinsichtlich des Gesamtüberlebens
  • Bezüglich des Gesamtüberlebens spielt die Wirksamkeit der Salvage-Operation offensichtlich eine große Rolle
33
Q

Wie hat sich die kombinierte Radiochemotherapie des Analkarzinoms historisch entwickelt?

A

Die Radiochemotherapie wurde zunächst an der Wayne State Universität (Detroit, Michigan) als neoadjuvante Therapie eingesetzt. Es kam bereits die Kombination von 5-FU und MMC zum Einsatz. Es zeigte sich dann eine histopathologische Vollremission bei 5 der ersten 6 behandelten Patienten. Als Konsequenz daraus wurde die Resektion nur noch bei therapieresistenten Tumoren oder Rezidiven eingesetzt.

34
Q

Wie unterscheiden sich die Chemotherapie-Protokolle in der EORTC- und der ACT-I Studie?

A

EORTC:

5-FU 750 mg/m2 Tag 1-5 und 29-33, MMC 15 mg/m2 an Tag 1

ACT-I

5-FU 1000 mg/m2 Tag 1-4 und 29-32, MMC 12 mg/m2 an Tag 1

35
Q

Was sind die wichtigsten gemeinsamen Ergebnisse der EORTC- und der ACT-I Studien?

A

Kombinierte Radiochemotherapie

  • verbessert die lokale Kontrolle
  • hat keinen signifikant günstigen Effekt auf das Gesamtüberleben
36
Q

Was wurde in RTOG 8704/ECOG 1289 untersucht?

A

RTOG 87-04/ECOG 1289-Intergroup-Studie (Flam et al, 1996) untersuchte die Frage, inwieweit die Substanz MMC im Rahmen der RCT mit 5-FU eine Bedeutung hatte:

  • Insgesamt 310 Patienten wurden zufällig einer Radiotherapie mit 5-FU oder einer solchen mit 5-FU und MMC zugeordnet (Auswertung war nur bei 291 Patienten möglich)
  • Die kolostomiefreie Überlebensrate (59 % vs.71 %, p = 0,014) und das krankheitsfreie Überleben (51 % vs.73 %, p = 0,0003) waren durch die Hinzunahme von MMC signifikant verbessert worden (Flam et al. 1996)
  • Das Gesamtüberleben war nicht unterschiedlich
  • Allerdings kam es durch die simultane Anwendung von 5-FU, MMC und externer Radiotherapie zu einem deutlichen Anstieg der Grad-4/5-Toxizität (23 % vs. 7 %, p < 0,001) im Vergleich zur Radiotherapie mit 5-FU allein.
  • Für positive Biopsien nach Abschluss der Behandlung war ein Salvage-Regime eingeplant: 9 Gy zusätzlich auf das Becken sowie ein weiterer Zyklus Chemotherapie mit 5-FU und Cisplatin
  • Nur diese Studie hat zweimal MMC (wie in unserem Konzept) gegeben!
37
Q

Könnte man die Chemotherapie und Radiotherapie beim Analkarzinom auch mit gleichem Erfolg sequenziell verabreichen?

A

Nein. Komplette pathologische Remissionen sind bei der Kombinationstherapie in 85-95% zu erwarten, bei sequenzieller Gabe zeigte eine Studie lediglich eine Rate von 42% (Miller et al., Cancer 1991).

38
Q

Was zeigte die RTOG/Intergroup Studie 98-11

A

Die RTOG/Intergroup-Studie 98-11 (Ajani et al, 2008) untersuchte beim Analkanalkarzinom den Stellenwert einer intensivierten Behandlung, bestehend aus neoadjuvanter und simultaner 5-FU/Cisplatin-basierter Radiochemotherapie im Vergleich zu Standard-RCT mit 5-FU und Mitomycin C.

  • Insgesamt 644 Patienten mit einem Analkanalkarzinom T2–4 N0–3 M0 wurden im Verhältnis 1 : 1 in folgende Behandlungsarme randomisiert:
      1. Radiochemotherapie mit Mitomycin C (10 mg/m2 an den Tagen 1 und 29), 5-FU (1 g/m2/d an den Tagen 1–4 und 29–32) und Radiotherapie bis 45– 59 Gy (ab Tag 1).
      1. Radiochemotherapie mit Cisplatin (75 mg/m2 an den Tagen 1, 29, 57, 85), 5-FU (1 g/m2 /d an den Tagen 1–4, 29–32, 57–60 und 85–88) und Radiotherapie bis 45–59 Gy (ab Tag 57). –> bis Tag 57 erstreckte sich also eine neoadjuvante Phase mit zwei Zyklen alleiniger Chemotherapie!
  • Kranheitsfreies Überleben und Gesamtüberleben tendenziell besser für MMC, Unterschiede aber nicht signifikant
  • Höhere Lokarezidiv- und Fernmetastasierungsraten in der Cisplatin-Gruppe, aber ebenfalls nicht signifikant
39
Q

Was zeigte die ACT-II Studie?

A

Britische ACT II Studie (James et al, 2013)

Nachdem in ACT-I die kombinierte RCTx etabliert wurde, teste diese Studie eine Intensivierung der Chemotherapie, um die lokale Kontrolle weiter zu verbessern: mit dem Standard-Regime liegt diese nur bei 66%!

  • Größte Studie zum Analkarzinom, 940 Patienten
  • 2 x 2 faktorielles Design: Cisplatin vs. MMC und Erhaltungs-Chemo vs keine
  • Ergebnis: 5-FU/MMC gleichwertig (Therapieansprechen, progressionsfreies Überleben, Gesamtüberleben) mit 5-FU/Cisplatin, Erhaltungs-Chemo nutzlos
40
Q

Welche Möglichkeiten für eine Salvage Therapie existieren beim Analkarzinom?

A

Bei Lokalrezidiven nach kombinierter Radiochemotherapie kann in bis zu 60% eine lokale Kontrolle durch eine abdominoperineale Resektion erreicht werden.

Wenn ein Rezidiv nicht kurativ reseziert werden kann kommt auch eine niedrig dosierte Re-Bestrahlung mit konkomitanter Chemotherapie in Betracht, gefolgt von lokaler Resektion und intraoperativer Radiotherapie. Mit diesen Maßnahmen kann ein 5-Jahres OS von 23% und ein DFS von 17% erreicht werden.

41
Q

Welche Möglichkeiten einer palliativen Chemotherapie des metastasierten Analkarzinoms existieren? Mit welcher Ansprechrate kann gerechnet werden? Wie lang ist das mediane Gesamtüberleben unter einer solchen palliativen Therapie?

A

Es bietet sich eine Kombinationstherapie aus 5-FU und MMC oder Cisplatin an. Die Ansprechrate liegt bei 50%. Das mediane OS beträgt 12 Monate. Es gelten die üblichen Kritieren für die zusätzlich Indikationsstellung zu einer hypofraktionierten, palliativen Radiotherapie.

42
Q

Wie ist das GTV beim Analkarzinom definiert?

A

Es handelt sich um ein Volumen, das die kombinierten Informationen aus körperlicher Untersuchung (!), Endoskopie und allen bildgebenden Verfahren berücksichtigt und sowohl den Primärtumor als auch klinisch befallene Lymphknoten inkludiert. Konturierungsrichtlinien wurden von der RTOG veröffentlicht (Myerson et al., 2009).

43
Q

In welcher Studie wurde für das Analkarzinom die “dose-painting” IMRT Therapie etabliert? Welche Ergebnisse konnten erzielt werden?

A

RTOG 0529 zeigte an 52 Patienten, dass im Vergleich mit den Daten von RTOG 9811 gleichwertige antitumorale Effektivität der Therapie mit signifikant geringeren Akuttoxizitäten möglich ist. Die IMRT Behandlung kann mit weniger Unterbrechungen und in kürzerer Zeit durchgeführt werden. RTOG 0529 zeigte allerdings auch, dass die Erstellung solcher IMRT-Pläne anspruchsvoll ist und teilweise mehrfache Plan-Revisionen erforderlich waren. Die IMRT-Technik könnte in Zukunft eine Dosiseskalation ermöglichen.

44
Q

Welche Dosiskonzepte für die IMRT-Bestrahlung des Analkarzinoms können aus RTOG 0529 abgeleitet werden?

A

T2 N0: 50.4 Gy auf das PTV des analen Primärtumors, 42 Gy auf das elektive nodale PTV in 28 Fraktionen.

T3-4, N0-3: 54 Gy auf das PTV des analen Primärtumors, 54 Gy auf das PTV metastatisch befallener Lymphknoten >3 cm , 50.4 Gy auf das PTV metastatisch befallener Lymphknoten ≤3 cm , 45 Gy auf das elektiv nodale PTV

45
Q

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es für das anale Carcinoma in situ

A

Lokale Therapie mit Podophyllin, 5-FU oder Laserablation (Perez).

Podopyhllin ist ein pflanzliches Arzneimittel, welches aus dem Harz bzw. Wurzelstock von Podophyllum peltatum (“Fußblatt”) oder Podophyllum hexandrum (“Himalaja-Maiapfel”) gewonnen wird. Podophyllin enthält unter anderem die Lignane Podophyllotoxin und Peltatin, sowie das Flavonoid Quercetin. Der eigentliche Wirkstoff ist das Podophyllotoxin. Bei Podophyllotoxin handelt es sich um ein starkes Spindelgift, das als Zytostatikum eingesetzt werden kann. Podophyllin wird nur noch in Ausnahmefällen eingesetzt, meist zur Lokalbehandlung von Feigwarzen. Selbst hier gilt der Einsatz mittlerweile als obsolet. Die Pflanzenzubereitungen sind instabil und können in ihrem Wirkstoffgehalt stark schwanken. Zudem enthält Podophyllin Substanzen, die potentiell mutagene und teratogene Effekte auslösen können (z.B. Quercetin und Kaempherol). Im klinischen Alltag wurde Podophyllin deswegen weitgehend durch Fertigarzneimittel ersetzt, die einen definierten Podophyllotoxin-Gehalt besitzen (Condylox Lösung, Wartec Creme)..

46
Q

Nennen Sie 9 Risikofaktoren für das Analkarzinom!

A
  • Infektionen mit humanem Papilloma-Virus (Kondylome)
  • Analer Geschlechtsverkehr in der Anamnese
  • Geschlechtskrankheiten in der Anamnese
  • Mehr als 10 Geschlechtspartner
  • Zervix-, Vulva- oder Vaginalkarzinom in der Anamnese
  • Immunsuppression nach Transplantation
  • HIV Infektion
  • Langzeittherapie mit Kortikosteroiden
  • Zigarettenrauchen
47
Q

Inzidenz des Analkanalkarzinoms: Verhältnis von Frauen zu Männern?

A

Die Inzidenz des Analkanalkarzinoms ist bei Frauen doppelt so hoch (7 Fälle auf 1 Million/Jahr) wie bei Männern (4 Fälle auf 1 Million/Jahr)

48
Q

Was wissen Sie über Analkarzinome, die im Bereich der Linea dentata entstehen? Welcher histologische Typ wird hier gefunden? Gibt es hier eine prognostische Bedeutung?

A

Tumoren, welche in der Nähe der Linea dentata entstehen, zeigen häufig einen Übergang zwischen Plattenepithel- und Adenokarzinom und werden als Transitionalzellkarzinom, kloakogene oder basaloide Karzinome beschrieben. Dies hat jedoch keinen Einfluss auf Prognose oder Therapie.

49
Q

Was ist nach Hansen/Roach die Therapie der Wahl bei einem kleinen (T1), gut differenzierten Analkarzinom?

A

Therapie der ersten Wahl: Lokale Excision

  • nur wenn < 2cm, gut differenziert und nur oberflächlich invasiv, R0
  • nicht geeignet, wenn der Sphinkter oder mehr als 40% der Zirkumferenz betroffen sind, da sonst ein Verlust der Kontinenz stattfindet. In diesen Fällen besser Radiochemotherapie!
  • Nur bei Patienten mit einwandfreier Compliance, da engmaschige Nachuntersuchungen erforderlich
  • bei guter Patientenselektion liegt die lokale Kontrolle über 90%

Alternative: Alleinige Radiotherapie

  • Primärtumor bis 65 Gy
  • Lymphknoten bis 45 Gy
50
Q

Was ist nach Hansen/Roach die Therapie der Wahl bei einem Analkarzinom T1-2 N0, bei dem nach lokaler Excision knappe oder befallene Resektionsränder vorliegen?

A

Kurzzeit Radiochemotherapie bis 30 Gy und einem Zyklus 5-FU oder UCSF-Schema: 36 Gy auf PT und LN + 9 Gy Boost auf PT + zwei Zyklen 5-FU/MMC.

Radioonkologie (10 decks)

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